Anda di halaman 1dari 3

1.

SKRINING ADMINISTRATIF

Pada Resep
No Uraian Ada Tidak
1 Nama Dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf / tanda tangan dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Umur pasien
9 Jenis kelamin pasien
10 Berat badan
11 Nama obat
12 Potensi obat
13 Jumlah yang diminta dokter
14 Petunjuk / aturan pemakaian

Kesimpulan : Resep tersebut (Lengkap/Tidak Lengkap),


karena belum mencantumkan informasi mengenai
…………………………………………………………………………………………………
………………………
2. KESESUAIAN FARMASETIS

No Kriteria Permasalahan Penanganan

1. Bentuk Sediaan

2. Stabilitas

3. Inkompatibilitas

4. Cara Pemberian

5. Dosis

3. PERTIMBANGAN KLINIS

No Kriteria Permasalahan Penanganan

1. Indikasi

2. Kontraindikasi

3. Interaksi

4. Duplikasi

5. Alergi
6. Efek Samping

By :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor


1027/MENKES/SK/IX/2004 TENTANG STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI
APOTEK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA