Anda di halaman 1dari 17

TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK

Disusun Oleh :

Devi Indo Thenri

18010046

Pembimbing :

dr. Nova R. Saragih, Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DJASAMEN SARAGIH

PEMATANG SIANTAR

TAHUN 2018
BAB I

PENDAHULUAN

Indonesia adalah negara dengan jumlah penduduk yang merokok terbanyak, baik itu
perokok aktif maupun perokok pasif. Merokok merupakan salah satu faktor resiko penyebab
terjadinya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Dengan jumlah perokok yang banyak
dapat diperkirakan jumlah penduduk yang beresiko mengalami PPOK juga banyak dan tidak
terdata dengan baik. Resiko untuk menderita PPOK bergantung pada dosis merokok, yang
dipengaruhi oleh umur saat seseorang mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap dalam sehari
dan berapa lama orang tersebut merokok. Hal ini dikarenakan dalam sebatang rokok
terkandung zat iritatif dan zat beracun seperti nikotin, karbon monoksida dan tar. Efek dari
penggunaan nikotin akan menyebabkan konstriksi bronkiolus terminal paru, yang
meningkatkan resistensi aliran udara ke dalam dan keluar paru. Nikotin juga dapat
melumpuhkan silia pada permukaan sel epitel pernapasan yang secara normal terus bergerak
untuk memindahkan kelebihan cairan dan partikel asing dari saluran pernafasan. Akibatnya
lebih banyak debris berakumulasi dalam jalan napas dan kesukaran bernapas menjadi semakin
bertambah. Efek iritasi asap rokok menyebabkan peningkatan sekresi cairan ke dalam cabang-
cabang bronkus serta pembengkakan lapisan epitel.1,2 Pada perokok, dua pertiga pria dan
seperempat wanita mengalami emfisema saat kematian. Secara keseluruhan, 6,3% dari
populasi orang dewasa AS telah diberitahu oleh petugas layanan kesehatan bahwa mereka
memiliki penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), atau sekitar 15 juta orang.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit sistemik yang


mempunyai hubungan antara keterliabatan metabolik, otot rangka dan molekuler genetik dan
merupakan penyebab terjadinya morbiditas, mortalitas dan perawatan kesehatan di seluruh
dunia. PPOK sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dan sering terjadi
pada usia diatas 40tahun. PPOK adalah masalah kesehatan global, dimana merokok adalah
fakto resiko utama disamping faktor lain seperti paparan polusi indoor dan outdoor. Beban
PPOK akan meningkat di tahun-tahun berikutnya. PPOK sangat mempengaruhi kualitas hidup
si penderita dikarenakan dapat menyebabkan keterbatasan aktivitas, inflamasi sistemik,
penurunan berat badan, peningkatan resiko penyakit kardiovaskuler, osteoporosis dan depresi.
PPOK bukanlah penyakit menular dan prevalensi kejadiannya jarang. PPOK lebih
sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Di Afrika Selatan sebanyak 22,2% laki-
laki dan sebanyak 16,7% perempuan menderita PPOK. Sedangkan di Amerika Serikat
sebanyak 11,8% laki-laki dan sebesar 8,5% perempuan mengalami PPOK. Berbeda dengan
Swedia, dimana di Swedia terjadi peningkatan perempuan yang mengalami PPOK sehingga
perbandingannya menjadi sama. Prevalensi penderita PPOK pada negara-negara di Asia
Tenggara diperkirakan sebesar 6,7% di negara Vietnam dan sebesar 6,5% di China. Penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK) diperkirakan mempengaruhi 32 juta orang di Amerika Serikat
dan merupakan penyebab kematian ketiga di negara ini. Pasien biasanya memiliki gejala
bronkitis kronis dan emfisema.3–5

PPOK sering asimptomatik selama tahun-tahun usia muda, tetapi insidennya meningkat
sejalan dengan peningkatan usia. Meskipun aspek-aspek paru tertentu, seperti kapasitas vital
dan volume ekspirasi kuat, menurun sejalan dengan peningkatan usia,
PPOK memperburuk banyak perubahan fisiologi yang berkaitan dengan penuaan dan
mengakibatkan obstruksi jalan napas (dalam bronchitis) dan kehilangan daya kembang elastic
paru (pada emfisema). Karenanya, terdapat perubahan tambahan dalam rasio ventilasi perkusi
pada pasien lansia dengan PPOK.

