Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. S DENGAN TROMBOSITOPENIA


DI RUANG INSTALASI GAWAT DARUARAT (IGD)
RS EMANUEL KLAMPOK

Disusun Oleh :

HEPRI DWI HANDAYANI

P1337420216042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. S DENGAN TROMBOSITOPENIA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARUARAT (IGD)
RS EMANUEL KLAMPOK

Nama Mahasiswa : Hepri Dwi Handayani


NIM : P1337420216042
Tanggal Pengkajian : Kamis, 24 Januari 2019
Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama :Ny.S
Umur : 45 tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Purwareja Rt 3 / 4, Banjarnegara
Diagnose Medis : Trombositopenia
No RM :00529XXX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 50 Tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Purwareja Rt 3 / 4, Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Suami

2. Pengkajian Primer
a. Airway :
- Look: Tidak ada obstruksi jalan napas
- Listen : Tidak terdengar suara jalan napas tambahan.
- Feel : Hembusan udara pada hidung kiri dan kanan seimbang
b. Breathing
- Look :nafas teratur, RR : 15x/ menit, ergerakan dada
simetris, tidak terdapat luka terbuka pada area dada
dan kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen : Tidak terdengar suara napas wheezing dan ronchi.
- Feel : Tidak ada deviasi trakea

c. Circulation :
- Nadi teraba, 67 x/ menit, regular
- Adanya obstruksi pada daerah perut sehingga saat bernafas terasa
lemah.
- Perfusi : CRT : < 3 detik, akral dingin
- TD : 90/75 mmHg, S:38oC

d. Disability :
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E6, M4, V5 = 15
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+

e. Exposure :
E : Eksposure
- Kepala bersih dan tidak ada luka
- Tidak ada lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Tidak terdapat luka/jejas

3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan panas naik turun sudah 4 hari
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan mual, muntah,pusing, serta seluruh badan terasa
pegel.
P = karena penyakit
Q = nyeri seperti di tusuk-tusuk
R = kepala
S = skala nyeri 6
T = sewaktu-waktu
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit Emanuel jam 07.00 pada tanggal 24
Januari 2015 ke IGD. Pasien terlihat diantar oleh suaminya. Pasien
mengatakan sudah 4 hari merasakan panas naik turuun, mual,muntah
pusing serta badan terasa pegel. Pasien mengatakan sudah dipriksa ke
dokter terdekat di rumahnya namun belum sembuh.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit satu kali di RS
Emanuel untuk melakukan operasi Caesar, pasien mengatakan tidak
memiliki penyakit riwayat keturunan seperti hipertensi,DM, serta
jantung.
e. Riwayat Alergi Obat
Tidak memiliki alergi obat

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- TD: 90/75 mmHg, Nadi: 67x/ menit, RR: 13x/ menit, Suhu: 38°
C,
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kulit,, kuku
bersih, sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat kuku
- Palpasi :Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit
teraba hangat, akral teraba dingin, CRT < 3 detik
c. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam,
kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, terlihat
mengenakan hijab.
- Palpasi : Tidak nyeri tekan bagian kepala
d. Mata
- Inspeksi : kelopak mata kanan baik konjungtiva merah
muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor,
ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, pupil mengecil saat ada
reflek cahaya , ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta
warna tidak ada.
- Palpasi : Kelopak mata tidak ada nyeri
f. Hidung
- Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada
sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
g. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
- Inspeksi :Tidak ada lesi, warna bibir kecoklatan, mukosa
bibir lembab.
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
i. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi
pada leher, tidak ada pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe,
dan tidak teraba ada massa pada leher, tidak ada nyeri
tekan
j. Dada dan Tulang belakang
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk
dada, dan tidak ada kelainan bentuk tulang belakang,
seperti, kiposis, lordosis dan skoliosis, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah

