Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar penjelasan dan telah

dijelaskan oleh peneliti

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut serta menjadi

salah satu subyek penelitian yang berjudul “ Pengaruh Terapi Oksigen terhadap

status neurologis pasien stroke akut di Unit Stroke Rumah Sakit Tentara Dr.

Soepraoen Malang”.

Malang, Februari 2019

Peneliti Yang membuat pernyataan

( ) (..........................................)
LAMPIRAN
LEMBAR KUESIONER

I. Identitas Responden
No. Responden : Kode Responden
Alamat :
Tanggal Penelitian :
Jam :

II. Petunjuk Pengisian Angket


Berilah tanda () pada kotak yang telah disediakan dan isilah sesuai dengan jawaban.
A. Data Umum
1. Jenis kelamin
 Laki-laki
 Perempuan
2. Usia
 < 20 tahun
 20 – 30 tahun
 31 – 40 tahun
 > 40 tahun
3. Pendidikan terakhir
 Tidak sekolah
 SD / sederajat
 SMP / Sederajat
 SMA / Sederajat
 Akademi / Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan
 Bekerja
 Tidak Bekerja
5. Status perkawinan
 Menikah
 Belum menikah
 Janda / duda
B. Data Khusus
1. Diagnosa Medis :
2. Lama Terdiagnosis :
3. GCS :
4. SpO2 :

NO PARAMETER SKALA SKOR

0 = Sadar penuh
1 = Tidak sadar penuh; dapat
dibangunkan dengan stimulasi minor
(suara)
Tingkat Kesadaran
“Bapak bangun, apakah 2 = Tidak sadar penuh; dapat berespon
1. dengan stimulasi berulang atau stimulasi
bisa mendengar suara
saya?”
nyeri
3 = Koma; tidak sadar dan tidak berespon

dengan stimulasi apapun

Menjawab pertanyaan
“Nama Bapak/Ibuk 0 = Benar semua
1B siapa?, Ini hari apa 1 = 1 benar/ETT/disartria
Bapak/Ibu?” 2 = Salah semua/afasia/stupor/koma
Mengikuti perintah
“coba di angkat tangan 0 = Mampu melakukan 2 perintah
1C kiri” 1 = Mampu melakukan 1 perintah
“coba di angkat tangan 2 = Tidak mampu melakukan perintah
kanan”
2 Gaze: Gerakan mata 0 = Normal
konyugat horizontal 1 = Paresis gaze parsial pada 1 atau 2
(menilai gerakan mata mata, terdapat abnormal gaze namun
dapat bergerak pada forced deviation atau paresis gaze total
suatu arah (kiri dan tidak ada
kanan))
2 = Forced deviation, atau paresis gaze total
tidak dapat diatasi dengan maneuver okulosefalik

Visual: Lapang 0 = Tidak ada gangguan


pandang pada tes 1 = Paralisis minor (sulcus nasolabial
konfrontasi rata, asimetri saat tersenyum)
“pemeriksaan pada
masing –masing bola 2 = Paralisis parsial (paralisis total atau
3 near- total dari wajah bagian bawah)
mata yang dilakukan
terpisah, penderita di 3 = Paralisis komplit dari satu atau kedua sisi
minta melihat gerak wajah (tidak ada gerakan pada sisi wajah atas
dan jumlah tangan maupun bawah)
pemeriksa”
4
0 = Normal
1 = Paralisis minor (sulcus nasolabial
Paresis Wajah rata, asimetri saat tersenyum)
“menilai kelumpuhan
wajah pada saraf 2 = Paralisis parsial (paralisis total atau
perifer yang mengontrol near- total dari wajah bagian bawah)
otot salah satu wajah” 3 = Paralisis komplit dari satu atau kedua sisi
wajah (tidak ada gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)
5
0 = Tidak ada drift; lengan dapat diangkat
90 (45)°, selama minimal 10 detik
penuh
1 = Drift; lengan dapat diangkat 90 (45)
namun turun sebelum 10 detik, tidak
Motorik Lengan mengenai tempat tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi; lengan
“menilai penguasaan tidak dapat diangkat atau dipertahankan
otot pada setiap lengan dalam posisi 90 (45)°, jatuh mengenai
kiri dan kanan” tempat tidur, nhamunada upaya
melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi,
tidak mampu mengangkat, hanya
bergeser
4 = Tidak ada gerakan

6
0 = Tidak ada drift; tungkai dapat
dipertahankan dalam posisi 30° minimal
5 detik
Motorik Tungkai 1 = Drift; tungkai jatuh persis 5 detik,
namun tidak mengenai tempat tidur
“menilai penguasaan 2 = Ada upaya melawan gravitasi; tungkai
otot pada setiap tungkai jatuh mengenai tempat tidur dalam 5 detik,
kiri dan kanan” namun ada upaya melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
7
0 = Tidak ada ataksia
Ataksia anggota 1 = Ataksia pada satu ekstremitas
Gerak
“menilai adanya 2 = Ataksia pada 2 atau lebih ekstremitas
gerakan tubuh yang
beerpengaruh pada
keseimbangan,
koordinasi”
8
0 = Normal; tidak ada gangguan sensorik
Sensorik 1 = Gangguan sensorik ringan-sedang;
“memberikan sensasi disentuh atau nyeri berkurang
rangsangan pada namun masih terasa disentuh
anggota tubuh” 2 = Gangguan sensorik berat; tidak
merasakan sentuhan di wajah, lengan,
atau tungkai
9
0 = Normal; tidak ada afasia
1 = Afasia ringan-sedang; dapat
berkomunikasi namun terbatas. Masih
dapat mengenali benda namun kesulitan
bicara percakapan dan mengerti
Bahasa Terbalik
percakapan
“menilai kemampuan
penderita mengeja 2 = Afasia berat; seluruh komunikasi
kalimat/huruf secara melalui ekspresi yang terfragmentasi,
terbalik” dikira-kira dan pemeriksa tidak dapat
memahami respons pasien
3 = Mutisme, afasia global; tidak ada kata
kata yang keluar maupun pengertian
akan
kata- kata
10
1 = Normal
Disartria 1 = Disartria ringan-sedang; pasien pelo
“Menilai penderita setidaknya pada beberapa kata namun
apakah dapat berbicara meski berat dapat dimengerti
secara normal” 2 = Disartria berat; bicara pasien sangat pelo

namun tidak afasia

11. 0 = Tidak ada neglect


Pengabaian dan
1 = Tidak ada atensi pada salah satu
Inatensi (Neglect)
modalitas berikut; visual, tactile, auditory,
“menilai adanya spatial, or personal inattention.
kelalaian spasial” 2 = Tidak ada atensi pada lebih dari satu
modalitas
NILAI SKOR
Skor < 5 : defisit neurologis ringan

Skor 6-14 : defisit neurologis sedang

Skor 15-24 : defisit neurologis berat

Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat