NPSN : 20401057
____________________________________
____________________________________
I. STANDAR ISI
Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Keterangan (mata
Sikap Sosial
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
3 Sri Purwanti, S.Pd
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd
5 Tri Wahyuni, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
10 Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
Bagas Danan Jaya
hal. 1/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
dst
Jumlah
Persentase …% …% …% …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
5. Perangkat Pembelajaran.
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi
2 Purwanti, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
Muhammad Akka
Dst.
Persentase ... %
hal. 2/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang
2. Daftar hadir unsur yang terlibat
3. Daftar hadir narasumber
4. Berita Acara
5. Notulen rapat
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.
7. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan
2. Muatan kurikuler
3. Pengaturan beban belajar
siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan
5. Silabus mata pelajaran
6. RPP
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.
hal. 3/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum
Penugasan terstruktur dan kegiatan
2. mandiri tidak terstruktur maksimal
50% dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban
3.
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya dan
4.
prakarya
Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.
II. STANDAR PROSES
hal. 4/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
* Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
2 IPS
3 Bahasa Indonesia
4 IPA
5 Matematika
6 Bahasa Inggris
8 Penjasorkes
9 Bahasa Indonesia
PPKN
Bahasa Jawa
IPS
BK
Bahasa Inggris
Agama
TIK
IPA
BK
Dst.
Jumlah
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis.
hal. 5/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
c. kelas IX = 48 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas VII = ……… minggu.
b. kelas VIII = ……… minggu.
c. kelas IX semester ganjil = ……… minggu.
d. kelas IX semester genap = ……… minggu.
1
2
3
4
5
6
Dst.
hal. 6/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku
teks-nya lengkap.
15. Pengelolaan kelas.
Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
3 Sri Purwanti, S.Pd
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd
5 Tri Wahyuni, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
Dst. Bagas Danan Jaya
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
sumber
belajar
media
Model
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
3 Sri Purwanti, S.Pd
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd
5 Tri Wahyuni, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
hal. 7/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
7 Cucuk Kuntoro
Suprih Sudaryanto
8 Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
Dst. Bagas Danan Jaya
Jumlah
Persentase** …% …% …% …% …% …% …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.
hal. 8/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Jumlah
Persentase …% …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian
otentik.
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan
PBM
4 Kegiatan**
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
3 Sri Purwanti, S.Pd
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd
5 Tri Wahyuni, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
10 Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
Bagas Danan Jaya
Dst.
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan
Persentase
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
hal. 9/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
2 Transparan
3 Digunakan untuk
peningkatan mutu
2 Purwanti, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
10 Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
Muhammad Akka
Dst.
Jumlah
Persentase …% …% …% …% …% …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
hal. 10/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus
2 Pengamatan
3 Pencatatan
4 Perekaman
5 Wawancara
6 Pendokumentasian
Jumlah
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
hal. 11/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
30. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut* Bentuk Kegiatan Tindak
No. Nama guru
Ada Tidak Lanjut
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
10 Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
Jumlah
Persentase** …%
hal. 12/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman
No.
pembiasaan
Ya Tidak
4 Berpakaian sopan
9 Menghormati perbedaan
2 Peduli
4 Percaya diri
5 Nasionalisme
hal. 13/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
33. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program
Ketersediaan waktu yang cukup untuk
2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku
4 Menyelenggarakan lomba
5 Memajang karya tulis siswa
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa
7 Pelatihan tentang literasi
Jumlah
Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani
Ya Tidak
1 Olah raga
2 Seni
3 Kepramukaan
4 UKS
5 Keagamaan
Jumlah
hal. 14/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
35. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah
Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Memuat
Prosedural
No. Mata Pelajaran
4 Dimensi
Faktual
Pengetahuan**
1 Matematika
2 IPS
3 Bahasa Indonesia
4 IPA
5 Matematika
6 Bahasa Inggris
7 Seni Budaya / Prakarya
8 Penjasorkes
9 Bahasa Indonesia
PPKN
Bahasa Jawa
IPS
BK
Bahasa Inggris
Agama
TIK
IPA
BK
Dst.
