Perrioperatif SC DEA (Pre, Intra, Post BMS)
Perrioperatif SC DEA (Pre, Intra, Post BMS)
Disusun Oleh:
NIM. P1337420216090
2019
Nama Mahasiswa : Dea Permata Putri
NIM : P1337420216090
Tanggal, jam pengkajian : 12 Januari 2019, 23.30 WIB
I. PENGAKJAIN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. U
b. Tgl lahir/ Umur : 1 Oktober 1991/ 27 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Suku : Jawa
g. Alamat : Wlahar Kulon RT 03 RW 01
Kecamatan Patikraja
h. No CM : 886980
i. Diagnosa Medis : G1P0A0 H 37+2 minggu indikasi presbo
2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 27 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawanswasta
f. Suku : Jawa
j. Alamat : Wlahar Kulon RT 03 RW 01
Kecamatan Patikraja
g. Hubungan dengan pasien : Suami
h. Asal pasien : Puskesmas
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa kenceng-kenceng
2. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit
3. Riwayat Obstetrik :
a. Menstruasi : 14 Tahun
b. Siklus Menstruasi : 25 Hari
c. Lama Menstruasi : 7 Hari
d. HPHT : 24 April 2018
e. HPL : 31 Januari 2019
f. UK : 37+2 Minggu
4. Riwayat Kehamilan : Tidak ada
5. Riwayat Operasi/anestesi : Pasien mengatakan belum pernah melakukan
operasi
6. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
7. Jenis Operasi : Sectio Caesarea
8. TTV
Suhu : 36 ºC
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
TD : 120/70 mmHg
9. TB/BB : 150 cm/69 kg
10. Golongan Darah :O
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
11. Status Emosional : Kooperatif
12. Tingkat Kecemasan : Cemas
13. Skala Cemas : 5 (Panik)
14. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) : Nyeri sedang
4 : Ringan masalahnya
5 : Tidak ada
Intra operatif
Post operatif
ketakutan dengan
berada disisi klien
ketakutan gelisahnya
Intra operatif
Sabtu,
12/01/ Memonitor adanya DO : Tidak ada tanda dan
2019 1
tanda dan gejala infeksi gejala infeksi
23.55
WIB Memonitor kerentanan DO : Proses pembedahan
terhadap infeksi berjalan penuh dengan
kehati-hatian dan dengan
teknik steril
Petugas DO : Petugas menggunakan
mempertahankan teknik steril
asepsis pasien berisiko
Petugas menggunakan DO : Petugas menggunakan
sarung tangan steril teknik steril
Petugas mencuci
tangan sebelum dan DO : Petugas menggunakan
sesudah tindakan teknik steril
Post operatif
terkait pergerakan
VII. EVALUASI
Pre operatif
informasi tentang
pembatasan
aktivitas
Keterangan :
1 : Tidak puas
2 : Agak puas
3 : Cukup puas
4 : Sangat puas
5 : Sepenuhnya puas
P : Intervensi dilanjutkan:
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Monitor rasa ketidaknyamanan
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
2 S : Pasien mengatakan sudah siap untuk dioperasi dan rasa
panik berkurang
O : Pasien terlihat lebih tenang, berdoa saat dilakukan
masuk ruang operasi
A : Masalah teratasi sebagian
Tingkat Kecemasan (1211)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Perasaan gelisah 2 5 3
Wajah tegang 2 5 3
Serangan panik 2 5 3
Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Tingkatkan intervensi
- Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
- Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
ketakutan
Intra operatif
Tgl/Jam DX Catatan Perkembangan TTD
Minggu, 1 S:-
13/01/ O : Suhu : 36 ºC
2019 RR : 20 x/menit
00.40 Nadi : 92 x/menit
WIB TD : 118/82 mmHg
Teraba : Kuat
Saturasi O2 : 95%
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Memonitor faktor risiko 3 2 2
Perdarahan 3 2 2
Integritas jaringan : Kulit 3 2 2
Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukkan
P : Masalah teratasi, tindakan dihentikan.
Post operatif
Tgl/Jam DX Catatan Perkembangan TTD
Minggu, 1 S:-
13/01/ O : Pasien tampak berbaring diatas tempat tidur dengan
2019 aman dan nyaman
01.10 A : Masalah teratasi
WIB Indikator Awal Tujuan Akhir
Penggunaan prosedur 2 5 5
pemindahan yang
aman
Strategi untuk 2 5 5
ambulasi yang aman
Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Hentikan intervensi