Seiring bertambahnya usia akan membuat semakin buruknya prognosis dari PPOK.
Penghentian aktivitas merokok dan pemberian oksigen dapat meningkatkan kualitas hidup dan
prognosis dari penderita PPOK.
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan penyakit yang dapat dicegah dan
dapat diobati, dengan karakteristik hambatan aliran udara menetap dan progresif yang
disertai dengan peningkatan respon inflamasi kronis pada saluran napas dan paru terhadap
partikel berbahaya. 6,7
Menurut Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), PPOK
adalah penyakit dengan karakteristik keterbatasan saluran napas yang tidak sepenuhnya
reversible. Keterbatasan saluran napas tersebut biasanya progresif dan berhubungan dengan
respons iinflamasi dikarenakan bahan yang merugikan atau gas.8
PPOK terdiri bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Pada bronkitis
kronik terjadi penyempitan saluran nafas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi
jalan nafas dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernafasan kecil yang
berdiameter kurang dari 2 mm menjadi lebih sempit. Berkelok-kelok, dan berobliterasi.
Penyempitan ini terjadi karena metaplasia sel goblet. Saluran nafas besar juga menyempit
karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus. Pada emfisema paru penyempitan saluran
nafas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru. Pada emfisema beberapa faktor
penyebab obstruksi jalan nafas yaitu: inflamasi dan pembengkakan bronki, produksi lendir
yang berlebihan, kehilangan rekoil elastik jalan nafas, dan kolaps bronkiolus serta
redistribusi udara ke alveoli yang berfungsi. Karena dinding alveoli mengalami kerusakan,
area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu
berkurang mengakibatkan kerusakan difusi oksigen. Kerusakan difusi oksigen
mengakibatkan hipoksemia. Pada tahap akhir, eliminasi karbondioksida mengalami
kerusakan mengakibatkan peningkatan tekanan karbon dalam darah arteri (hiperkapnia) dan
menyebabkan asidosis respirastorius individu dengan emfisema mengalami obstruksi
kronik kealiran masuk dan aliran keluar dari paru. Untuk mengalirkan udara ke dalam dan
ke luar paru-paru, dibutuhkan tekanan negatif selama inspirasi dan tekanan positif dalam
tingkat yang adekuat harus dicapai dan dipertahankan selama ekspirasi.
2.2 Gejala Klinis
Gejala yang timbul pada penyakit ini adalah penurunan angka restriktif pada saat
pemeriksaan paru dan nafas yang terputus-putus dan pendek. Penurunan fungsi paru timbul
pada saat terjadi peningkatan jumlah pajanan debu dalam tubuh ditambah dengan adanya
kebiasaan merokok. Sesak napas kronis, batuk produktif kronis, mudah lelah.6,7,9

2.3 Faktor Resiko6,7,8


a. Pajanan asap rokok : merokok merupakan penyebab PPOK terbanyak dinegara
berkembang. Perokok aktif dapat mengalami hipersekresi mucus dan obstruksi jalan
napas kronik. Terdapat hubungan yang berbanding lurus antara penurunan volume
ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dengan jumlah, jenis dan lamanya merokok.
Perokok pasif juga menyumbang terhadap sympton saluran napas dan PPOK dengan
peningkatan kerusakan paru-paru akibat menghisap partikel dan gas-gas berbahaya.10
b. Polusi udara didalam ruangan, seperti bahan biomass untuk memasak dan memanaskan
yang akan menimbulkan SO2,NO2 dan CO2. Dilaporkan oleh WHO bahwa sebanyak 1,6
juta orang meningal akibat polusi indoor.
c. Pekerjaan yang berkaitan dengan paparan bahan kimia dan partikel yang lama dan terus-
menerus.10
d. Polusi udara di luar ruangan : polusi udara mempunyai pengaruh buruk pada VEP1,
inhalan yang paling kuat menyebabkan PPOK adalah Cadmium, Zinc dan Debu, bahan
asap pembakaran/pabrik/tambang. Pajanan kronik di kota dan polusi udara menurunkan
laju fungsi pertumbuhan paru-paru pada anak-anak.
e. Genetik diketahui berperan dalam terjadinya PPOK yaitu defisiensi antitripsin alfa-1.
Faktor genetik memberikan kontribusi 1-3% dapat menyebabkan PPOK.11,8
f. Penyakit saluran napas pada bayi dan anak-anak dapat pula memberi kecacatan sampai
pada masa dewasa. Masalah paru yang terjai pada masa gestasi atau saat anak-anak
(berat badan lahir rendah, infeksi pernafasan) juga berpotensial meningkatkan terjadinya
risiko terjadinya PPOK.