k. Thorax paru – paru


- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tampak napas
lambat dan dangkal, RR : 13x/menit
- Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan
kiri
- Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan seperti
wheezing.
l. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5
sternum sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum
sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub”
tidak ada bunyi jantung tambahan S3 dan S4
m. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng,
tampak ada lesi jahitan post operasi Caesar dengan panjang
kurang lebih 15 cm.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 20x/ menit\
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
n. Genetalia
Tidak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada
genetalia.
o. Eksttremitas
- Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang Infus:
assering 20 tpm
- Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin
- Tonus otot: Atas dan bawah positif
- Kekuatan otot: atas dan bawah 2
p. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Tidak menunjukan gejala penurunan
penglihatan
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) :
pupil isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, mata tidak
dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap
tidak terkaji
N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran baik gangguan,
keseimbangan mobilitas terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan
dan muntah ada.
N X (Vagus) : tidak terkaji
N XI (Asesorius): Pasien tampak dapat menggerakkan
kepala ke samping kanan kiri, dan mampu menggerakan
tubuhnya sendiri
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 24 Januari 2019
Trombosit 90 ribu/mm3
b. Pemeriksaan Diagnostik
1). Pemeriksaan widal hasil negative
2) Pemeriksaan IgD dan IgM Dengue hasil positif
2.) Pemeriksaan EKG 24 Januari 2018
T. Inverted, ST depresi pada V2 dan V5
6. Terapi
- IVFD Asering 20 tpm
- Antrain 1x500 mg
- Anitid 1x500 mg

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Pasien mengatakan Penyakit Hipertermia
nyeri panas naik turun (11,6,00007)
sudah 4 hari

DO: Pasien terlihat terlihat


berkeringat, dan lemas
TD: 90 /75 mmHg
N: 67x/menit
S: 38oC
Trombosit: 90 ribu/mm
2. DS: Pasien mengatakan Agen cidera Nyeri akut
pusing biolgis (12,1,00132)
P = karena penyakit
Q = nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R = kepala
S = skala nyeri 6
T = sewaktu-waktu

DO: Pasien terlihat


memegangi kepala, pasien
terlihat lemas.
TD: 90 /75 mmHg
N: 67x/menit

3. DS: Pasien mengatakan Gangguan Mual (12,1,00134)


mual sejak 4 hari yang lalu. biokimia
DO: Pasien terlihat
berkeringat dingin, pasien
terlihat mual.
TD: 90 /75 mmHg
N: 67x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan penyakit (11,6,00007)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biolgis (12,1,00132)
3. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia (12,1,00134)

D. Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam (3740)
1. Pantau suhu dan tanda-
dengan diharapkan demam menurun sesuai
tanda vital
penyakit dengan kriteria hasil :
2. Pantau komplikasi-
Termoregulasi (0800)
(11,6,00007)
komplikasi yang
Skala
Indikator
Awal Tujuan berhubungan dengan
Berkeringat 2 4 demam, serta tanda
saat panas gejala kondisi demam
Penurunan 2 4
(misalnya, kejang,
suhu kulit
sakit kepala 2 4 ketidakseimbangan
Dehidrasi 2 4 asam-basa, artimia

Keterangan : jantung, dan perubahan


1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu abnormalitas sel)
3 : Cukup Terganggu 3. Dorong konsumsi
4 : Sedikit Terganggu
cairan
5 : Tidak Terganggu

2. Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri


berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, (1400):
dengan agen diharapkan nyeri yang dirasakan
1. Lakukan pengkajian
cedera biolgis berkurang dengan kriteria hasil :
nyeri komprehensif
(12,1,00132)
yang meliputi lokasi,
Tingkat Nyeri (2102)
karakteristik,
Indikator Awal Tuju onset/durasi,
an frekuensi, kualitas,
Nyeri yang 2 5 intensitas atau
dilaporkan beratnya nyeri dan
Ekspresi 2 5
faktor pencetus
nyeri wajah
Mengeri 2 5 2. Kolaborasi dokter
nyit dengan di berikan
Berkeri 5 5
ngat individu penurun
Keterangan : nyeri yang optimal
dengan peresepan
Skala :
1 : Berat analgesic
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3. Mual Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, (1450):
1. Dorong pasien untuk
dengan diharapkan mual yang dirasakan
mengatasi mual
gangguan berkurang dengan kriteria hasil:
Kontrol mual dan muntah (1618): sendiri
biokimia
2. Pastikan bahwa obat
(12,1,00134) Indikator Awal Tuju antiemetic yang
an efektif diberikan
Mendeskripsikan 2 5
untuk mencegah mual
factor-faktor 3. Ajari Teknik non
penyebab farmakologi seperti
Mengenali 2 5
relaksasi nafas dalam.
pencetus 4. Identifikasi penyebab
stimulasi mual.
(muntah)
Mengenali onset 2 5
mual
Skala :
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang-kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Secara konsisten ditunjukkan

E. Implementasi
Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Kamis, 24
Januari 2019
07.00 I,II,III Mengecek keadaan DO: Pasien telihat
umum pasien baik