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan
Persentase
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom dimensi pengetahuan.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
36. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis.
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas
2 Praktik laboratorium
3 Penelitian sederhana
4 Studi wisata
5 Seminar atau workshop
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi
siswa.
7 Pementasan karya seni
* Isilah tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
hal. 15/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
37. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Penugasan individu
2 Penugasan kelompok
3 Laporan tugas/kegiatan
4 Presentasi hasil penugasan
5 Keterlibatan dalam kepanitiaan
6 Keterlibatan dalam berbagai lomba
karya ilmiah
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
38. dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
hal. 16/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
40. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.
Kompetensi Pedagogik*
Persentase
No Nama Guru
**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Yulianto, S.Pd %
2 Purwanti, S.Pd %
3 Sri Purwanti, %
S.Pd
4 Yuliani %
Murtiningsih,
S.Pd
5 Tri Wahyuni, %
S.Pd
6 Karjana, S.Pd %
7 Cucuk Kuntoro %
8 Suprih %
Sudaryanto
Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
hal. 17/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi
Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum,
S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi
Widyaningrum,
S.Pd
Bagas Danan Jaya
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Yulianto, S.Pd
%
2 Purwanti, S.Pd
%
6 Karjana, S.Pd
%
7 Cucuk Kuntoro
%
8 Suprih Sudaryanto
%
Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
hal. 18/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Rata-rata %
* Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
43. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Yulianto, S.Pd %
2 Purwanti, S.Pd %
3 Sri Purwanti, S.Pd %
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd %
5 Tri Wahyuni, S.Pd %
6 Karjana, S.Pd %
7 Cucuk Kuntoro %
8 Suprih Sudaryanto %
Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
dst Bagas Danan Jaya %
Rata-rata %
* Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 19/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
44. Kompetensi Sosial Guru
1 Yulianto, S.Pd
%
2 Purwanti, S.Pd
%
3 Sri Purwanti, %
S.Pd
4 Yuliani %
Murtiningsih,
S.Pd
5 Tri Wahyuni, %
S.Pd
6 Karjana, S.Pd
%
7 Cucuk Kuntoro
%
8 Suprih %
Sudaryanto
Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun,
S.Pd
M. Zubaidi
Rochmad, S.Pd
Siti Saudah,
S.Pd
Umi Kholsum,
S.Ag
Muhammad
Akka
Pratiwi
Widyaningrum,
S.Pd
Bagas Danan
Jaya
dst
Rata-rata %
hal. 20/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 21/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
45. Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling
Kompetensi Profesional*
N Persentase
Nama Guru
o K K K K K K K **
1 2 3 4 5 6 7
1 %
2 %
3 %
4 %
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional .
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
hal. 22/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
48. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi
2 Bekerja keras
3 Memiliki motivasi
4 Pantang menyerah
5 Memiliki naluri kewirausahaan
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan
hal. 23/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
51. Kepala Tenaga Administrasi
1 Sugiyanto
2 Samilan
3 Gista Indrawati
4 Sari Kurniawati
Sarjanadi
Sugeng Supatun
1 Pendidikan terakhir
2 Pengalaman (Tahun)
3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
Perpustakaan
1
2
3
1
2
3
hal. 24/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
hal. 25/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
56. Petugas Layanan Khusus
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah V
2 Tukang Kebun V
3 Tenaga Kebersihan V
4 Pesuruh V
5 Pengemudi V
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 26/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil
2 Konstruksi yang kukuh
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4 Fasilitas ramah anak
5 Penangkal petir
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara
2 Pencahayaan
3 Sanitasi
4 Tempat sampah
5 Bahan bangunan yang aman
hal. 27/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
63. Pemeliharaan berkala
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium IPA
4 Ruang pimpinan
5 Ruang guru
6 Ruang Tenaga Administrasi
7 Tempat beribadah
8 Ruang konseling
9 Ruang UKS
10 Ruang organisasi kesiswaan
11 Jamban
12 Gudang
13 Ruang sirkulasi
14 Tempat bermain/berolahraga
15 Kantin
16 Tempat parkir
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 28/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
65. Ruang Kelas
- Jumlah Rombel : ….
