Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN NY.Y G1P00000 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANG BERSALIN RSUD DR. SOEROTO NGAWI

Waktu Pengkajian : 22.45 WIB/ 28-01-2019

Tempat Pengkajian : R. Bersalin RSUD Dr. Soeroto Ngawi

I. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. Y : Tn. P
Umur : 25 tahun : 27 tahun
Suku/bangsa: Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama :Islam : Islam
Pendidikan :S1 : S1
Pekerjaan : IRT : Guru
Penghasilan : - : Rp. 3.500.000
Alamat : Klampisan, Geneng, Ngawi : Klampisan, Geneng, Ngawi

S: 1. Mengeluarkan cairan ketuban sejak pukul 17.00 tanggal 28/01/2019

2. Ibu sehat tidak punya penyakit lain

3. Menarch 13 tahun, siklus haid ± 24 hari, HPHT: 06/05/2018, HPL: 13/02/2019

4. Kehamilan pertama dengan usia kehamilan 37 minggu 5 hari, tidak ada keluhan selama
hamil, periksa rutin 9x kedokter, 2x puskesmas, ANC terpadu.

5. Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun dan rencana program KB setelah
masa nifas.

6. Terakhir BAB tanggal 28/01/2019 pukul 16.00

7. Terakhir makan tanggal 28/01/2019 pukul 18.00

8. Istirahat tidur siang 2 jam, malam 6 jam

O: 1. Ku baik, kesadaran composmentis

2. TTV= TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,6ºC

3. BB= 65 kg, BMI= 27,06

4. TB = 155 cm

5. TFU= 30cm
6. TBJ = (30-11)x155

=2.945 gram

7. Pemeriksaan leopold

a) Leopold I : pada fundus teraba bokong


b) Leopold II : Punggung kanan
c) Leopold III : Presentasi kepala
d) Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP

8. DJJ (+) 136 x/mnt (11-12-11) kuat, teratur

9. His 3x10 menit, lama 35 detik

10. Pemeriksaan Dalam

v/v taa, ᴓ 4cm, portio tebal, preskep H II, jalan lahir normal, ketuban (-), perlimaan 3/5

A: G1P00000, 37 inggu, tunggal, hidup, intrauteri, situs bujur, habitus fleksi, posisi puka,
preskep, KPD ≥ 6 jam, kesan panggul normal, inpartu kala 1 fase aktif KU ibu dan janin baik,
prognosa baik.

P: 1. Mengobservasi keadaan umum ibu, ku baik

2. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik. Ibu paham dan bersyukur.

3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala, ibu miring kiri.

4. Menganjurkan ibu untuk napas panjang jika kontraksi terasa kuat untuk mengurangi rasa
nyeri. Ibu bersedia napas panjang.

5. Menganjurkan ibu untuk mengkosongkan kandung kemih agar tidak menghalangi


penurunan kepala. Ibu bersedia.

6. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap. Ibu mengerti.

7. Memenuhi kebutuhan ibu, makan dan minum disela his. Ibu bersedia

8. Menyiapkan alat untuk persalinan agar mempermudah saat menolong persalinan.

9. Observasi DJJ, His, Nadi, tiap 30 menit, suhu, dan produksi urine tiap 2 jam dan
pemeriksaan dalam tiap 4 jam.

10. Merencanakan VT 4 jam lagi pukul 02.45 atau sewaktu-waktu ada gejala kala II dan ada
Indikasi

TTD

Bidan
29/01/2019 pukul 02.45

S: Ibu mulas semakin sering

O: 1. KU baik, kesadaran composmentis

2. His 4x10 lama 40 detik, DJJ (+) 140 x/mnt (12-11-12), juat, teratur

3. TTV = TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36ºC

4. Periksa dalam

v/v taa, ᴓ 6cm, ketuban (-), perlimaan 2/5

A: G1P00000, 37 minggu, tunggal, hidup, intrauteri, situs bujur, habitus fleksi, posisi puka,
preskep, inpartu kala I fase aktif dengan KPD >6 J=jam, Ku baik, prognosa baik

P: 1. Memberitahu hasil pemeriksaan. Ibu mengerti

2. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK. Ibu mengerti

3. Melanjutkan advis dokter

A/P dr.Y :1. Melakukan NST

2. Memasang oksitosin drip flash I, 8tpm

3. Menginjeksi furamin ½ amp, dexa ½ amp

Sudah dilakukan

4. Observasi his, nadi, DJJ tiap 30 menit, suhu dan produksi urine tiap 2 jam dan pemeriksaan
dalam tiap 4 jam

5. Merencanakan VT 4 jam lagi pukul 07.00 atau sewaktu-waktu ada gejala kala II dan ada

indikasi

TTD

Bidan

29/01/2019 pukul 05.00

S: Ibu merasa dorongan ingin meneran dan tekanan pada anus

O: 1. Ku ibu baik, kesadaran composmentis

2. TTV= TD: 1110/70 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 22x/mnt, S: 36,7ºC

3. His (+) sering, DJJ (+) 12-11-12 (140x/mnt), 5x10 menit lama 50 detik

4. VT: ᴓ10cm, ketuban (-), kepala turun H I, 0/5

A: G1P00000, 37 minggu, dengan KPD ≥12 jam+ inpartu kala II


P: 1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, dan ibu boleh meneran.
Ibu paham

2. Mengatur posisi ibu sesuai keinginan ibu

3. Menyiapkan obat, alat, diri, pasien, dan keluarga

4. Memimpin ibu meneran saat ada his

a) Berikan suport dan pujian


b) Berikan minum diantara kontraksi

5. Mengobservasi DJJ antara 2 his dan kontraksi uterus. Hasil observasi normal

6. Kepala bayi crowning 5-6 cm lahirkan kepala, bahu, badan, dengan sangga susur.

7. Menilai gerak aktif dan tangis bayi dalam waktu 0 detik. Menangis kuat dan bergerak aktif.

8. Perdarahan ±150 CC

TTD

Bidan

29/01/2019 pukul 05.45

S: Ibu senang bayi lahir denngan selamat

O: KU baik, aterm, menangis spontan, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki, BB: 3200 gram, PB:
48 cm, As: 8-9

A: Bayi lahir normal. Ku baik, prognosa baik

P: 1. Mengeringkan bayi dengan segera, menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat

2. Menyuntikkan vit K 1 mg pada paha kiri secara IM

3. Melakukan pemeriksaan BBL setelah melakukan penyuntikan Vit K

4. Memakaian baju bayi dan gelang kemudian diberi salep mata lalu diletakkan di
infarmwarmer dan lampu dinyalakan.

5. Rencanakan vaksin Hb 0 1 jam setelah suntik vit K

TTD

Bidan
29/01/2019 pukul 05.55

S: Ibu merasa mules

O: Ku baik, kontraksi uterus keras dan bundar, Tfu 1 jari diatas pusat, perineum episiotomi (a/i
perineum kaku), ruptur derajat II, tali pusat tampak memanjang di depan vulva

A: Inpartu kala III, Ku baik, Prognosa baik

P: 1. Memeriksa fundus, janin tunggal

2. Memberikan injeksi oksitosi secara IM pukul 05.46.

3. Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT

4. Saat PTT merasakan tidak ada tahanan, TFU 2 jari bawah pusat. Melahirkan plasenta.
Plasenta lahir pukul 06.10.

5. Masase uterus selama 15 kali dalam 15 detik

6. Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta lengkap

7. Memasukkan obat per rektal (misoprostol) 3 tablet

TTD

Bidan

29/01/2019 pukul 06.11

S: Ibu merasa lega, bayi dan plasenta telah lahir

O: 1. Ku baik, kesadaran composmentis

2. Plasenta lahir spontan

a) Pada sisi maternal diameter 20 cm, tebal ± 2cm. Kotiledon lengkap. Selaput ketuban
lengkap
b) Pada sisi fetal insersi tali pusat sentralis, panjang ± 35cm, tidak ada pembuluh darah
yang putus

3. Kontraksi uterus baik, TFU jari bawah pusat. Kandung kemih kosong.

A: Inpartu kala IV, Ku baik, prognosa baik.

P: 1. Mengobservasi TD, nadi, TFU, kontraksi kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit
pada 1 jam pertama postpartum.

2. Mengobservasi suhu tiap 1 jam sekali pada 2 jam post partum.

3. Membersihkan ibu. Ibu merasa nyaman dan segar

4. Menganjurkan ibu untuk iring kanan-kiri, duduk dan berdiri jika sudah tidak pusing. Ibu
mengerti.
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan dan minum

6. Mendekontaminasikan alat dan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

7. Memberikan terapi

a) Asam mefenamat 1x1


b) Novabion 1x1

8. Melengkapi partograf

TTD

Bidan