Lampiran : SK DIREKTUR RSI SITI HAJAR

Kebijakan Instalasi Farmasi

Nomor : 002.D/SK/DIR/RSI-SH/I/2014

KEBIJAKAN INSTALASI FARMASI

A. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Pelayanan farmasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

pelayanan kesehatan di rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada
pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu termasuk pelayanan
farmasi klinik yang terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat.
2. Instalasi farmasi melakukan pelayanan selama waktu 24 jam setiap
hari, bagi pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat
dan unit-unit lain di RSI Siti Hajar Sidoarjo.
3. Pelayanan farmasi di RSI Siti Hajar Sidoarjo diselenggarakan
dibawah tanggung jawab seorang Apoteker yang disebut Kepala
Instalasi Farmasi yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) serta Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang dikeluarkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Sidoarjo.
4. Kepala Instalasi RSI Siti Hajar Sidoarjo bertanggung jawab
terhadap terselenggaranya pelayanan farmasi yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dalam hal distribusi atau
penyaluran sediaan farmasi, kepala instalasi farmasi sebagai
penanggungjawab dapat dibantu oleh apoteker dan asisten apoteker.
6. Apabila Kepala Instalasi Farmasi tidak ada ditempat, dilakukan
pendelegasian tugas kepada apoteker atau asisten apoteker yang
berwenang dan harus melaporkan hal-hal yang perlu dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Farmasi.

1
 7. Pelayanan......
7. Pelayanan farmasi meliputi pengelolaan sediaan farmasi (obat,
bahan obat, obat tradisional dan kosmetika), alat kesehatan, bahan habis
pakai, reagen laboratorium, dan gas medis serta pelayanan farmasi
klinik.
8. Obat yang dikelola oleh Instalasi Farmasi adalah obat yang
tercantum dalam standar obat dan daftar formularium RSI Siti Hajar,
obat program pemerintah serta obat lain yang ditetapkan oleh Pimpinan
Rumah Sakit yang dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
9. Pelayanan farmasi terutama bertanggung jawab terhadap kegiatan
manajemen dan penggunaan obat meliputi :
9.1.Seleksi
9.2.Pengadaan
9.3.Penyimpanan
9.4.Pemesanan/ peresepan dan pencatatan ( Ordering &
Transcribing)
9.5.Persiapan dan penyaluran ( Preparing & Dispensing)
9.6.Pemberian dan pemantauan (Administration & Monitoring)
10. Pelayanan obat di instalasi farmasi RSI Siti Hajar
bertanggungjawab untuk memberikan proses pelayanan obat yang
mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam perawatan.

B. ORGANISASI PELAYANAN FARMASI

1. Pelayanan farmasi diselenggarakan dengan visi, misi, tujuan, dan

bagan organisasi yang mencerminkan penyelenggaraan berdasarkan
filosofi pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care).
2. Bagan Organisasi :

2
 2.1. Bagan organisasi menggambarkan pembagian tugas,
koordinasi, wewenang dan tanggung jawab serta hubungan
koordinasi di dalam maupun di luar pelayanan farmasi.

2.2. Bagan ........

2.2. Bagan organisasi pelayanan farmasi ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit, bersifat dinamis melalui proses evaluasi,
analisa dan telaah dengan mempertimbangkan perubahan status
rumah sakit, peningkatan mutu pelayanan dan mengantisipasi
perubahan standar pelayanan kefarmasian baik nasional maupun
internasional.
2.3. Bagan organisasi dievaluasi minimal setiap 3 tahun dan
disesuaikan dengan perkembangan organisasi rumah sakit dan
pengembangan pelayanan farmasi yang diselenggarakan.
3. Kepala Instalasi Farmasi dibantu oleh kepala ruangan dengan
kualifikasi pendidikan dan kompetensi yang ditetapkan oleh rumah
sakit. Setiap posisi yang tercantum dalam bagan organisasi harus
dijabarkan secara jelas nama jabatan, bagian/bidang, kedudukan dalam
organisasi, nama pemegang jabatan, struktur organisasi, fungsi jabatan,
wewenang, tanggung jawab dan indikator keberhasilan, hubungan
kerja, spesifikasi jabatan dan kompetensi yang dipersyaratkan.

C. TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

1. TFT RSI Siti Hajar adalah organisasi dibawah Direktur yang

mewakili hubungan komunikasi antara para staf medis dan tenaga
kesehatan lain dengan staf farmasi.
2. Anggota TFT terdiri dari dokter yang mewakili staf medis
fungsional yang ada di rumah sakit, Apoteker sebagai perwakilan dari
farmasi rumah sakit serta tenaga kesehatan lainnya.

