Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. M DENGAN DIABETES MELLITUS


DI IGD RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL BANJARNEGARA

Di Susun Oleh :

Febrianti Nurul W P1337420216082

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. S DENGAN DIABETES MELLITUS
DI IGD RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL BANJARNEGARA
Nama Mahasiswa : Febrianti Nurul W

NIM : P1337420216082

Tanggal Pengkajian : Selasa, 24 Januari 2019 Pukul 07.15 WIB

Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

a. Nama Pasien : Ny. M

b. Umur : 65 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : Pensiunan

e. Alamat : Kaliwinasuh RT 02/01 , Banjarnegara

Identitas Penanggung Jawab


a. Nama : Tn. R

b. Umur : 67 Tahun

c. Hub. dengan pasien : Suami

2. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak ada obstruksi jalan napas

b. Breathing : Pola nafas reguler, RR = 29 x/menit, pasien terlihat

menggunakan otot bantu pernafasan


c. Circulation : TD : 90/70 mmHg N : 108x/ menit S : 36 ºC ,

akral hangat, CRT<2 dtk, tidak ada nafas cuping hidung, RR : 29 x/menit

d. Disability : a. GCS : E4 V5 M6

b. Kesadaran : Composmentis

3. Pengkajian Primer

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas

b. Keluhan Tambahan
Muntah 3x, pusing seperti berputar-putar serta pasien terlihat memegangi kepala,
nafsu makan berkurang.
P : Gula darah tinggi : 432 mg/dl
Q : Berputar-putar
R : Kepala
S : Skala nyeri 6
T : Intermiten

c. Riwayat Kesehatan Sekarang


Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Emanuel pada hari Kamis, 24 Januari 2019
jam 07.10 WIB dengan keluhan pasien lemas serta pusing seperti berputar-putar.
Pagi ini pasien sudah muntah 3x Pasien mempunyai riwayat DM.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dua kali karena
memiliki riwayat penyakit CHF.
e. Riwayat Alergi Obat
Tidak memiliki alergi obat
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 90/70 mmHg
N : 108x/ menit
S : 36 ºC
RR : 30x/menit
b. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam beruban, kulit kepala tampak
bersih, distribusi rambut merata.
Palpasi:Tidak terdapat nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih,
pupil isokor diameter 2/2 reflek +/+, ketajaman penglihatan tidak terkaji.
Palpasi : Tidak terdapat oedema.
d. Hidung
Inspeksi :Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tidak ada secret
dan darah, terpasang O2 nasal canul 3 liter / menit.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
e. Telinga
Inspeksi :Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi :Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir

g. Leher
Inspeksi :Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
h. Dada
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
i. Thorax paru – paru
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, RR : 29x/menit, jenis pernapasan dada, tidak ada
batuk, pasien menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :Taktil fremitus tidak terkaji,
Perkusi :Terdengar suara pada paru kanan dan kiri
Auskultasi :tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing, tetapi pada
saat tertentu terdengar suararonchi basah.
j. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra, tidak
ada bendungan vena jugularis, tidak ada edema
Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi jantung
tambahan S3 dan S4, irama jantung regular,
k. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tampak ada lesi pada
punggung dan kaki
Auskultasi : Terdengar bising usus 16 x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hati, dan
limfa
Perkusi : Timpani

l. Genetalia
Tidak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus Asering 20tpm pada tangan kiri
Ekstremita bawah : Tidak terdapat kelainan
Palpasi: kulit teraba hangat, akral hangat

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematokrit 39.7 % 42-52
Leukosit 11.35 ribu/mm3 4.8-10.8
Trombosit 373 ribu/mm3 150-450
Eritrosit 5 juta/mm3 4.7-6.1
Hemoglobin 14 g/dL 14-18
MCV 79.4 Fl
79.0-90.0
MCH 26 Pg
MCHC 35.3 g/dL 27.0-31.0 33.0-
RDW 43.8 fL
37.0 35-47
PDW 10.3 fL
P-LCR 19.1 % 9.0-13.0
MPV 9.2 fL
15.0-25.0 7.2-
Neutrofil 77.2 %
Eusinofil 0.7 % 11. 50-70
Basofil 0.3 %
2-4 0-
Limfosit 15.9 %
Monosit 5.9 % 1 25-
GDS 432 mg/dl
40 2-8
SGPT 43 IU/L
70-115
10-40

b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan EKG 24 Januari 2019
Sinus

Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah pukul 08.45 WIB


GDS : 432 mg/dl

6. Terapi
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Inj. Novorapid 20 unit
c. Inj. Ondansentron 1x1 amp
d. Inj. Amlodipine 1x10 mg
B. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem


1. DS : Pasein mengatakan mual, lemas Diabetes Mellitus Resiko
dan sakit kepala. Pasien mengatakan ketidakstabilan gula
memiliki penyakit Diabetes Mellitus darah (00179)
DO : GDS : 432 mg/dL

2. DS : Pasien mengatakan muntah 3x, Kegagalan Kekurangan volume


lemas, sulit untuk berjalan sendiri. mekanisme regulasi cairan (00027)
DO : Pasien terlihat lemas, adl
dibantu perawat, pasien terihat
lelah, pucat, tidak bergairah,
bedrest

TD : 90/70 mmHg
N : 108x/ menit
S : 36 ºC
SPO2 : 98%
3. DS : Pasien mengatakan pusing. Agen cidera biologis Nyeri akut (00132)
P : Gula darah tinggi : 432 mg/dl
Q : Berputar-putar
R : Kepala
S : Skala nyeri 6
T : Intermiten
DO : Pasien terlihat memegang
kepala terus serta meringis
kesakitan.
GDS : 287 mg/dL

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan gula darah (00179) berhubungan dengan diabetes mellitus
ditandai dengan peningkatan kadar gula darah, GDS = 432 mg/dl.
2. Kekurangan volume cairan (00027) berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
ditandai dengan lemas, pucat, sulit untuk berjalan sendiri, TD = 90/70 mmHg.
3. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan pusing
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di kepala seperti berputar-putar dengan skala
nyeri 6.

D. Intervensi Keperawatan
Rencana Perawatan
No. Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi
ketidakstabilan keperawatan selama 1x24 jam (2120)
- Monitor kadar gula darah
gula darah diharapkan kadar glukosa darah
- Monitor nadi dan
berhubungan pasien dapat stabil kembali dengan
tekanan darah
dengan kriteria hasil : - Berikan insulin sesuai
Keparahan Hiperglikemia (21111)
diabetes resep
Indikator Awal Tujuan - Monitor akses IV, sesuai
mellitus
Kelelahan 2 4 kebutuhan
- Batasi aktivitas jika
Sakit Kepala 2 4
kadar glukosa darah
Kehilangan 2 4 lebih dari 290 mg/dl
nafsu makan - Dorong pemantauan
sendiri kadar gula darah
Mual 2 4

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi


volume cairan keperawatan selama 1x24 jam (4180)
- Monitor status
b.d kegagalan diharapkan kebutuhan cairan
hemodinamik, meliputi
mekanisme terpenuhi dengan kriteria hasil :
Keseimbangan cairan (0601) nadi, tekanan darah.
regulasi
- Monitor adanya tanda-
Indikator Awal Tujuan
Tekanan darah 1 3 tanda dehidrasi
Denyut nadi 1 3 - Jaga kepatenan akses IV
- Berikan cairan IV isotonik
radial
2 4 yang diresepkan
Turgor kulit
2 4 - Bantu pasien dengan
Kelembaban
membran ambulasi pada kasus
mukosa hipotensi postural
Keterangan : - Monitor rongga mulut dari
1 : sangat terganggu kekeringan dan/atau
2 : banyak terganggu
3 : cukup tergangggu membrane mukosa yang
4 : sedikit terganggu pecah
5 : tidak terganggu
.
3 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri
agen cidera keperawatan selama 1x3 jam
yang komperhensif
biologis diharapkan nyeri pada pasien
meliputi lokasi,
berkurang/hilang dengan kriteria
hasil karakteristik, frekuensi,
kualitas, insensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
Terapi relaksasi (6040)
- gambarkan rasionalisasi
Kontrol nyeri (1605)
dan manfaat relaksasi serta
Indikator Awal Tujuan
Mengenali 4 2 jenis relaksasi yang
kapan nyeri tersedia (misalnya musik,
terjadi. 4 2 distraksi, nafas dalam, dll)
Menggunakan - ajarkan pasien teknik
tindakan relaksasi nafas dalam
- dorong pengulangan teknik
pengurangan
praktik-praktik tertentu
nyeri tanpa
4 2 secara berkala.
analgesik. Manajemen Lingkungan :
Menggunakan
Kenyamanan (6482)
analgesik yang - Posisikan pasien untuk
direkomendasi memfasilitasi kenyamanan
kan. Pemberian Analgesik (2210)
Keterangan : Cek perintah pengobatan
1 : tidak pernah menunjukkan meliputi obat, dosis, dan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan frekuensi obat analgesik
4 : sering menunjukkan yang diresepkan
5 : secara konsisten menunjukkan
E. Implementasi
Hari/ No.
Implementasi Respon Paraf
Tanggal Dx