07.02 I,II,III Memonitor tanda- DO: TD:90/75


tanda vital mmHg,
N:67x/menit,S:38oC,
RR:15x/menit.
07.05 I,II,III Melakukan DS: Pasien
anamnesa mengatakan sudah 4
hari merasakan
panas naik turuun,
mual,muntah pusing
serta badan terasa
pegel.
DO: pasien terlihat
lemas dan keringat
dingin.
Melakukan DS: Pasien
07.10 II pengkajian nyeri mengatakan pusing
komprehensif yang P = karena penyakit
meliputi lokasi, Q = nyeri seperti di
karakteristik, tusuk-tusuk
onset/durasi, R = kepala
frekuensi, kualitas, S = skala nyeri 6
intensitas atau T = sewaktu-waktu
beratnya nyeri dan
faktor pencetus DO: Pasien terlihat
memegangi kepala,
pasien terlihat
lemas, TD: 90 /75
mmHg,N: 67x/menit
Mengidentifikasi
07.13 II penyebab mual. DS: Pasien
mengatakan karena
kelelahan dan jarang
makan yang teratur.
DO: pasien terlihat
lemas
07.15 I,II,III Memindahkan DO: Pasien terlihat
pasien berdasarkan lemas
triase (kamar 1)

07.17 I,II,III Memonitor EKG DO: T. Inverted, ST


depresi pada V2 dan
V5
07.20 I Mendorong
konsumsi cairan DO: Pasien terlihat
sedang minum
dibantu oleh
suaminya.
Mendorong pasien
07.23 III untuk mengatasi DO: Pasien terlihat
mual sendiri dengan mengangguk
cara minum air
putih hangat

07.25 I,II Mengajari teknik DO: Pasien terlihat


non farmakologi melakukan nafas
seperti relaksasi dalam seperti yang
nafas dalam untuk telah diajarkan
mengurangi mual
08.00 I,II,III dan nyeri. DO: Pasien terlihat
terpasang infus
Memasang infus
asssering 20 tpm
08.20 II DO: Terlihat di
injeksi vena anitid
Mekolaborasi
1x500 mg.
dokter dengan di
berikan individu
08.24 III penurun nyeri yang
optimal dengan DO: terlihat
peresepan analgesic diinjeksi vena
antarin 1x500mg
Mempastikan
09.00 I,II,III bahwa obat
antiemetic yang DO: Pasien terlihat
efektif diberikan lebih rileks
untuk mencegah
mual

Pasien dipindahkan
ke ruang bangsal
Sawojajar.

F. Evaluasi
Hari/Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
Kamis, 24 I S: Pasien mengatakan panasnya
Januari 2018 berkurang
08.45 O: Pasien terlihat rileks, TD: 100/60
mmHg, N: 68x/menit, RR: 15x/menit,
S: 37’2oC.
A: Masalah teratasi sebagian
Skala
Indikator
Awal Tujuan Hasil
Berkeringat 2 4 3
saat panas
Penurunan 2 4 4
suhu kulit
sakit 2 4 3
kepala
Dehidrasi 2 4 3
Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu
5 : Tidak Terganggu

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Memonitor cairan
- Pindah ke bangsal

S: Pasien mengatakan pusing kepala


sudah berkurang.
P = karena penyakit
Q = nyeri seperti di tusuk-tusuk
R = kepala
S = skala nyeri 4
T = sewaktu-waktu

II
O: Pasien terlihat rileks, TD: 100/60
mmHg, N: 68x/menit, RR: 15x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Nyeri yang 2 5 5
dilaporkan
Ekspresi 2 5 4
nyeri
wajah
Mengeri 2 5 3
nyit
Berkeri 5 5 4
ngat

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan

5 : Tidak ada
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Mengajari relaksasi nafas dalam
- Pindah ke bangsal

S: Pasien mengatakan mual yang


dirasakan berkurang.
O: Pasien terlihat rileks, tidak
menunjukkan reaksi mual.
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tuju- Hasil
an
Mendeskripsi- 2 5 4
kan factor-
faktor
penyebab
Mengenali 2 5 5
pencetus
stimulasi
(muntah)
Mengenali 2 5 3
onset mual

Keterangan:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
III 3 : Kadang-kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan

5 : Secara konsisten ditunjukkan


P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Mengajari relaksasi nafas dalam
- Pindah ke bangsal
- Mengajarkan minum air
hangat apabila terjadi mual.