3
 3. Kepengurusan TFT ditetapkan oleh Direktur dengan jabatan
sekretaris secara eks officio dijabat oleh Kepala Instalasi Farmasi.
4. TFT mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 bulan sekali,
dan segala sesuatu yang berhubungan dengan rapat TFT diatur oleh
sekretasi TFT termasuk persiapan dari hasil-hasil rapat.
5. Tujuan TFT adalah sebagai berikut :
5.1. Membuat kebijakan-kebijakan 5.1.
mengenai pemilihan obat,
Bagan ........
penggunaan obat serta evaluasinya
5.2. Melengkapi staf profesional di bidang kesehatan dengan
pengetahuan terbaru yang berhubungan dengan obat dan
penggunaan obat sesuai kebutuhan
5.3. Menyusun dan mengevaluasi formularium dan standar obat
RS

D. KETENAGAAN

1. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan oleh tenaga farmasi

profesional yang berwewenang berdasarkan undang-undang, memenuhi
persyaratan baik dari segi aspek hukum, strata pendidikan, kualitas
maupun kuantitas dengan jaminan adanya peningkatan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap keprofesian terus menerus dalam rangka menjaga
mutu profesi dan kepuasan pelanggan baik pasien maupun rekanan.
Kualitas dan rasio kuantitas harus disesuaikan dengan beban kerja dan
luas cakupan pelayanan serta perkembangan dan visi rumah sakit.
2. Jenis ketenagaan :
Pelayanan farmasi RSI Siti Hajar dengan jenis ketenagaan meliputi:
2.1. Apoteker yang teregistrasi di Kementerian Kesehatan,
Asosiasi Profesi Apoteker serta memiliki Surat Izin Praktek
Apoteker (SIPA)
2.2. Tenaga Teknik Kefarmasian (Asisten Apoteker) meliputi :
Ahli Madya Farmasi (DIII Farmasi) dan Tenaga Menengah Farmasi

4
 (SMF), yang sudah teregistrasi di Kementerian Kesehatan, Asosiasi
Profesi, dan memiliki Surat Izin Praktek (SIAA)
2.3. Tenaga teknis non kefarmasian meliputi tenaga
administrasi dan umum yang memahami kefarmasian. Kegiatan
administrasi yang berkaitan dengan sistem akuntansi keuangan
serta teknologi informasi/komputerisasi dan didukung oleh tenaga
dari bagian keuangan dan bagian pengolahan data elektronik rumah
keuangan ........
sakit (SIM RS).
3. Jumlah ketenagaan di Instalasi Farmasi :
Dihitung berdasarkan analisa beban kerja dengan memperhatikan
faktor-faktor yang berpengaruh pada kegiatan pelayanan yang
dilakukan yaitu kapasitas tempat tidur dan BOR, jumlah resep , volume
perbekalan farmasi, jenis dan tingkat pelayanan

4. Proses rekruitment dan orientasi karyawan baru :

Dilakukan oleh Bagian Kesekretariatan & HRD dengan melibatkan
kepala instalasi farmasi sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Orientasi karyawan baru minimal 3 bulan dan dievaluasi sesuai dengan
pedoman yang berlaku.
5. Diklat :
5.1. Pendidikan, pelatihan dan pengembangan SDM
dilaksanakan secara berkesinambungan untuk membantu karyawan
dalam mengantisipasi perubahan yang diperlukan dalam
pekerjaannya.
5.2. Kepala instalasi farmasi harus merencanakan dan
melaksanakan program pengembangan staf untuk membantu
karyawan agar berhasil dalam menjalankan pekerjaannya.
5.3. Setiap karyawan wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan baik yang diselenggarakan internal rumah sakit
maupun external rumah sakit sesuai dengan kompetensi yang
diharapkan.

5
 6. Rotasi karyawan antar unit pelayanan dilakukan secara berkala
dengan mempertimbangkan:
6.1.Efektifitas pelayanan
6.2.Pengayaan pengalaman kerja karyawan

7. Kinerja ........
7. Kinerja karyawan diukur dengan standar yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit. Pemberian reward dan disreward mengikuti kebijakan
rumah sakit. Kepala instalasi farmasi wajib memberikan masukan baik
diminta maupun tidak dalam menetapkan standar kinerja karyawan
instalasi farmasi

E. FASILITAS DAN PERALATAN

1. Bangunan
Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
1.1.Lokasi jadi satu dengan sistem pelayanan rumah sakit.
1.2. Luas yang cukup untuk penyelenggaraan asuhan
kefarmasian di rumah sakit.
1.3. Dipisahkan antara fasilitas untuk penyelenggaraan
manajemen, pelayanan langsung pada pasien dan dispensing.
1.4. Memenuhi persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan,
kelembaban, tekanan dan keamanan baik dari pencuri maupun
binatang pengerat.
1.5. Ruang penyimpanan harus memperhatikan kondisi sanitasi,
temperatur, sinar/cahaya, kelembaban, ventilasi dan sistem
pemisahan untuk menjamin mutu produk dan keamanan petugas.

6
 1.6. Ruang pelayanan cukup untuk seluruh kegiatan pelayanan
farmasi rumah sakit dan terpisah antara ruang pelayanan pasien
rawat jalan, pelayanan pasien rawat inap dan pelayanan kebutuhan
ruangan.
1.7. Ruang khusus untuk apoteker yang akan memberikan
konsultasi kepada pasien dalam rangka meningkatkan pengetahuan
dan kepatuhan pasien (Ruang Konseling)
1.8. Ruang untuk menyimpan sumber informasi yang dilengkapi
1.8. Ruang ........
dengan teknologi komunikasi dan sistem penanganan informasi
yang memadai untuk mempermudah pelayanan informasi obat.
1.9. Ruang khusus yang memadai dan aman untuk memelihara
dan menyimpan dokumen dalam rangka menjamin agar
penyimpanan sesuai hukum, aturan, persyaratan dan teknik
manajemen yang baik.

