Anda di halaman 1dari 15

MORNING REPORT

CONTUSIO PULMONUM SINISTRA


CLOSE FRACTURE COSTAE POSTERIOR IV-V SINISTRA
ANTERIOR SKULL BASE FRACTURE
PENYAJI:
DARA AGUSTI MAULIDYA

PEMBIMBING:
DR. RANTI WALUYAN

KEPANITERAAN KLINIK EMERGENSI RS ABDUL AZIZ SINGKAWANG


IDENTITAS PASIEN

▰Nama : Ny. L
▰Jenis Kelamin : Perempuan
▰Tanggal Lahir : 5 Agustus 1961
▰Usia : 56 Tahun
▰Tanggal Masuk : 14 Januari 2019

2
PRIMARY SURVEY

Keluhan Utama: Sesak napas


Airway: Jejas (-), Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-), Deviasi trakea (-), Cervical pain (-).
Breathing: Bernapas spontan. Frekuensi napas: 26 kali/menit. Simetris saat statis dan dinamis. Retraksi (-).
Sonor di kedua lapang paru. Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Saturasi oksigen 94%
dengan O2 2 lpm via nasal canule  O2 dinaikkan 3 lpm  97%, RR 24 x/menit.
Circulation: Akral hangat. Capillary Refill Time: <2 detik, Nadi; frekuensi 110x/menit, kuat angkat dan
reguler. TD 90/60 mmHg diguyur RL 1 L  100/70 mmHg. BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Disability: GCS: E4M6V5. Kesadaran: CM. Pupil isokor bulat 3mm/3mm OD/OS. Defisit neurologis (-).
Lateralisasi (-). GDS stick: High.
Exposure: Suhu tubuh: 36,3 ᵒC. Racoon eyes (-/+). Hematoma a/r zygomatic sinistra disertai VL ukuran 5x1
cm sudah terhecting 3 jahitan. VL a/r mentalis ukuran 3x1 cm sudah terhecting 2 jahitan. Hematoma a/r
hemitoraks dextra. VE a/r patella sinistra et dextra.
3
SECONDARY SURVEY

A (Allergy) : Pasien tidak ada alergi obat

M (Medication) : Pasien tidak rutin mengonsumsi obat hipertensi dan DM

P (Previous Ilness): Hipertensi (+), DM (+)

L (Last Meal) : Makan malam pukul 18.30 SMRS

4
SECONDARY SURVEY

E (Event)
Pasien rujukan dari Puskesmas Tebas dengan suspect fraktur costae III + trauma orbita
sinistra
▰Kecelakaan terjadi sekitar 3 jam SMRS. Pasien diserempet oleh mobil saat sedang
menyebrang (jalan kaki, tanpa helm). Dada pasien terkena kaca spion mobil sebelah kiri
dan pasien terpental kurang lebih 2 meter. Kepala pasien membentur aspal. Setelah
kecelakaan pasien langsung dibawa ke puskesmas. Pasien mengeluhkan adanya sesak
dan nyeri pada dada saat pasien menarik napas. Penurunan kesadaran (-) mual (-)
muntah (-) kejang (-). Pasien dapat mengingat kejadian yang dialami dan masih bisa
berkomunikasi dengan baik.

5
PEMERIKSAAN FISIK

Cor:

▰Kepala : Normocephal, simetris  I : Iktus cordis tidak terlihat

▰Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor,  P: Iktus cordis teraba di SIC 5 LAA
RCL (+/+) RCTL (+/+) raccoon eyes (-/+)  P: Batas jantung kiri di SIC 5 LAA, pinggang jantung SIC 2 LPS D
▰Leher : Pembesaran KGB (-)  A: S1S2 regular, M(-), G(-)
▰Thorax ▰Abdomen:
Pulmo:  I : Simetris (+), cembung, massa (-), jejas (-)
▻I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis,  A: BU(+) Normal
terdapat hematoma a/r hemitoraks dextra
 P: Soepl, Defans muskular (-), Nyeri Tekan (-)
▻P: Krepitasi (+) di hemitoraks kiri
 P: Timpani (+)
▻P: Sonor di seluruh lapang paru
Ekstremitas : Edem (-), Akral hangat, CRT <2 detik, ROM aktif & pasif di kaki
▻A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-) kiri terbatas nyeri
6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
▰Hb: 11,8 g/dl
▰Leukosit: 17.060/Ul (>)
▰Trombosit: 235.000/uL
▰Hematokrit: 33,9%
▰Eritrosit: 3,85.106/uL
▰Gol darah: B
▰HbSAg: NR
▰HIV: NR
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thorax AP
▰ Fracture costae posterior IV – V
sinistra

8
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Cranium AP/Lateral

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala (tanpa kontras)

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala (tanpa kontras)


▰ Anterior skull base fracture
▰ ICH minimal

11
ASSESSMENT

▰Contusio pulmonum sinistra


▰Close fracture costae posterior IV-V sinistra
▰Anterior skull base fracture

12
PLANNING

▰O2 via nasal canule 3 LPM


▰IVFD RL 30 tpm
▰Inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam
▰Inj ketorolac 30 mg / 8 jam
▰Inj ranitidine 50 mg / 12 jam
▰Inj metil prednisolone 62,5 mg / 8 jam

13
PROGNOSIS

▰Ad Vitam : Dubia Ad Malam


▰Ad Functionam : Dubia Ad Malam
▰Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam

14
“ A mediocre physician treats advanced disease…
A good physician treats disease …
A great physician prevents disease.”
–Chinese proverb

THANK YOU
15