- Jumlah Ruang Kelas : ….
- Rata-rata ukuran kelas : ….
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan pajang
7 Papan tulis
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
66. Sekolah/Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Perabot
1 buah/siswa,
1.1 Kursi
ditambah 1 buah/guru
1.2 Meja siswa 1 buah/7 siswa
1.3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
1.4 Meja persiapan 1 buah/lab
1.5 Lemari alat 1 buah/lab
1.6 Lemari bahan 1 buah/lab
hal. 29/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 buah/kelompok,
1.7 Bak cuci ditambah 1 buah di
ruang persiapan.
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Mistar 6 buah/lab
2.2 Jangka sorong 6 buah/lab
2.3 Timbangan 3 buah/lab
2.4 Stopwatch 6 buah/lab
2.5 Rol meter 1 buah/lab
2.6 Termometer 100 C 6 buah/lab
2.7 Gelas ukur 6 buah/lab
2.8 Masa logam 3 buah/lab
Multimeter AC/DC, 10 kilo
2.9 6 buah/lab
ohm/volt
2.10 Batang magnet 6 buah/lab
2.11 Globe 1 buah/lab
2.12 Model tata surya 1 buah/lab
2.13 Garpu tala 6 buah/lab
2.14 Bidang miring 1 buah/lab
2.15 Dinamometer 6 buah/lab
2.16 Katrol tetap 2 buah/lab
2.17 Katrol bergerak 2 buah/lab
2.18 Balok kayu 3 macam/lab
2.19 Percobaan muai panjang 1 set/lab
2.20 Percobaan optik 1 set/lab
Percobaan rangkaian
2.21 1 set/lab
listrik
2.22 Gelas kimia 30 buah/lab
Model molekul
2.23 6 set/lab
sederhana
2.24 Pembakar spiritus 6 buah/lab
2.25 Cawan penguapan 6 buah/lab
2.26 Kaki tiga 6 buah/lab
2.27 Plat tetes 6 buah/lab
2.28 Pipet tetes + karet 100 buah/lab
2.29 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
2.30 Kaca pembesar 6 buah/lab
2.31 Poster genetika 1 buah/lab
Model kerangka
2.32 1 buah/lab
manusia
2.33 Model tubuh manusia 1 buah/lab
hal. 30/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Gambar/model pencernaan
2.34 1 buah/lab
manusia
Gambar/model sistem
2.35 peredaran darah 1 buah/lab
manusia
Gambar/model sistem
2.36 1 buah/lab
pernafasan manusia
Gambar/model jantung
2.37 1 buah/lab
manusia
Gambar/model mata
2.38 1 buah/lab
manusia
Gambar/model telinga
2.39 1 buah/lab
manusia
Gambar/model
2.40 1 buah/lab
tenggorokan manusia
2.41 Petunjuk percobaan 6 buah/ percobaan
3 Media Pendidikan
3.1 Papan tulis 1 buah/lab
4 Perlengkapan Lain
4.1 Kotak kontak 9 buah/lab
Alat pemadam
4.2 1 buah/lab
kebakaran
4.3 Peralatan P3K 1 buah/lab
4.4 Tempat sampah 1 buah/lab
4.5 Jam dinding 1 buah/lab
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang
4 Lemari 1 buah/ruang
5 Papan statistik 1 buah/ruang
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang
7 Tempat sampah 1 buah/ruang
8 Jam dinding 1 buah/ruang
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang pimpinan
hal. 31/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
69. Ruang Guru:
Jumlah Guru : .............
