Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT

(ICU)

RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

Febrianti Nurul Wakhidah P1337420216082

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS


Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2019 Pukul 12.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2019 Pukul 13.10 WIB

1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Bengkok , RT 05/01 Banjarnegara
Diagnose Medis : Stroke Haemoragic
No RM : 000379XX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Bengkok, RT 05/01 Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Anak

2. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Klien sebelumnya sedang sarapan di rumah lalu tiba-tiba merasa lemas dan
muntah hingga akhirnya terjatuh. Klien jatuh dan mengalami penurunan
kesadaran, terdapat lesi di siku kiri klien akibat terbentur meja. Klien dibawa
ke IGD RS Emanuel tanggal 12 Januari 2019 pukul 12.00 untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. Pada saat di IGD, dilakukan CT-Scan terdapat
perdarahan di kepala, tingkat kesadaran somnolent GCS: E1 V1 M5 = 7. Pupil
isokor, ukuran 2/2 mm, reflek cahaya +/+ , TD : 173/110 mmHg, Nadi: 64 x/
menit, RR: 16 x/ menit, Suhu : 35° C, SaO2 98%. Di IGD klien didiagnosa
Stroke Hemoragik. Kemudian klien di pindahkan ke ruang ICU pada pukul
16.30 untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Saat dilakukan

2
pengkajian pada 14 Januari 2019 Pukul 13.10 klien masih mengalami
penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran somnolent GCS: E3 V2 M3 =
8. Terpasang O2 Nasal Canul 3 lpm, terpasang NGT ukuran 18, TD: 179/98
mmHg, Nadi : 54 x/ menit, RR : 16 x/ menit, suhu : 35,1° C, SaO2 98%, MAP
129.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


- Penyakit yang pernah dialami
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hipertensi namun tidak
terkontrol.
- Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk
di rawat inap, klien hanya ini pertama kalinya di rawat inap.
- Riwayat operasi
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan
lingkungan.

5. Pengkajian Primer
A : Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT dan diselang
NGT tampak adanya secret. Lidah tidak jatuh kebelakang, dan O2
nasal canul 3 liter / menit.
- Listen :
Terdengar suara jalan napas tambahan : Ronchi basah
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan
karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 nasal kanul 3 liter / menit dan
terpasang NGT pada lubang hidung kanan.
B : Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas lambat dan dangkal, RR : 16 x/
menit. Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada
area dada dan kepala serta bagian tubuh lainya.
3
- Listen :
Tidak terdengar suara napas wheezing, tetapi pada saat tertentu
terdengar suara Ronchi basah.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
C : Circulation
- Nadi teraba, 54 x/ menit, regular
- Adanya perdarahan pada otak yang terjadi akibat adanya akumulasi
cairan pada jaringan otak.
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral dingin
- Lain- lain : -
- TD: 179/98 mmHg , MAP 129
D : Disability
- Kesadaran : somnolent
- GCS : E3, M3, V2 = 8
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
E : Eksposure
- Terdapat lesi pada lengan kiri
F : Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran 18
G : Gastric
- Terpasang NGT ukuran 18 dilubang hidung kanan dengan kedalaman
50 cm
H : Heart Rate
- Nadi 54 x/menit

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 179/98 mmHg
- Nadi : 54 x/ menit
- Respirasi rate : 16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
- MAP 129
- SPO2 98%
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat
kuku

4
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral
teraba dingin, CRT < 2 detik
c. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam beruban, kulit kepala
tampak kotor, distribusi rambut merata.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva merah muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih,
pupil isokor ukuran 2/2 mm, reflek cahaya +/+, ketajaman penglihatan
tidak terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi : Tidak terdapat oedema.
e. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tampak ada
secret dan darah, terpasang NGT dan O2 nasal canul 3 liter / menit.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
h. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan

5
i. Dada dan Tulang belakan
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan
skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah
j. Thorax paru – paru
- Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal, RR :
16x/menit
- Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi : Terdengar suara ronchi basah pada paru kanan dan kiri
- Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing,
tetapi pada saat tertentu terdengar suara ronchi basah.
k. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum
sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tampak ada
lesi pada punggung dan kaki
- Auskultasi : Terdengar bising usus 16 x/ menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hati, dan limfa
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin
tampak coklat pekat atau seperti warna teh, jumlah ± 100 cc/jam
n. Ekstremitas
Inspeksi :
a. Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kiri
b. Ekstremita bawah : Tidak terdapat kelainan
Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin
Tonus otot : kelemahan ekstremitas pada sisi kanan