2. Peralatan
Peralatan harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan terutama untuk
perlengkapan dispensing baik untuk sediaan steril, non steril, maupun
sediaan cair untuk obat luar dan dalam.
Fasilitas peralatan dijamin sensitif pada pengukuran dan memenuhi
persyaratan, peneraan dan kalibrasi untuk peralatan tertentu setiap
tahun.
Peralatan minimal yang harus tersedia :
2.1. Peralatan untuk penyimpanan, peracikan dan pembuatan
obat baik nonsteril maupun aseptik.
2.2. Peralatan kantor untuk administrasi dan arsip.
2.3. Perangkat komputer untuk menjalankan sistem informasi
manajemen untuk kepentingan pengelolaan perbekalan farmasi,
pengelolaan data pengobatan pasien dan informasi obat.
2.4. Perangkat digital dan kepustakaan yang memadai untuk
melaksanakan pelayanan informasi obat.

7
 2.5. Lemari penyimpanan khusus untuk narkotika dan
psikotropika
2.6. Lemari pendingin dan AC untuk perbekalan farmasi yang
termolabil.
2.7. Penerangan, sarana air, ventilasi dan sistem pembuangan
limbah yang baik.
2.8. Pemadam Kebakaran (APAR)
2.9. Lemari atau tempat penyimpanan khusus untuk B3

F. SELEKSI OBAT
F. Seleksi ........

1. Seleksi obat merupakan proses kegiatan mulai dari meninjau

masalah kesehatan yang terjadi di rumah sakit, identifikasi pemilihan
terapi, bentuk dan dosis, menentukan kriteria pemilihan dengan
memprioritaskan obat esensial, standarisasi sampai menjaga dan
memperbaharui standar obat.
2. Proses seleksi bertujuan menjamin penggunaan obat yang rasional,
pengelolaan obat yang efektif dan kualitas obat yang digunakan di
rumah sakit.
3. Pelaksana seleksi adalah TFT dengan melibatkan peran aktif
apoteker sebagai sekretaris dan penyedia informasi obat.
4. Standar obat RSI Siti Hajar di tetapkan oleh direktur , yang akan
dievaluasi penggunaannya setiap 3 ( Tiga ) Bulan dan direvisi minimal
1 (satu ) tahun
5. Standar obat RSI Siti Hajar memuat informasi obat sebagai
berikut :
5.1.Nama generik
5.2. Nama obat standar/ obat paten ( maksimal 4 nama dagang
termasuk original )
5.3. Nama farmasi ( principle)

8
6. Evaluasi dilakukan untuk memilih obat-obat baru yang untuk
dimasukkan ke dalam standarisasi obat RS dan obat-obat yang sudah
ada sebelumnya untuk dikeluarkan dari stadar.
7. Obat yang dipilih untuk masuk dalam Standarisasi obat RS harus
memenuhi kriteria sebagai berikut:
7.1. Memiliki kualitas yang memadai termasuk bioavailabitas
dan stabilitas
7.2. Memiliki rasio biaya-manfaat yang paling menguntungkan
bagi pasien dilihat dari total biaya perawatan baik biaya langsung
maupun biaya tidak langsung.
7.3. Meningkatkan kepatuhan dan penerimaan oleh pasien.
7.4. Diutamakan obat yang sudah
7.3.dikenal baik dengan profil
Menigkatkan.............
farmakokinetik yang baik dan dibuat di dalam negeri oleh
perusahaan farmasi yang sudah memiliki sertifikat CPOB/GMP
dengan stratifikasi A atau B dan terikat kontrak dengan Rumah
Sakit.
7.5. Praktis dalam proses pengadaan, penyimpanan, penggunaan
dan penyerahan.
7.6. Diutamakan obat esensial dan senyawa tunggal.
8. Formularium RSI Siti Hajar ditetapkan oleh direktur yang direvisi
minimal setiap 3 (Tiga) tahun.
9. Formularium rumah sakit minimal memuat informasi obat sebagai
berikut:
9.1.Nama obat/ generik
9.2.Kelas terapi
9.3.Bentuk sediaan dan kekuatan.
9.4. Dosis dan aturan pemberian (frekuensi, durasi, dosis anak-
anak dan dosis pada lanjut usia dan pasien dgn gangguan ginjal dan
hati)

9
 9.5. Catatan : Perhatian seperti kehamilan, menyusui atau
kondisi kesehatan yang khusus, efek samping yang paling sering
terjadi
10. Obat dikeluarkan dari standar dan formularium obat bila memenuhi
kriteria sebagai berikut:
10.1. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock)
setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan diingatkan kepada
dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut. Apabila
pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan,
maka obat tersebut dikeluarkan dari formularium.
10.2. Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh
Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan ( Recall).
10.3. Obat-obat yang bernilai ekonomi rendah , bukan
obat esensial atau tersedia obat baru yang lebih memenuhi
kriteria seleksi. 11. Penggunaan ........
11. Penggunaan obat diluar standar diperkenankan apabila diperlukan
dan mendapat persetujuan dari TFT.
12. Monitoring terhadap pelaksanaan standar obat dilakukan secara
berkala meliputi kesesuaian penulisan resep dengan standar obat dan
penulisan obat di luar standar (Form monitoring)

