I. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. Y : Tn. P
Umur : 25 tahun : 27 tahun
Suku/bangsa: Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama :Islam : Islam
Pendidikan :S1 : S1
Pekerjaan : IRT : Guru
Penghasilan : - : Rp. 3.500.000
Alamat : Klampisan, Geneng, Ngawi : Klampisan, Geneng, Ngawi
4. Kehamilan pertama dengan usia kehamilan 37 minggu 5 hari, tidak ada keluhan selama
hamil, periksa rutin 9x kedokter, 2x puskesmas, ANC terpadu.
5. Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun dan rencana program KB setelah
masa nifas.
4. TB = 155 cm
5. TFU= 30cm
6. TBJ = (30-11)x155
=2.945 gram
7. Pemeriksaan leopold
v/v taa, ᴓ 4cm, portio tebal, preskep H II, jalan lahir normal, ketuban (-), perlimaan 3/5
A: G1P00000, 37 inggu, tunggal, hidup, intrauteri, situs bujur, habitus fleksi, posisi puka,
preskep, KPD ≥ 6 jam, kesan panggul normal, inpartu kala 1 fase aktif KU ibu dan janin baik,
prognosa baik.
2. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik. Ibu paham dan bersyukur.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala, ibu miring kiri.
4. Menganjurkan ibu untuk napas panjang jika kontraksi terasa kuat untuk mengurangi rasa
nyeri. Ibu bersedia napas panjang.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap. Ibu mengerti.
7. Memenuhi kebutuhan ibu, makan dan minum disela his. Ibu bersedia
9. Observasi DJJ, His, Nadi, tiap 30 menit, suhu, dan produksi urine tiap 2 jam dan
pemeriksaan dalam tiap 4 jam.
10. Merencanakan VT 4 jam lagi pukul 02.45 atau sewaktu-waktu ada gejala kala II dan ada
Indikasi
TTD
Bidan
29/01/2019 pukul 02.45
2. His 4x10 lama 40 detik, DJJ (+) 140 x/mnt (12-11-12), juat, teratur
4. Periksa dalam
A: G1P00000, 37 minggu, tunggal, hidup, intrauteri, situs bujur, habitus fleksi, posisi puka,
preskep, inpartu kala I fase aktif dengan KPD >6 J=jam, Ku baik, prognosa baik
2. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK. Ibu mengerti
Sudah dilakukan
4. Observasi his, nadi, DJJ tiap 30 menit, suhu dan produksi urine tiap 2 jam dan pemeriksaan
dalam tiap 4 jam
5. Merencanakan VT 4 jam lagi pukul 07.00 atau sewaktu-waktu ada gejala kala II dan ada
indikasi
TTD
Bidan
3. His (+) sering, DJJ (+) 12-11-12 (140x/mnt), 5x10 menit lama 50 detik
5. Mengobservasi DJJ antara 2 his dan kontraksi uterus. Hasil observasi normal
6. Kepala bayi crowning 5-6 cm lahirkan kepala, bahu, badan, dengan sangga susur.
7. Menilai gerak aktif dan tangis bayi dalam waktu 0 detik. Menangis kuat dan bergerak aktif.
8. Perdarahan ±150 CC
TTD
Bidan
O: KU baik, aterm, menangis spontan, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki, BB: 3200 gram, PB:
48 cm, As: 8-9
P: 1. Mengeringkan bayi dengan segera, menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat
4. Memakaian baju bayi dan gelang kemudian diberi salep mata lalu diletakkan di
infarmwarmer dan lampu dinyalakan.
TTD
Bidan
29/01/2019 pukul 05.55
O: Ku baik, kontraksi uterus keras dan bundar, Tfu 1 jari diatas pusat, perineum episiotomi (a/i
perineum kaku), ruptur derajat II, tali pusat tampak memanjang di depan vulva
4. Saat PTT merasakan tidak ada tahanan, TFU 2 jari bawah pusat. Melahirkan plasenta.
Plasenta lahir pukul 06.10.
TTD
Bidan
a) Pada sisi maternal diameter 20 cm, tebal ± 2cm. Kotiledon lengkap. Selaput ketuban
lengkap
b) Pada sisi fetal insersi tali pusat sentralis, panjang ± 35cm, tidak ada pembuluh darah
yang putus
3. Kontraksi uterus baik, TFU jari bawah pusat. Kandung kemih kosong.
P: 1. Mengobservasi TD, nadi, TFU, kontraksi kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit
pada 1 jam pertama postpartum.
4. Menganjurkan ibu untuk iring kanan-kiri, duduk dan berdiri jika sudah tidak pusing. Ibu
mengerti.
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan dan minum
7. Memberikan terapi
8. Melengkapi partograf
TTD
Bidan