6
o. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Tidak terkaji
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : Penurunan
lapang pandang, reflek cahaya positif, pupil isokor, Ukuran 2mm, mata
tidak dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
N VIII (Akustikus) : Tidak terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, lidah tidak jatuh ke belakang
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Pasien tidak dapat menggerakkan kepala ke samping
kanan kiri.
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji

7. Pengkajian Pola Fungsional


a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga seperti ayah,ibu,
suami, kakak, anak, ataupun kakek dan nenek tidak ada
menderita penyakit keturunan seperti hipertensi yang di alami klien saat
ini
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan 4 x/hari (nasi, lauk,
sayur) porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan
Selama sakit :
Klien diit NGT, Sonde 1300 kkal x /24 jam
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari
tidak ada keluhan
Selama sakit :
Dari hasil observasi klien BAK 2550 cc/24 jam , warna coklat pekat, BAB
belum.
UOP/6 jam : 1,2 cc/Jam

7
d. Pola latihan dan aktifitas
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan akktivitas klien seperti
makan, mandi, ke toilet, berpakaian, beraktivitas secara mandiri
Selama sakit : Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting
semua dengan bantuan oleh perawat dan alat. BAB dan BAK terpasang
folley kateter dan diapers.

Pola Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Minum 

Toileting 

Ambulasi 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Hasil pengkajian kesadaran somnolent.
f. Pola Perspektif Kognitif
Keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu klien
mengalami gangguan pada otak akibat terjatuh kemarin sehingga terjadi
perdarahan dan membuat klien mengalami penurunan kesadaran.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga mengharapkan kesembuhan pasien
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki – laki, sudah menikah.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Saat ini keluarga hanya bisa berdoa untuk kesembuhan klien dan
mempercayakannya kepada dokter dan perawat untuk merawat klien.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai kepala keluarga dan hubungan dengan
keluarganya baik.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan beragama islam
8
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 12 Januari 2019 pukul 12:51
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematokrit 32 % 42-52
Leukosit 19.09 ribu/mm3 4.8-10.8
Trombosit 300 ribu/mm3 150-450
Eritrosit 3.65 juta/mm3 4.7-6.1
Hemoglobin 10.8 g/dL 14-18
MCV 87.7 fL 79.0-90.0
MCH 29.6 pg 27.0-31.0
MCHC 33.8 g/dL 33.0-37.0
RDW 43.8 fL 35-47
PDW 8.6 fL 9.0-13.0
P-LCR 12.8 % 15.0-25.0
MPV 8 fL 7.2-11.1
Neutrofil 68.6 % 50-70
Eusinofil 1.9 % 2-4
Basofil 0.5 % 0-1
Limfosit 23.9 % 25-40
Monosit 5.1 % 2-8
GDS 106 mg/dl 70-115
SGPT 43 IU/L 10-40

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan CT-Scan kepala tanggal 12 januari 2019
Kesan :
- Stroke haemoragic lobus temporalis dextra (volume perdarahan Ik
50,73 cc) yang menyebabkan herniasi subflaxine ke arah sinustra
sejauh Ik 4 mm
- Atrofi cerebri
2) Pemeriksaan Rongent thorax 12 Januari 2019
Kesan :
- Cardiomegaly disertai oedema pulmo

9
c. Terapi
- O2 NC 3 lpm
- Infus Manitol 4x125 cc
- Infus NaCl 500 ml/24 jam rate 21 cc/jam
- Ceftriaxone 2x1 gr melalui IV
- Ranitidin 2x1 ml melalui IV
- Citicolin 2x500 mg melalui IV
- Captropil 3x50 mg (NGT)
- Drip morfin 3 a @ 10 mg + sedacum 2 a @ 5 mg + aquadest 11 cc =
24 cc/ 24 jam , rate 1 cc/ jam
- Diet Glukosa 100 ml

d. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa


PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale
(MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA SKORING