G. PERENCANAAN PERBEKALAN FARMASI

1. Perencanaan perbekalan farmasi Instalasi farmasi dibagi menjadi 3

yaitu obat – obatan (termasuk Narkotika dan Psikotropika), reagen, alat
kesehatan dan gas medis.
2. Perencanaan perbekalan farmasi dilakukan oleh kepala instalasi
farmasi setiap tahun untuk diajukan pada APB tahun berikutnya.
3. Reagensia Laboratorium.
Dasar pemilihan bahan laboratorium yang akan dipergunakan harus
mempertimbangkan sbb :

10
 3.1. Kebutuhan
3.2. Produksi pabrik yang berijin
3.3. Deskripsi lengkap dari bahan atau produk
3.4. Mempunyai masa kadaluarsa yang panjang ( minimal 2
tahun)
3.5. Volume atau isi kemasan
3.6. Digunakan untuk pemakaian ulang atau sekali pakai
3.7. Mudah diperoleh
3.8. Mempunyai nilai ekonomis
3.9. Pemasok/ vendor yang profesiaonal
3.10. Kelancaran dan kesinambungan pengadaan
3.11. Pelayanan purna jual

4. Perbekalan Radiologi
Dasar pemilihan sbb :
4.1. Obat Kontras
4.1.1. Rendah alergi 4.1.1. Rendah ….....

4.2.1. Menghasilkan radiograf yang baik

4.3.1. Populasi banyak
4.4.1. Mudah didapat
4.5.1. Mempunyai masa kadaluarsa yang panjang
( minimal 2 tahun)
4.6.1. Harga memenuhi
4.2. Film
4.2.1. Sesuai dengan Merk Alat ( X-Ray) dan
spesifikasinya
4.2.2. Sesuai dengan Merk Alat ( CT. Scan) dan
spesifikasinya
4.3. Syringe sesuai dengan Merk Alat ( CT. Scan) dan
spesifikasinya

11
H. PENGADAAN OBAT

1. Pengadaan dilakukan oleh Tim Pengadaan Obat/alkes dan

Apoteker penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan rumah sakit.
2. Pengadaan perbekalan farmasi di RSI Siti Hajar dilakukan melalui
pembelian kepada supplier / PBF.
3. Sistem pengadaan
6.3 Cara :
Pembelian langsung (direct procurement) dan pembelian dengan
negosiasi (negotiation procurement) atau kontrak.
6.4 Waktu :
3.4.1. Sesuai jadwal untuk kebutuhan rutin
sesuai perencanaan
3.4.2. Sewaktu - waktu pada jam kerja untuk golongan
obat life saving dan obat cyto
6.5 Metode :
3.5.1. Konsumtif, menurut trend pemakaian dan kapasitas
penyimpanan, pembelian obat fast moving untuk
kebutuhan minimal 2 (dua) minggu dan maksimal untuk
kebutuhan 1 (satu) bulan.
3.5.2. Kondisi tertentu seperti adanya penawaran khusus,
3.5.2. Kondisi
penyesuaian harga, dan program rumah ........
sakit maka
pembelian dapat dilakukan dalam jumlah lebih dengan
memperhatikan anggaran dan kondisi keuangan rumah sakit
dengan ketentuan maksimal untuk kebutuhan 1 (satu) bulan
dengan perhitungan kebutuhan riil selama 1 (satu) bulan
pada bulan sebelumnya.
4. Negosiasi dengan pemasok (principal dan distributor) dilakukan
oleh tim pengadaan mengacu pada kebijakan yang ditetapkan oleh
Direksi

12
5. Tim pengadaan adalah tim yang beranggotakan paling sedikit 1
(satu) orang dengan profesi apoteker yang mempunyai SIPA
6. Distributor yang dipilih harus memenuhi standar mutu dan
diutamakan sole distributor atau distributor yang ditunjuk oleh
pabrik/produsen/importir obat dan alat kesehatan serta harus memenuhi
persyaratan pemasok sebagai berikut:
6.1 Memiliki Surat Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi dari
Badan POM RI
6.2 Memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6.3 Memiliki Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak beserta
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6.4 Memiliki Surat Tanda Daftar Perusahaan
6.5 Memberikan jaminan pelayanan, meliputi :
6.5.1 Jaminan sustainibilitas dan kontinuitas produk
6.5.2 Pemberian informasi yang jelas mengenai produk,
termasuk informasi perubahan harga, informasi stock out,
informasi discontinue serta penarikan produk
6.5.3 Memiliki kebijakan yang jelas mengenai retur obat
kadaluwarsa dan penarikan obat, lebih diutamakan pemasok
yang memiliki kebijakan retur obat pada bulan kadaluarsa
dan kemasan jual terkecil.
6.5.4 Pengiriman tepat waktu, diutamakan pemasok
dengan lead time tidak lebih dari 6 jam
6.5.4. Pengiriman ........
6.5.5 Memberikan waktu jatuh tempo pembayaran yang
fleksibel
6.5.6 Ketepatan packing dan labeling, serta bersedia
menerima retur apabila packing dan labeling tidak sesuai