2.4 Diagnosis
a. Anamnesis
Menanyakan apakah pasien mengalami gejala sesak napas, batuk kronis, produk sputum
kronis, dan terdapat paparan faktor resiko, diagnosis klinis PPOK dapat
dipertimbangkan. Sesak napas pada pasien PPOK bersifat progresif, menetap dan
memburuk dengan berolahraga/aktivitas. Sedangkan batuk kronis bersifat intermiten
dan mungkin unproductive.6
b. Pemeriksaan Fisik
Dapat ditemukan barrel chest, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sel iga, fremitus
melemah, hipersonor, vesikuler normal/melemah , ekspirasi memanjang, wheezing.6,4
Pada bronkitis kronis dapat dijumpai batuk dan dahak yang sering, obesitas, sering
memakaian otot bantu pernafasaran dan akan terdengar ronki kasar dan mengi. Pada
emfisema akan tampak barel chest, badan kurus, jarang atau tidak ada batuk ataupun
dahak, penggunaan otot batu pernafasan bersamaan dengan bibir mengerucut dan sering
mengambil posisi duduk tripod, dada mungkin hipersonor dan mengi dapat didengar;
bunyi jantung sangat jauh.12
c. Foto Toraks
Terdapat gambaran hiperinflasi, hiperlusen, diafragma mendatar, corakan
bronkovaskuler meningkat, jantung pendulum. Seperti yang ditunjukkan pada gambar
di bawah ini, radiografi thorax dan lateral pasien dengan emfisema mengungkapkan
tanda hiperinflasi, termasuk perataan diafragma, peningkatan ruang udara retrosternal,
dan bayangan jantung panjang dan sempit. Bayangan vaskular yang meruncing cepat
disertai dengan hyperlucency paru-paru adalah tanda-tanda lain emfisema. Bronkitis
kronis dikaitkan dengan peningkatan tanda bronkovaskular dan kardiomegali. Dengan
hipertensi pulmonal yang menyulitkan, bayangan vaskuler hilus menonjol, dengan
kemungkinan pembesaran ventrikel kanan dan opasitas di ruang udara retrosternal
bawah.6,4,12
Ket : Posteroanterior (PA) dan rontgen dada lateral pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik berat (PPOK) tampak hiperinflasi, diafragma depresi, peningkatan
ruang retrosternal, dan hipovaskularitas parenkim paru.

Ket : Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Paru-paru dengan emfisema


menunjukkan peningkatan diameter anteroposterior (AP), peningkatan wilayah udara
retrosternal, dan diafragma datar pada radiografi toraks lateral
Ket : Paru-paru dengan emfisema menunjukkan peningkatan diameter anteroposterior
(AP), peningkatan wilayah udara retrosternal, dan diafragma diratakan pada radiografi
dada posteroanterior.

Ket : Subcutaneous emphysema and pneumothorax.


d. Spirometri
Alat ini dibutuhkan untuk memastikan diagnosis klinis dari PPOK. Jika tidak memiliki
fasilitas ini, diagnosis PPOK dapat ditegakkan secara klinis. Pada pasien usia >40 tahun
dengan gejala yang mengarah ke PPOK sangat dianjurkan untuk dilakukan tes
spirometri. Setelah pemakaian bronkodilator, hasil VEP1/KVP < 70% menjelaskan
bahwa pasien mengalami PPOK. Jika hasil >70% berarti bukan PPOK.6
2.5 Diagnosa Banding
PPOK dapat didiagnosa banding dengan asma, sindrom obstruksi paska TB (SOPT),
gagal jantung kongestif, bronkiektasis, TB, bronkilotis obliteratif, panbronkiolitis difus.
Pada umumnya, SOPT berbeda dengan PPOK karena tidak memiliki riwayat merokok lama,
usia muda dan muncul tidak lama setelah dinyatakan sembuh dari tuberkulosis paru.6