Kamis, I,II,III - Memonitor TTV dan KU : Sedang


24 KU pasien TD : 90/70 mmHg
Januari
N : 108x/ menit
2019
S : 36 ºC
07.15
RR : 29 x/menit
SPO2 : 98%
GDS : 432 mg/dl

Injeksi insulin melalui subcutan


08.00
I - Memberikan injeksi
masuk 20 unit
insulin
Inj. Novorapid 20 unit
Mukosa bibir pasien Nampak
08.15 - Monitor rongga mulut
II kering
dari kekeringan dan/atau
membrane mukosa yang
pecah

Pasien mengatakan kepala pusing


08.30
III - Mengevaluasi nyeri P : Gula darah tinggi : 432 mg/dl
(intensitas, lokasi, Q : Berputar-putar
radiasi, durasi dan factor R : Kepala
pemicu S : Skala nyeri 6
T : Intermiten

- Memberikan terapi obat


Obat masuk tidak ada alergi
a.Inj. Ondansentron 1x1
08.45 amp
I,II,III
b.Inj. Amlodipine 1x10
mg

- Mengajarkan pasien
teknik relaksasi untuk Pasien kooperatif dan mengikuti
mengurangi myeri dengan baik
III
09.10 - Menganjurkan pasien
untuk mengulang
tekhnik relaksasi yang Pasien kooperatif dan mau
F. Evaluasi

Hari/Tanggal
No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
1 Kamis, 24 I S : Pasien mengatakan lemas
Januari 2019 O : Pasien terlihat lemah, aktivitas masih dibantu
12.00
perawat dan keluarga
GDS : 365 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
Keparahan Hiperglikemia (21111)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Kelelahan 2 4 3

Sakit Kepala 2 4 3

Kehilangan 2 4 3
nafsu makan

Mual 2 4 3

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor GDS secara berkala
- Pemberian inj. Novorapid sesuai program

2 Kamis, 24 II S : Pasien mengatakan masih lemas dan masih


Januari 2019
dipantau untuk ambulasi.
12.00
O : Pasien terpasang infus Asering ditangan kiri,
Pasien tampak lemah, pucat.
TD : 92/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºC
A : Masalah belum teratasi
Keseimbangan Cairan (0601) :
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan 1 3 2
1 3
darah 2
Denyut nadi
2 4
radial 2 4
2
Turgor kulit
Kelembaban 2
membran
mukosa
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup tergangggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor input dan output cairan pasien
- Motivasi pasien untuk banyak minum air
putih

3 Kamis, 24 III S : - pasien mengatakan pusing sedikit berkurang


Januari 2019
setelah dilakukan teknik relaksasi nafas
12.00
dalam dan diberikan analgesik
- P : gula darah tinggi
- Q : seperti diputar-putar, pening
- R : kepala
- S : skala 6
- T : terus menerus

O:
TTV = TD : 92/60 mmHg
N : 80 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
Kontrol Nyeri (1605) :
Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengenali kapan 4 2 3
nyeri terjadi.
Menggunakan
tindakan 4 2 3
pengurangan nyeri
tanpa analgesik.
Menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan.
4 2 3

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan
.

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemberian analgetok
- Pindah ke bangsal