7. Ketersediaan obat/alkes :
7.1 Obat/alkes harus tersedia sesuai kebutuhan
7.2 Obat yang tidak terlayani

13
 7.2.1 Obat diluar standar (non Formularium),
menghubungi dokter yang menuliskan resep untuk
dilakukan penggantian, atau meminta rekomendasi/
persetujuan dari Tim Farmasi Terapi untuk dilakukan
pengadaan.
7.2.2 Obat yang tidak tersedia dalam stock karena terjadi
keterlambatan supplai dari pemasok resmi, ada kebutuhan
obat yang mendesak pada hari libur atau belum ada
pengajuan dari tim perencaan,
7.2.3 Obat yang tidak tersediaan karena kosong
distributor
7.2.4 Menghubungi dokter yang menulis resep
7.2.5 Pembelian ke sub distributor atau apotek/rumah
sakit rekanan RSI Siti Hajar yang memiliki izin resmi
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
7.3. Kepala instalasi farmasi harus memberikan informasi
kepada penulis resep apabila terjadi kekosongan produk obat dan
memberikan saran substitusinya.
7.4. Tim pengadaan tidak diperkenankan membeli perbekalan
farmasi di jalur non formal.
8. Evaluasi kinerja pemasok obat
Dilakukan secara berkala oleh tim pengadaan atas laporan dari unit
logistik farmasi dan diberikan umpan balik kepada pemasok

9. Produksi ........
9. Produksi obat :
9.1 Produksi obat adalah kegiatan membuat, merubah bentuk
dan mengemas kembali sediaan farmasi non steril
9.2 Dilakukan oleh Asisten Apoteker berpengalaman dibawah
supervisi Apoteker
9.3 Kriteria obat yang diproduksi:

14
 9.3.1 Sediaan farmasi dengan harga murah
(Kcl syr)
9.3.2 Sediaan farmasi dengan kemasan yang lebih kecil
(H2O 10 ml)
10. Obat bantuan lembaga pemerintah maupun swasta dikelola di
Instalasi Farmasi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dievaluasi
serta dilaporkan secara berkala.
11. Pengelolaan gas medis RSI Siti Hajar sebagai berikut :
Pengadaan gas medis yaitu oksigen cair, oksigen tabung dan gas N2O
dilakukan sesuai kebutuhan
12. Pengelolaan B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun) dilakukan di
Instalasi Farmasi sesuai dengan prosedur.

I. PENYIMPANAN OBAT

1. Proses penyimpanan obat meliputi kegiatan penerimaan,

penyimpanan dan evaluasi.
2. Penerimaan obat dari pemasok dilaksanakan oleh petugas logistik
farmasi sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3. Obat yang diterima harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
3.1. Obat yang diterima harus sesuai dengan Invoice/Delivery
Order yang dikeluarkan oleh pemasok dan sesuai dengan Surat
Pesanan yang dibuat oleh tim pengadaan dengan tanda tangan
apoteker
3.2. Kemasan obat masih utuh, bersegel dan dalam keadaan
baik.
3.3. Untuk bahan berbahaya, harus memiliki Material Safety
Data Sheet (MSDS)
3.4. Expired date minimal 2 tahun kecuali dengan kesepakatan
khusus
3.5. Obat ........

15
 3.5. Obat-obat thermolabil harus dipastikan memenuhi
persyaratan rantai dingin (suhu pengiriman memenuhi syarat) dan
diproses terlebih dahulu.
4. Penerimaan diluar jam kerja logistic farmasi dilakukan di unit
farmasi rawat jalan terutama untuk obat-obat life saving atau
pemesanan CITO!.
5. Obat yang diterima, harus disimpan dengan sistem FIFO (First In
First Out) dan FEFO (First Expired First Out) ditempat yang menjamin
stabilitas, kualitas obat sesuai dengan informasi penyimpanan yang ada
pada kemasan masing-masing obat.
6. Area penyimpanan obat 3 area:
6.1.Area dengan suhu kamar 19 – 30oC
6.2.Area dengan suhu terkontrol 20 - 25 oC
6.3.Area dengan suhu terkontrol 2 - 8oC (cool storage)
7. Penataan dan penyusunan obat di tempat penyimpanan dilakukan
secara alfabetis berdasarkan bentuk sediaan dengan memperhatikan
stabilitas obat, keselamatan pasien dan kecepatan pelayanan.
8. Obat pasien rawat inap disimpan di tempat/locker obat pasien di
unit perawatan.
9. Narkotika
Obat golongan Narkotika disimpan dalam lemari khusus dengan kunci
ganda untuk menjamin keamanan dan mencegah penyalahgunaan.
(lemari double kunci)
10. Psikotropika
Obat golongan Psikotropika disimpan dalam lemari tersendiri dan
terkunci. Hanya Apoteker dan Asisten Apoteker yang ditunjuk yang
diperkenankan untuk mengambil narkotika dan psikotropika.
11. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
mempersiapkan obat & membuat sediaan kemasan kecil seperti KCl
serbuk, H2O2 3%, Glicerin disimpan di lemari/rak
12. HIGH tahan
........ api