2.6 Penilaian PPOK6


Tujuan dari assessment pasien PPOK adalah menentukan keparahan penyakit sehingga
memengaruhi status kesehatan pasien dan beresiko terjadinya kejadian kedepannya
(eksaserbasi, rawat inap, hingga kematian) dalam rangka untuk pemilihan terapi yang
sesuai. Aspek yang dinilai, yaitu :
a. Penilaian gejala dengan menggunakan kuesioner tervalidasi, seperti CAT ( COPD
Assessment Test) atau Mmrc (Modified British Medical Research Council).
b. Penilaian spirometri dilakukan ketika tidak dalam eksaserbasi. Klasifikasi derajat aliran
udara pada PPOK (Berdasarkan VEP1 setelah penggunaan bronkodilator)
GOLD 1 : Ringan VEP1 > 80% prediksi
GOLD 2 : Sedang 50% < VEP1 < 80% prediksi
GOLD 3 : Berat 30% < VEP1 < 50% prediksi
GOLD 4 : Sangat Berat VEP1 < 30% prediksi
(sumber : GOLD, 2014)
c. Penilaian resiko eksaserbasi
Eksaserbasi pada PPOK diartikan sebagai kejadian akut akibat gejala pernafasan yang
memburuk dibandingkan biasanya sehingga menyebabkan perubahan tatalaksana.
Eksaserbasi dikatakan sering jika terjadi >2x/tahun.
Pasien Karakteristik Klasifikasi Eksaserbasi CAT mMRC
Spirometri per tahun
A Resiko rendah, gejala sedikit GOLD 1-2 <1 <10 0-1
B Resiko rendah, gejala banyak GOLD 1-2 <1 >10 >2
C Risiko tinggi, gejala sedikit GOLD 3-4 >2 <10 0-1
D Risiko tinggi, gejala banyak GOLD 3-4 >2 >10 >2

d. Komorbiditas
Penyakit komorbid, seperti penyakt kardiovaskular, osteoporosis, depresi dan cemas,
sindrom metabolik, kanker paru, dan disfungsi otot skeletal.
2.7 Tatalaksana
2.7.1 PPOK Stabil
Penatalaksanaan PPOK diabgi menjadi terapi nonfarmakologi dan farmakologi.
2.7.2 PPOK Eksaserbasi
Eksaserbasi akut dapat diklasifikasikan berdasarkan 3 gejala kardinal :6,9
a. Eksaserbasi berat : terdapat 3 gejala kardinal
b. Eksaserbasi sedang : terdapat 2 dari 3 gejala kardinal
c. Eksaserbasi ringan : terdapat 1 dari 3 gejala kardinal ditambah salah satu dari
kriteria tambahan, antara lain infeksi saluran pernafasan atas >5hari, demam tanpa
sebab lainnnya, peningkatan batuk, mengi, peningkatan laju pernafasan atau
frekuensi nadi >.20% nilai dasar.
Penatalaksanaan yang dilakukan, yaitu :6,9,10
a. Penilaian awal ( derajat, kesadaran)
b. Pemeriksaam penunjang: analisis gas darah, darah perifeer lengkap, foto thoraks,
EKG. Pemeriksaan EKG dilakukan untuk melihat ada atau tidaknya kelainan pada
jantung.
c. Pemberian oksigen
d. Bronkodilator : B2 agonis kerja cepat dengan/tanpa antikolinergik kerja cepat :
 Nebulizer : agonis b2 agonis kerja cepat (salbutamol) + antikolinergik,
lama kerja 4-8 jam.
 Xantin IV (bolus dan drip), contoh aminofilin (lama kerja 4-6jam), teofilin
(lama kerja hingga 24jam).
e. Kortikosteroid sistemik
Pemberian ini akan mempercepat waktu pemulihan, meningkatkan fungsi paru
dan hipoksemia arteri, menurukan risiko relaps, kegagalan terapi dan durasi rawat
inap. Dianjurkan pemberian prednison 30-40mg selama 10-14 hari. diberikan PO
untuk eksaserbasi ringan sedang atau dengan IV untuk eksaserbasi berat.
Pemberian kortikosteroid sebaiknya <2minggu untuk mencegah efek samping.6
f. Antibiotik
Antibiotik diindikasikan jika terdapat salah satu gejala kardinal atau pada pasien
yang membutuhkan ventilasi mekanik. Pemilihan regimen antibiotik bergantung
dari data prevalensi bakteri setempat. Dianjurkan untuk menggunakan antibiotik
spektrum sempit jika belum memiliki riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya
( amoksisilin 500mg atau dosisiklin 100mg) atau spektrum luas jika diketahui
terdapat resistensi antibiotik ( amoksisilin/ klavulanat 875mg atau levifloxasin
500mg).6
g. Terapi suportif
diberikan pada beberapa kondisi pasien seperti pada pasien dengan retensi cairan
maka akan diberikan diuretik.6