Luas ruang guru : ............. m2
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang guru
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang tata usaha
hal. 32/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
71. Tempat Ibadah
Luas tempat beribadah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah
2 Lemari/rak
3 Jam dinding
4 Air dan tempat Berwudu
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
hal. 33/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
11 Timbangan badan 1 buah/ruang
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang
13 Tempat sampah 1 buah/ruang
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang
15 Jam dinding 1 buah/ruang
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang UKS/M
75. Jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
6 Air bersih
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 34/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
77. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : ........... m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera
2 Peralatan olahraga
3 Peralatan seni budaya**
4 Peralatan keterampilan**
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan
** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah
79. Kantin
Luas kantin: ........... m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Bangunan sesuai standar
3 Memiliki sistem keamanan
4 Dilengkapi rambu-rambu
hal. 35/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
VI. STANDAR PENGELOLAAN
1. Visi
2. Misi
3. Tujuan
82. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
hal. 36/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
83. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pembagian tugas guru
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan
6 Peraturan akademik
7 Tata tertib sekolah/madrasah
8 Kode etik sekolah/madrasah
9 Biaya operasional sekolah/madrasah
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
hal. 37/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
86. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
1 Pemenuhan kebutuhan
2 Pemberdayaan
3 Pengembangan dan promosi
4 Pemberian penghargaan
hal. 38/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
90. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional
pendidikan.
91. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kepolisian
4 Keagamaan dan kemasyarakatan
5 Dunia usaha
6 Pengembangan minat dan bakat
hal. 39/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
93. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
1 Pengelolaan SIM
2 Penyediaan fasilitas SIM
3 Penugasan pengelola SIM
4 Pelaporan data dan informasi
hal. 40/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
96. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
No. Investasi
Tahun … Tahun … Tahun …
1 Pengembangan Sarana dan Prasarana
2 Pengembangan Pendidik
3 Pengembangan Tenaga Kependidikan
4 Modal kerja
TOTAL
97. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia
Tahun … Tahun … Tahun …
98. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen
No. Jenis Investasi Tahun … Tahun … Tahun …
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana
2 Sarana
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
hal. 41/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
99. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
100. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun
terakhir.
101. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
hal. 42/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Jumlah
hal. 43/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
102. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun
terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
103. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
104. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
105. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
hal. 44/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
106. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
107. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
108. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
1 20....
2 20....
3 20....
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
20.... 20.... 20....
1 Sistematis
2 Transparan
3 Efisien
4 Akuntabel
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
hal. 45/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
110. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.
hal. 46/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
VIII. STANDAR PENILAIAN
1 Yulianto, S.Pd
2 Purwanti, S.Pd
3 Sri Purwanti, S.Pd
4 Yuliani Murtiningsih, S.Pd
5 Tri Wahyuni, S.Pd
6 Karjana, S.Pd
7 Cucuk Kuntoro
8 Suprih Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
Mulyati
Dwi Susilowati
Sumiyatun, S.Pd
M. Zubaidi Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, S.Pd
Umi Kholsum, S.Ag
Muhammad Akka
Pratiwi Widyaningrum, S.Pd
dst Bagas Danan Jaya
Jumlah
Persentase** %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 Matematika
2 IPS
3 Bahasa Indonesia
4 IPA
5 Matematika
6 Bahasa Inggris
7 Seni Budaya / Prakarya
8 Penjasorkes
9 Bahasa Indonesia
PPKN
hal. 47/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Bahasa Jawa
IPS
BK
Bahasa Inggris
Agama
TIK
IPA
Dst. BK
Jumlah
Persentase** %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 3 ketentuan.
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 3 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
4 IPA
5 Matematika
6 Bahasa Inggris
8 Penjasorkes
Bahasa Indonesia
PPKN
Bahasa Jawa
IPS
BK
Bahasa Inggris
Agama
TIK
dst IPA
BK
* Isilah dengan tanda () pada kolom bentuk penilaian hasil belajar yang dilakukan
oleh guru
hal. 48/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
115. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan
hal. 49/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
116. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian
Kompetensi Sikap
No Nama Guru Mata Pelajaran
Ya Tidak
4 Yuliani Murtiningsih,
IPA
S.Pd
Mulyati PPKN
M. Zubaidi Rochmad,
BK
S.Pd
Pratiwi Widyaningrum,
IPA
S.Pd
dst
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
Dokumen Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran
Kompetensi pengetahuan
hal. 50/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
1 Yulianto, S.Pd Matematika Ya Tidak
4 Yuliani Murtiningsih,
IPA
S.Pd
Seni Budaya /
Cucuk Kuntoro
Prakarya
Mulyati PPKN
M. Zubaidi Rochmad,
BK
S.Pd
hal. 51/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
118. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.
Dokumen Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran
Kompetensi keterampilan
4 Yuliani Murtiningsih,
IPA
S.Pd
Seni Budaya /
Cucuk Kuntoro
Prakarya
Mulyati PPKN
M. Zubaidi Rochmad,
BK
S.Pd
Bagas
Danan BK
Jaya
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 52/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Laporan
Nama Mata Pengamatan Tindak kepada
pencatatan Deskripsi
Guru pelajaran perilaku lanjut wali
kelas
1 Yulianto, S.Pd Matematika
2 Purwanti, S.Pd IPS
3 Sri Purwanti, Bahasa
S.Pd Indonesia
4 Yuliani
Murtiningsih, IPA
S.Pd
5 Tri Wahyuni,
Matematika
S.Pd
6 Bahasa
Karjana, S.Pd
Inggris
7 Cucuk Kuntoro
Seni Budaya
/ Prakarya
8 Suprih
Penjasorkes
Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
Bahasa
Indonesia
Mulyati PPKN
Dwi Susilowati Bahasa Jawa
Sumiyatun,
IPS
S.Pd
M. Zubaidi
BK
Rochmad, S.Pd
Siti Saudah, Bahasa
S.Pd Inggris
Umi Kholsum,
Agama
S.Ag
Muhammad
TIK
Akka
Pratiwi
Widyaningrum, IPA
S.Pd
Bagas Danan
BK
Jaya
Dst.
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 53/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
120. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
portofolio
Penilaian
Penilaian
Mata
Produk
proyek
Teknik
pelajaran Ya Tidak
hal. 54/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
6 Karjana, S.Pd Bahasa Inggris
7 Cucuk Kuntoro
Seni Budaya /
Prakarya
8 Suprih
Penjasorkes
Sudaryanto
9 Sudarno, S.Pd
Bahasa
Indonesia
10 Mulyati PPKN
11 Dwi Susilowati Bahasa Jawa
12 Sumiyatun, S.Pd IPS
13 M. Zubaidi
BK
Rochmad, S.Pd
14 Siti Saudah, S.Pd Bahasa Inggris
16 Umi Kholsum,
Agama
S.Ag
17 Muhammad
TIK
Akka
18 Pratiwi
Widyaningrum, IPA
S.Pd
Dst. Bagas Danan
BK
Jaya
Persentase (%)
2 Penilaian sikap
3 Penilaian pengetahuan
4 Penilaian keterampilan
hal. 55/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
Kegiatan Lengkap*
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Analisis instrumen
Menyusun kisi-kisi
Mengembangkan
kelulusan siswa
Melaksanakan
Mengolah dan
menentukan
Melaporkan
instrumen
Nama Mata
penilaian
penilaian
penilaian
No.
Tidak
ujian
Guru pelajaran
Ya
1 Yulianto,
Matematika
S.Pd
2 Purwanti
IPS
, S.Pd
3 Sri
Bahasa
Purwanti
Indonesia
, S.Pd
4 Yuliani
Murtinin
IPA
gsih,
S.Pd
5 Tri
Wahyuni Matematika
, S.Pd
6 Karjana, Bahasa
S.Pd Inggris
8 Suprih
Sudarya Penjasorkes
nto
9 Sudarno, Bahasa
S.Pd Indonesia
10 Mulyati PPKN
Dwi
Susilowa Bahasa Jawa
ti
Sumiyat
IPS
un, S.Pd
M.
Zubaidi
BK
Rochma
d, S.Pd
Siti
Bahasa
Saudah,
Inggris
S.Pd
Umi
Kholsum Agama
, S.Ag
Muham
mad TIK
Akka
hal. 56/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M
Pratiwi
Widyani
IPA
ngrum,
S.Pd
Bagas
Danan BK
Jaya
Dst
Persentase (%)
hal. 57/45
IPDIP Akreditasi SMP/MTs – © 2017 BAN-S/M