16
12. HIGH ALERT MEDICATION (HAM) :
12.1. Penyimpanan sesuai dengan pedoman penyimpanan
12.2. Penandaan khusus berupa : stiker HIGH ALERT,
DOUBLE CHECK ditempat penyimpanan.
12.3. HAM hanya disimpan di unit farmasi dan bila
diperlukan disimpan di unit perawatan pasien harus dalam
jumlah terbatas dan dilengkapi dengan SPO khusus untuk
mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati.
12.4. Khusus untuk Elektrolit konsentrat pekat seperti
KCl atau MgSO4 hanya tersimpan di unit farmasi serta unit-unit
khusus seperti ICU, VK, OK dalam jumlah yang terbatas dan
diberi label “HARUS DIENCERKAN”.
13. LASA (norum/ nama obat rupa mirip)
Penyimpanan obat LASA atau NORUM diberikan tanda label hijau
14. Bahan berbahaya (B3)
Bahan berbahaya (B3) merupakan bahan yang mudah terbakar, korosif,
eksplosif, iritatif diberi label B3 disimpan di tempat tersendiri terpisah
dari obat lain
15. Produk Nutrisi Parenteral
Penyimpanan produk nutrisi dilakukan sesuai dengan spesifikasi (yang
termolabil disimpan di lemari es) dan seluruh tempat penyimpanan
diberi tanda (area kuning) dan diinspeksi secara berkala.
16. Obat/ alkes sampel :
Tidak melalukan pengelolaan obat sampel.
17. Obat sitostatika :
Tidak melalukan pengelolaan obat sitostatika.
18. Obat Radioaktif :
Tidak melalukan pengelolaan obat radioaktif.
19. Ward ........

17
19. Ward stock
Obat-obat yang boleh disimpan di unit perawatan pasien (ward stock)
ditetapkan oleh TFT meliputi obat emergency(obat-obat untuk kegawat
daruratan) & obat-obat life saving, IGD,VK,ICU,OK supervisi farmasi
20. Obat emergency :
18.1. Disimpan tersendiri dan terpisah dari obat lain
dalam Emergency Kit dilengkapi dengan alat – alat emergency,
diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau dan mudah
dipindahkan.
18.2. Obat-obat emergency harus selalu tersedia dalam
jumlah yang ditetapkan dan penggunaan obat/alkesnya harus
segera dilaporkan kepada koordinator shift untuk segera
dimintakan resep a.n pasien yang menggunakan dan dimintakan
penggantiannya ke pelayanan farmasi rawat inap.
18.3. Koordinator shift harus melakukan pengecekan
pada setiap pergantian shift untuk memastikan emergency kit
masih dalam keadaan lengkap.
21. Tenaga teknis kefarmasian akan melakukan rekonsiliasi setiap 3
bulan sekali untuk memastikan obat dan alat kesehatan yang disimpan
di unit perawatan masih dalam kualitas baik dan tersedia dalam jumlah
yang sesuai (daftar obat)
22. Obat-obat emergency maupun life saving yang mendekati waktu
kadaluarsa atau rusak ditarik dan diganti dengan yang baru.
23. Monitoring penyimpanan obat dilakukan setiap hari meliputi
monitoring suhu dan kelembaban (form suhu)
24. Gas medis
Penyimpanan ditempatkan pada ruang khusus terpisah dengan
pelayanan dan ruang perawatan, untuk tabung oksigen menggunakan
warna putih. 23.1. Prosentase ........
25. Evaluasi proses penyimpanan dilakukan minimal setiap 1 bulan :

18
 23.1. Prosentase kesusaian kartu stok dengan computer
dan barang melalui stock opname
23.2. Prosentase obat yang rusak dan kadaluwarsa
23.3. Prosentase obat mati (death stock : obat yang tidak
digunakan dalam waktu 3 bulan)
23.4. Prosentase obat stock out yang berakibat
menurunnya kualitas pelayanan.
26. Obat ditarik (di Recall)
Pada kejadian dimana suatu obat ditarik (direcall) oleh Badan POM
atau oleh perusahaan yang membuat, pihak farmasi diwajibkan
memberikan informasi secara tertulis kepada Tim Farmasi dan Terapi,
SMF (dokter) yang berkaitan dengan penggunaan obat tersebut, disertai
informasi resmi dari BPOM / perusahaan yang membuat / distributor
resmi obat tersebut.
27. Obat – obat yang rusak dan kadaluwarsa :
25.1. Dipisahkan dari tempat obat untuk dikembalikan ke
PBF/Supplier
25.2. Dipisahkan dan dibuatkan pengajuan
pemusnahannya kepada Direktur dan dibuatkan berita acara
untuk selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten .

J. PEMESANAN DAN PENCATATAN ( Ordering & Transcribing )

1. Peresepan/pemesanan dan pencatatan obat yang aman diatur oleh

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan oleh Direktur baik untuk pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan yang dilakukan secara benar karena
peresepan yang tidak terbaca atau yang mengacaukan keselamatan
pasien bisa menunda pengobatan
2. Penulisan resep harus lengkap dan jelas serta memenuhi
persyaratan administrasi :
2.1. Tanggal penulisan resep

19
 2.2. Ruangan/ klinik tempat pasien dirawat
2.3. Mengisi kolom riwayat alergi2.3.
obatMengisi ........
2.4. Nama dokter yang menuliskan resep
2.5. Nama lengkap pasien
2.6. Nomor Rekam Medik
2.7. Tanggal Lahir (umur pasien)
2.8. Berat Badan pasien (untuk pasien anak)
2.9. Tanda tangan dokter untuk penulisan resep obat golongan
narkotika & psikotropika
2.10. Nama obat & bentuk sediaannya
2.11. Jumlah sediaan
2.12. Jumlah bahan obat dalam bentuk milligram atau
microgram, tetes atau milliliter
2.13. Aturan apakai (frekuensi, dosis & rute pemberian)
3. Tidak diperbolehkan menggunakan singkatan atau kode yang tidak
distandarkan
4. Peresepan yang kurang lengkap,tidak jelas dan tidak terbaca maka
dikonfirmasi ke dokternya dan dicatat pada form sebagai bukti. form
verifikasi dengan metode SBAR (Situation, Background, Assesmen dan
Recomendation) dengan metode SBAR (Situation, Background,
Assesmen dan Recomendation)
5. Pengkajian resep/skrining resep/review resep dilakukan oleh
petugas yang mempunyai kompetensi, meliputi :
5.1. Persyaratan administrasi (Nama,SIP & tanda tangan/paraf
dokter penulis resep, tanggal penulisan resep ,nama, alamat, umur,
jenis kelamin, dan berat badan pasien)
5.2. Kesesuaian farmasetik (nama obat, bentuk sediaan, dosis,
potensi, stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama pemberian)
5.3. Pertimbangan klinis (adanya alergi,efek samping,
kesesuaian dosis, durasi, jumlah obat)

