Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DAN PERSONAL HYGIENE IBU DENGAN


KEJADIAN DIARE PADA BALITA

A. DATA SUBJEK

I. Data Ibu

1. NamaIbu :

2. Pendidikan :

1. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD


2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. D1/D2/D3
6. S1/S2/S3
7. Lain-lain
3. Pekerjaan :

1. PNS
2. Pegawai Swasta/Karyawan Swasta
3. Buruh
4. Nelayan
5. Pedagang
6. Ibu Rumah Tangga
7. Lain-lain

II. Data Balita

1. Nama Balita :

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

3. Tanggal Lahir :

4. Umur Balita : tahun bulan

B. KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN (OBSERVASI)


Kondisi Sanitasi Persyaratan Ya Tidak
Lingkungan
1. SaranaAir a. Tidak ada bercak-bercak kotoran atau
lumut di lantai/dinding.
Bersih
b. Ember/gayung pengambil air tidak
diletakkan dilantai.
c. Air tidak berasa.
d. Air tidak berwarna.
e. Air tidak berbau.
2. Jamban a. Tidak berbau.
b. Tinja tidak dapat dijamah oleh
Keluarga
serangga maupun tikus.
c. Landai/miring ke arah lubang jongkok
sehingga tidak mencemari tanah di
sekitarnya.
d. Mudah dibersihkan.
e. Aman penggunaannya.
f. Dilengkapi dinding dan atap
pelindung.
g. Lantai kedap air.
h. Dinding kedap air.
i. Cukup penerangan (tidak silau dan
cahaya tersebar secara merata).
j. Ventilasi cukup baik ( minimal 10%
luas lantai.
k. Tersedia air dan alat pembersih.

3. Sarana a. Tidak menimbulkan genangan air


yang menjadi sarang
Pembuangan
serangga/nyamuk.
Air Limbah b. Tidak menimbulkan bau.
c. Tidak menimbulkan becek,
(SPAL)
kelembaban dan pandangan yang
tidak menyenangkan.

4. Sarana a. Mudah dibersihkan.


b. Kedap air.
Pembuangan
c. Kuat.
Sampah d. Mempunyai tutup.
e. Mudah diangkut oleh satu orang.
C. KEBERSIHAN PERSONAL IBU

Kondisi Kebersihan Persyaratan Ya Tidak


Personal Ibu
1. Kebersihan a. Mencuci tangan dengan
Tangan menggunakan air bersih dan sabun.
b. Mencuci tangan dengan air yang
mengalir.
c. Mencuci tangan setiap kali tangan
kotor (setelah memegang binatang,
berkebun, dll).
d. Mencuci tangan dengan sabun
setelah BAB.
e. Mencuci tangan setelah menceboki
anak.
f. Mencuci tangan sebelum menyuapi
anak.
g. Mencuci tangan sebelum
memegang makanan.
h. Menggosok kedua permukaan
tangan dan sela-sela jari ketika
mencuci tangan.

2. Kebersihan a. Rutin memotong kuku setiap 1 kali 2


Kuku minggu
b. Membersihkan kuku yang kotor
dengan sabun saat mandi.

3. Kebersihan a. Mencuci botol susu dengan air


Botol Susu bersih dan sabun.
b. Mencuci botol susu denan air yang
mengalir.
c. Mensterilkan botol susu dengan
menggunakan air panas.
4. Kebersihan a. Mencuci peralatan makanan dengan
Peralatan menggunakan air bersih dan sabun.
Makanan b. Mencuci peralatan makanan
dengana air yang mengalir.
c. Peralatan makanan yang sudah
bersih disimpan ditempat yang
tertutup.
5. Kebersihan a. Mencuci bahan makanan dengan
Bahan menggunakan air bersih sebelum
Makanan diolah dan dikonsumsi.
b. Mencuci bahan makanan dengan air
yang mengalir.
c. Bahan makanan yang sudah bersih
disimpan ditempat tertutup.