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi selama ataupun setelah pengobatan, yaitu :12
a. Kejadian pneumotoraks akibat pembentukan bleb relatif tinggi; pertimbangkan
pneumotoraks pada semua pasien dengan PPOK yang mengalami peningkatan sesak
napas.
b. Pada pasien yang membutuhkan penggunaan steroid jangka panjang, kemungkinan
krisis adrenal sangat nyata; minimal, pasien dengan PPOK yang bergantung pada steroid
harus menerima dosis stres dalam hal eksaserbasi atau stressor lainnya.
c. Infeksi
d. Kor pulmonale
e. Polycythemia sekunder
f. Penyakit paru-paru bullous
g. Gagal pernafasan akut atau kronis
h. Hipertensi pulmonal
i. Malnutrisi

2.9 Prognosis
PPOK adalah penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat. Secara internasional,
tingkat mortalitas secara keseluruhan dari PPOK sangat bervariasi, lebih dari 400 kematian
per 100.000 laki-laki berusia 65-74 tahun di Rumania hingga kurang dari 100 kematian per
100.000 penduduk di Jepang.
FEV1 digunakan untuk memprediksi hasil dalam PPOK sampai faktor penyebab pasien
PPOK. Penemuan ini menghasilkan penciptaan indeks BODE multidimensional (indeks
massa tubuh, obstruksi [FEV1], dyspnea [modifikasi skala Dewan Penelitian Medis
dispnea], dan kapasitas latihan [6MWD]). Indeks ini dikembangkan untuk menilai risiko
seseorang meninggal atau dirawat di rumah sakit. Prognosis didasarkan pada sistem poin,
dengan semua 4 faktor yang digunakan untuk menentukan skor, sebagai berikut:
Indeks massa tubuh: lebih besar dari 21 = 0 poin; kurang dari 21 = 1 poin.
FEV1 (prediksi postbronchodilator persen): lebih besar dari 65% = 0 poin; 50-64% = 1 poin;
36-49% = 2 poin; kurang dari 35% = 3 poin.Skala penelitian dyspnea Medis yang
dimodifikasi (MMRC): MMRC 0 = dyspneic pada olahraga berat (0 poin); MMRC 1 =
dyspneic pada berjalan sedikit bukit (0 poin); MMRC 2 = dyspneic pada tanah tingkat
berjalan, harus berhenti kadang-kadang karena sesak napas (1 poin); MMRC 3 = dyspneic
setelah berjalan 100 yard atau beberapa menit (2 poin); MMRC 4 = tidak dapat
meninggalkan rumah; dyspneic melakukan aktivitas sehari-hari (3 poin). Enam menit
berjalan kaki: lebih besar dari 350 meter = 0 poin; 250-349 meter = 1 poin; 150-249 meter
= 2 poin; kurang dari 149 meter = 3 poin.
Perkiraan 4 tahun kelangsungan hidup berdasarkan pada sistem poin di atas adalah
sebagai berikut: 0-2 poin = 80%, 3-4 poin = 67%, 5-6 poin = 57%, 7-10 poin = 18%.
Penggunaan sistem penilaian klinis memperkuat bahwa determinan prognosis pada PPOK
tetap multifaktorial. Namun, faktor sosioekonomi tambahan juga cenderung berperan dalam
prognosis PPOK. Semakin sedikit poin yang dihasilkan maka prognosis akan menjadi lebih
baik.4
Usia muda, penghentian merokok dan pemakaian oksigen tambahan (bila indikasi) terbukti
dapat meningkatkan prognosis menjadi lebih baik. Sedangkan, usia tua dan adanya penyakit
penyerta seperti kor pulmonale, hypercapnia, tachycardia, dan malnutrisi dapat
menyebabkan prognosis yang buruk.12

2.10 Indikasi Rawat Inap


Peningkatan intenstas gejala (timbul saat tidak beraktivitas), PPOK derajat berat,
ditemukan tanda fisik yang baru ( sianosis, edema), tidak ada perbaikan dari
penatalaksanaan inisial, terdapat komordibitas serius, seringnya terjadi eksaserbasi, usia
lanjut dan tidak sanggup untu melakukan perawatan dirumah.6

2.11 Indikasi Rawat ICU6


a. Sesak berat setelah tatalaksana di IGD/ruang rawat.
b. Penurunan kesadaran, kelemahan otot respirasi, hemodinamik tidak stabil
c. Setelah pemberian oksigen, terjadi hipoksemia atau PaO2 < 50 mmHg atau PaCO2 > 50
mmHg, memerlukan ventilasi mekanis.
BAB III

KESIMPULAN

PPOK adalah suatu penyakit dimana terjadi penyumbatan pada saluran napas yang
bersifat irreversibel. PPOK terbagi atas emfisema dan bronkitis kronik. PPOK terjadi lebih
sering pada laki-laki dan terjadi pada usia diatas 40 tahun. Faktor pencetus terjadinya PPOK
adalah merokok. PPOK memiliki prognosis yang baik pada penderita yang lebih muda, sudah
berhenti merokok dan tidak memiliki penyakit penyerta. Jika tidak diatasi, dapat menyebabkan
pneumothoraks, infeksi bahkan kematian.
DAFTAR PUSTAKA

1. Salawati L. Hubungan Merokok Dengan Derajat Penyakit Paru Obstruksi Kronik. 2016;
Hal. 165–9.

2. Djamil PRM, Naser F, Medison I. Artikel Penelitian Gambaran Derajat Merokok Pada
Penderita PPOK di Bagian. 2013;5(2): Hal. 306–11.

3. Högman M, Sulku J, Janson C, Bröms K, Hedenström H, Lisspers K, et al. 2017 Global


Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease reclassifies half of COPD subjects to
lower risk group. 2018; Hal. 165–73.

4. Mosenifar Z. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Workup. medscape


[Internet]. 2018; Tersedia pada: https://emedicine.medscape.com/article/297664-
workup#c10

5. McGrady T, Mannino DM, Malanga E, Thomashow BM, Walsh J, Sandhaus RA, et al.
Characteristic of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Patients Reporting
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency in the WebMD Lung Health Check Database. JCOPDF
[Internet]. 2015;2(2):1–10. Tersedia pada: journal.copdfoundation.org

6. Wardhani DP, Anna U. Penyakit Paru Obstruktif Kronis. In: Tanto C, editor. Kapita
Selekta Kedokteran2. 4 ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. Hal. 824–7.

7. Sugiharti TRS. Gambaran Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) di Daerah


Pertambangan Batubara, Kabupaten Muara Enim, Provinsi Sumatera Selatan. J Ekol
Kesehat. 2015;14(2): Hal. 136–44.

8. Oemiati R. Kajain Epidemiologis Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Media Litbangkes.


2013;23(2):Hal.82–8.

9. Djojodibroto D. Respirologi. Jakarta: EGC; 2009. Hal. 120-127.

10. Saminan. Efek Paparan Partikel Terhadap Kejadian Penyakit Paru Obstruktif Kronik (
PPOK ). Idea Nurs J. 2014;V(1):Hal. 66–8.

11. Bogdanov E. epidemiology. In: Flint G, Rusbridge C, editor. Syringomyelia. New York:
Springer; 2014. Hal. 12–20.

12. Kleinschmidt P. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Emphysema in


Emergency Medicine. 2018; Tersedia pada:
https://emedicine.medscape.com/article/807143-overview#a2