20
 6. Pemesanan obat secara verbal atau melalui telepon harus
dikonfirmasi ke dokternya dengan melakukan pengulangan pembacaan
dengan mengeja abjad untuk memastikan kebenaran pemesanan dan
Mengeja….....
dicatat pada form verifikasi
7. Pemesanan atau peresepan obat –obat yang nama ,rupa dan
ucapannya mirip / Norum/ LASA (Look alike sound alike) dilakukan
verifikasi ke dokternya atau petugas terkait dan memastikan bahwa apa
yang diterima adalah sesuai.
8. Peresepan obat untuk pasien baru MRS diberlakukan untuk sekali
tindakan (1 set ditambah obat emergency)
9. Penulisan resep hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
mempunyai SIP di RSI Siti Hajar
10. Dalam situasi tertentu, penulisan resep atas advis dokter dapat
dilakukan oleh dokter jaga RSI Siti Hajar sedangkan untuk alkes dan
cairan infus dapat dilakukan oleh perawat. Form pemakaian obat
pengganti resep yang harus ditandatangani oleh kepala instalasi farmasi
11. Permintaan narkotika dilakukan oleh dokter yang berwenang
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
12. Semua daftar obat pasien di catat di rekam medik pasien pada
lembar obat secara lengkap beserta dosis, aturan pakai termasuk
pemakaian kalau perlu, yaitu untuk :
12.1. Obat yang digunakan pasien sebelum dirawat
12.2. Obat yang diberikan saat pertama masuk rumah
sakit
12.3. Obat yang diberikan pada saat dirawat

K. PERSIAPAN DAN PENYALURAN (Dispensing )

1. RSI Siti Hajar mengorganisasikan dan mengendalikan obat yang

diberlakukan diseluruh rumah sakit sesuai undang-undang dan peraturan

21
 yang berlaku dan mengutamakan keselamatan pasien sesuai 6 sasaran
keselamatan pasien
2. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dalam distribusi atau
penyaluran sediaan farmasi, kepala instalasi sebagai penanggung jawab
dapat dibantu oleh apoteker pendamping yang memiliki STRA dan / atau
tenaga tehnis kefarmasian/ asisten apoteker dibantu ........ STRTTK.
yang memiliki
3. Obat hanya dapat diberikan berdasarkan resep atau pesanan dari
dokter selanjutnya apoteker menganalisa/ menelaah secara kefarmasian.
4. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan
administrasi, meliputi:
4.1. Nama , umur, jenis kelamin, berat badan pasien
4.2. Nama, nomor izin, alamat dan paraf dokter
4.3. Tanggal resep
5. Penyerahan obat kepada pasien dengan menyebutkan minimal dua
karakter identitas
6. Telaah Resep :
Apoteker dan asisten apoteker melakukan telaah resep atau pesanan obat
sesuai ketentuan yang berlaku, telaah resep antara lain dilakukan
terhadap :
6.1. Ketepatan : obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian
6.2. Duplikasi terapi
6.3. Alergi atau reaksi sensitivitas
6.4. Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat
dengan obat – obat lain atau makanan
6.5. Kontra indikasi (form telaah obat/ kesesuaian obat dgn
resep)
7. Penyiapan obat dilakukan ditempat yang bersih dan aman sesuai
standar mulai dari pengambilan obat, peracikan, penulisan etiket dan
pengemasan

22
8. Tata cara penulisan resep dan etiket yang lengkap sesuai dengan
elemen yang telah ditentukan untuk meningkatkan keselamatan pasien,
adapun elemen yang dimaksud meliputi :
8.1. Nama Ruangan
8.2. Tanggal pemberian
8.3. Nama pasien
8.4. Jadwal/ jam pemberian
8.5. Aturan pakai sesuai resep
8.5.Aturan ........
8.6. Warna etiket
8.7. Label Etiket

9. Waktu Pemberian Obat yang disarankan

9.1. Pagi : Jam 08.00
WIB
9.2. Malam : Jam 18.00
WIB
9.3. Sebelum tidur malam :
Jam 21.00 WIB
9.4. Setiap 12 Jam : Jam
08.00 dan 20.00 WIB
9.5. 3 x Sehari : Jam
08.00; 14.00 dan 20.00 WIB
9.6. 4 x Sehari : Jam
06.00; 12.00; 18.00 dan 22.00 WIB
9.7. Setiap 4 Jam : Jam
08.00; 12.00; 16.00; 20.00; 24.00;
04.00 WIB
9.8. Setiap 6 Jam : Jam
06.00; 12.00; 18.00 dan 24.00 WIB
9.9. Setiap 8 Jam : Jam
06.00; 14.00 dan 22.00 WIB

23
 9.10. PRN (Pro Re Nata) :
diberikan bila perlu dengan
mencantumkan indikasi dan dosis
maksimal/ 24 Jam
9.11. AC (Ante Coenam) :
Diberikan ½ sampai 1 jam sebelum
makan dan sesuai dengan waktu
pemberian
9.12. DC (Durante Coenam)
: Diberikan saat makan dan
sesuai waktu pemberian
9.13. PC (Post Coenam) :
Diberikan sesudah makan dan sesuai
waktu pemberian
10. Ketepatan waktu pelayanan ditentukan dengan indikator
peningkatan mutu

11.Respon ........

