Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM

BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PIRU
Jln. Arteri - Piru

FORMAT RUJUKAN INTERNAL


Nama Pasien : ...............................................................

Umur : ...............................................................

Asal Ruangan : ...............................................................

Keluhan Pasien : ...............................................................

Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Laboratorium


 Poli Gigi  Pelayanan TB
 Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Pelayanan Kesling
 Poli MTBS

Piru, 2019
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM
BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PIRU
Jln. Arteri - Piru

FORMAT RUJUKAN INTERNAL


Nama Pasien : ...............................................................

Umur : ...............................................................

Asal Ruangan : ...............................................................

Keluhan Pasien : ...............................................................

Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Laboratorium


 Poli Gigi  Pelayanan TB
 Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Pelayanan Kesling
 Poli MTBS

Piru, 2019
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM
BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PIRU
Jln. Arteri - Piru

Anda mungkin juga menyukai