1. Riwayat jatuh: apakah Tidak 0
pasien pernah jatuh Ya 25 0
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0
pasien memiliki Ya 15 0
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: Ya
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker Tidak 15 30
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
4. (kursi,Intravena:
Terapi lemari, meja)
apakah Tidak 0
saat ini pasien Ya 20 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara Ya
berpindah: 0
- Normal/ bed rest/
20
-immobile (tidakbertenaga)
Lemah (tidak dapat Tidak 10
bergerak sendiri)
- Gangguan/ tidak normal Tidak 20
(pincang/ diseret)
6. Status Mental Tidak
- Pasien menyadari kondisi 0
25
dirinya
- Pasien mengalami Ya 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai 95

Risiko Tinggi

10
Tingkatan Nilai MFS Tindaka
Risiko n

Keterangan:

Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Resiko
Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah Pelaksanaan intervensi
25-50 pencegahan jatuh
standar
Resiko tinggi Pelaksanaan intervensi
≥ 51 pencegahan jatuh
risiko tinggi

11
B. ANALISA DATA

Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan
1. DS : - Peningkatan Domain 4
DO : tekanan Kelas 4
- Klien mengalami penurunan
intrakranial Ketidakefektif
kesadaran
- Tingkat kesadaran somnolen an Perfusi
- GCS : E3 M3 V2 = 8 pupil isokhor jaringan
diameter 2/2 mm ada refleks
cerebral
cahaya +/+
- Nadi : 54 x/mnt, teraba, regular (00201)
- Tekanan darah : 179/98 mmHg
- Respirasi rate : 16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
- SaO2 98%
- Mean Arterial Pressure 129
- Akral dingin
- Hasil CT-Scan kepala
menunjukan adanya :
 Stroke haemoragic lobus
temporalis dextra (volume
perdarahan Ik 50,73 cc) yang
menyebabkan herniasi
subflaxine kea rah sinustra
sejauh Ik 4 mm
 Artrofi Cerebri
A
t
2. DS : - Gangguan Hambatan
DO :
neuromuscular mobilitas fisik
- Kesadaran somnolent
- GCS : E3 M3 V2 = 8 (Domain 4
- Pasien mengalami kelemahan
Kelas 2 Kode
ekstremitas pada sisi kanan
- Pemeriksaan CT-Scan 00825)
Kesan :
- Stroke haemoragic lobus
temporalis dextra (volume
perdarahan Ik 50,73 cc) yang
menyebabkan herniasi
subflaxine ke arah sinustra
sejauh Ik 4 mm
- Atrofi cerebri
- ADL, skor 4 (Tergantung total)
12
3. DS : - Penyakit Resiko jatuh
DO :
vaskular (Domain 11
- Kesadaran somnolent
- GCS : E3 M3 V2 = 8 Kelas 2 Kode
- Gelisah
00155)
- Skor resiko jatuh Morse : 95, risiko
tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (00201) berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial.
2. Hambatan mobilitas fisik (00825) berhubungan dengan gangguan
neuromuscular.
3. Resiko jatuh (00155) berhubungan dengan penyakit vascular.

13
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Monitor (Pemantauan)
Kelas 4 keperawatan selama 1x24 jam Tekanan Intra Kranial
Ketidakefektifa diharapkan perfusi jaringan serebral (TIK) (2590) :
n perfusi efektif kembali. - Monitor tekanan darah
jaringan Kriteria Hasil : - Atur alarm pemantau
cerebral Perfusi Jaringan Serebral (0406) - Monitor intake dan
(00201) output
No Indikator Awal Target
peningkatan - Pertahankan sterilitas
1 Tekanan 2 5
tekanan system pemantauan
intrakranial
intracranial. 2 Tekanan 3 5 - Letakan kepala dan
darah
leher pasien dalam
sistolik
3 Tekanan 5 5 posisi netral, hindari
darah
fleksi pinggang yang
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 berlebihan
- Kolaborasi dengan
5 Kegelisahan 1 5
dokter untuk pemberian
6 Muntah 3 5
obat
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah
Kelas 2 keperawatan selama 1x24 jam Baring (0740)
Hambatan diharapkan hambatan mobilitas fisik - Monitor komplikasi
mobilitas fisik dapat teratasi tirah baring (misalnya,
(00825) Kriteria Hasil : kehilangan tonus otot,
berhubungan nyeri punggung,
dengan konstipasi, nyeri
gangguan punggung, peningkatan
neuromuscular Pergerakan Sendi ( 0206) stress, depresi,

14
N Aw Targe kebingungan,
Indikator
o al t perubahan siklus tidur,
1 Rahang 2 5 infeksi saluran kemih,
2 Leher 2 5 kesulitan dalam
3 Punggung 2 5 berkemih, pneumonia)
4 Jari (kanan) 2 5 - Miringkan pasien
5 Jari (kiri) 4 5 sesuai dengan kondisi
kulit
- Monitor kondisi kulit
6 Jempol (kanan) 2 5 pasien

7 Jempol (kiri) 4 5 - Balikkan pasien yang


tidak dapat mobilisasi
Keterangan : paling tidak setiap 2
1 : Deviasi berat dari kisaran jam, sesuai dengan
normal jadwal yang spesifik
2 : Deviasi cukup berat dari - Bantu menjaga
kisaran normal kebersihannya
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

3. Domain 11 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh


Kelas 2 keperawatan selama 1x24jam (6490)
Resiko jatuh diharapkan resiko jatuh tidak akan - Identifikasi
(00035) terjadi. kekurangan baik
berhubungan Kriteria Hasil : kognitif atau fisik
dengan yang mungkin
penyakit meningkatkan potensi
vascular jatuh pada lingkungan
tertentu.
- Identifikasi peilaku
dan faktor yang
Kontrol Risiko (1902) mempengaruhi risiko

15
N Aw Targ jatuh
Indikator - Berikan penanda
o al et
1 Mengidentifi 2 5 untuk memberikan

kasi faktor peringatan pada

risiko petugas bahwa pasien

2 Memonitor 2 5 berisiko tinggi jatuh.

faktor risiko - Modifikasi lingkungan

dilingkungan untuk meminimalkan


risiko jatuh
3 Mengembang 2 5
- Gunakan peralatan
kan strategi
perlindungan
yang efektif
(misalnya
dalam
pengekangan,
mengontrol
pegangan pada sisi,
risiko
kunci pintu, pagar,
4 Menjalankan 3 5
dan gerbang) untuk
strategi
membatasi mobilitas
kontrol risiko
fisik atau akses pada
yang sudah
situasi yang
ditetapkan
membahayakan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan

16
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
14-01- I Melakukan pengkajian Ds : -
2019 Do :
13.10 - Terdengar suara
jalan napas
tambahan :
Ronchi basah
- Terpasang O2
Nasal Canul 3
lpm, terpasang
NGT ukuran 18
- Tampak
terpasang cateter
folley. tidak ada
kelainan pada
genetalia. urin
tampak coklat
pekat atau seperti
warna teh,
jumlah ± 100
cc/jam
13.25 I Memonitor tanda-tanda DS : -
vital DO :
- Klien mengalami
penurunan
kesadaran
- Tingkat
kesadaran
somnolent
- GCS : E3 M3 V2 =
8 pupil isokhor
diameter 2/2 mm
ada refleks
cahaya +/+
- Nadi : 54 x/mnt,
teraba, regular
- Tekanan darah :
179/98 mmHg
- Respirasi rate :
16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
17
- SaO2 98%
- Mean Arterial
Pressure 129
- Akral dingin

13.30 III Mengidentifikasi Ds :


perilaku dan faktor Do : Skor Jatuh pasien = 95,
yang mempengaruhi Risiko Tinggi (T)
risiko jatuh dengan
menilai skor risiko
jatuh

13.35 I Memperhatikan Ds :
keadaan klien akan Do : Klien terlihat gelisah
adanya gelisah dan dengan mencoba untuk
kejang melepas restrain, tidak
ada kejang.

13.37 III Ds :
Memberikan penanda
untuk memberikan Do : Bed pasien terpasang

peringatan pada kartu berwarna kuning

petugas bahwa pasien penanda risiko jatuh

berisiko tinggi jatuh.

16.30 I Ds :
Mengatur posisi kepala
setinggi 30o dengan Do : Posisi bed dinaikkan

menaikkan bed 30o dan posisi klien semi


fowler

18.00 I Memberikan obat Ds :


diuretik : manitol Do : obat masuk
125cc

18
18.15 II Membersihkan sekitar Ds :
bed pasien Do : Lingkungan pasien
terlihat lebih bersih

18.20 I Memantau intake dan Ds :


output per 6 jam Do : Intake : 644
Output : 1044
BC : -467

18.45 II
Memiringkan pasien
Ds :
setiap 2 jam
Do : Pasien kooperatif

19.45 III Ds :
Memonitor kondisi
Do : Turgor kulit pasien
kulit pasien
lembab

20.05 III Ds :
Gunakan peralatan
Do : - Railbed terpasang
perlindungan (dengan
- Klien terpasang
memasang railbed dan
restrain pada tangan
restrain) untuk
dan kaki kiri
membatasi mobilitas
- Pasien tampak
fisik atau akses pada
gelisah
situasi yang
membahayakan

19
F. Evaluasi Keperawatan
Hari
No. Tanda
No Tanggal Catatan Perkembangan
Dx Tangan
Jam
1 Senin, 14 I S :-
Januari O : Kesadaran somnolent
2019
- Tingkat kesadaran somnolen
Pukul 20.10
- GCS : E3 M3 V2 = 8 pupil isokhor diameter
2/2 mm ada refleks cahaya +/+
- Nadi : 54 x/mnt, teraba, regular
- Tekanan darah : 168/100 mmHg
- Respirasi rate : 14 x/ menit
- Suhu : 35,4° C
- SaO2 97%
- Mean Arterial Pressure 112
- Akral dingin
- Reflek batuk = ada
- Reflek menelan dan muntah = tidak ada
- Pergerakan bola mata = positif
- Reflex babinsky = negative
- Intake : infus TutOps 500:kalbamin 500 =
1000cc/hari
- Output : UU = 350cc/6jam, UO = 1,2
cc/jam
- O2 nasal kanul terpasang dengan 3 lpm
- railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada tangan dan
kaki kiri
- Klien gelisah
- Tidak ada kejang
A : Masalah Belum Teratasi
Perfusi Jaringan Serebral (0406)
No Indikator Awal Target Akhir
1 Tekanan 2 5 2
intrakranial
2 Tekanan 3 5 3
darah
sistolik
3 Tekanan 5 5 5
darah
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 3

20
5 Kegelisahan 1 5 1

6 Muntah 3 5 4

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital.
- Pantau input dan output selama 6 jam
- Pasien sudah diperbolehkan pindah ke
ruangan

2 Senin, 14 II S:-
Januari O:
2019
- Kesadaran somnolent
Pukul 20.10
- GCS : E3 M3 V2 = 8
- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas
pada sisi kanan

A : Masalah belum teratasi


Pergerakan Sendi (0206)
N
Indikator Awal Target Akhir
o
1 Rahang 2 5 2

2 Leher 2 5 2
3 Punggung 2 5 2
4 Jari (kanan) 2 5 2
5 Jari (kiri) 4 5 4

6 Jempol 2 5 2
(kanan)
7 Jempol (kiri) 4 5 4

Keterangan :
21
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan tirah baring setiap 2 jam sekali
- Pastikan peraatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan ketat.
- Pasien sudah diperbolehkan pindah ke
ruangan

3 Senin, 14 III S:
Januari O: - Kesadaran somnolent
2019 - GCS : E3 M3 V2 = 8
Pukul 20.15 - Gelisah
- Skor resiko jatuh : 95, Pelaksanaan
intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
A : Masalah belum teratasi
Kontrol Risiko (1902)

No Indikator Awal Target Akhir

1 Mengidentifika
2 5 2
si faktor risiko
2 Memonitor
faktor risiko 2 5 2
dilingkungan
3 Mengembangk
an strategi
yang efektif
2 5 2
dalam
mengontrol
risiko
4 Menjalankan
strategi kontrol
3 5 2
risiko yang
sudah

22
ditetapkan

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan

P : Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi kebutuhan keamanan


pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku dimasa
lalu
- Pasien sudah diperbolehkan pindah ke
ruangan

23