11. Respon time :

11.1. Waktu tunggu pendistribusian perbekalan farmasi untuk
pasien rawat inap sesuai jadwal pengiriman, kecuali obat
emergency /cyto (obat harus segera diberikan).
11.2. Waktu tunggu untuk pasien rawat jalan adalah 45 menit
untuk obat non racikan dan 60 menit untuk obat racikan.
12. ODD (One Daily Dose) :
Penyaluran obat untuk pasien rawat inap dilayani untuk satu hari + satu
kali pemakaian dikantor perawat, selanjutnya di pemberian ke pasien
dilakukan oleh perawat
13. Dalam hal pemberian obat kepada pasien rawat inap, kepala
instalasi farmasi mendelegasikan kepada perawat di masing-masing unit/
ruangan pelayanan.

24
14. Setiap ruang rawat harus mempunyai penanggung jawab obat.
15. Sebelum pemberian obat kepada pasien petugas yang berwenang
harus melakukan verifikasi apakah obat yang diberikan sudah sesuai
dengan resep.
16. Petugas ruangan yang melakukan verifikasi ulang adalah
penanggungjawab shift atau perawat senior.
17. Petugas yang berwenang untuk memberikan obat kepada pasien
rawat inap adalah perawat yang berkompeten dan mempunyai Surat ijin
kerja (SIK) dan STR (Surat Tanda Registrasi)
18. Apoteker tidak melakukan pelayanan obat ke ruang rawat inap
pada sore dan malam hari ( shif 1 dan shift 2) maka didelegasikan kepada
petugas yang berwenang (perawat)
19. Pelayanan rekonstitusi obat tidak dilakukan oleh Apoteker, dalam
hal ini didelegasikan pada petugas yang berwenang ( perawat).
20. Penyaluran perbekalan farmasi untuk pemenuhan kebutuhan unit
pelayanan di RSI Siti Hajar di lakukan di logistik farmasi atas
persetujuan kepala ruangan (karu) dan kepala bagian masing-masing
21. Penyaluran obat / alkes habis pakai untuk ruangan baik rawat inap,
21. Penyaluran ........
rawat jalan dan ruang lain dilakukan di logistik farmasi pada jam kerja
22. Instalasi farmasi tidak melakukan penyiapan dan penyaluran obat
steril
23. Pengelolaan obat yang dibawa pasien dari rumah (sebelum MRS)
Pengelolaan obat yang dibawa pasien harus dengan pengawasan instalasi
farmasi, diketahui oleh dokter penanggung jawab pelayanan dan dicatat
dalam status pasien serta dibungkus/ disimpan dan ditandai khusus.
24. Retur obat pasien :
Obat pasien rawat inap dikembalikan jika alergi atau pasien meninggal
dunia atau hal lain dengan persetujuan dokter ( kecuali obat oral).

25. Pengelolaan Obat yang dibawa pasien pulang (KRS)

25
 Pengelolaan obat yang dibawa pasien ketika akan pulang (KRS) sesuai
advis dokter diberikan dengan melakukan edukasi kepada pasien atau
keluarga dan dicatat pada RM Discard planing pasien pulang.
26. Pendistribusian gas medis :
22.1. Gas medis didistribusikan ke ruang rawat inap sesuai kebutuhan
22.2. Pelayanan gas medik untuk pasien umum hanya untuk
oksigen tabung 6M3 dengan ketentuan pasien membayar tabung
sebagai jaminan.

L. PEMANTAUAN (Monitoring )

1. Instalasi Farmasi melakukan pencatatan, pelaporan dan

pengarsipan semua dokumen yang berkaitan dengan kegiatan
operasionalnya dibawah pengawasan kepala instalasi farmasi.
2. Dokumen di instalasi farmasi meliputi : copy faktur, resep dan
dokumen lain-lain
3. Instalasi farmasi melakukan pengelolaan dan pemusnahan resep
yang telah disimpan lebih dari 3 (tiga) tahun serta perbekalan farmasi
yang rusak dan kadaluarsa dibawah tanggungjawab kepala instalasi
farmasi
4. Instalasi farmasi melakukan stock opname4.perbekalan
Instalasi......farmasi di
instalasi farmasi setiap 1 (satu) bulan sekali dan melaporkan hasil
kegiatan kepada Direktur
5. Perbekalan farmasi di unit/ ruangan pelayanan diberlakukan
sebagai inventaris (persediaan ruangan) dikelola oleh masing – masing
unit/ ruangan dibawah tanggung jawab kepala unit / ruangan dan
dilakukan pemantauan / stockopname secara berkala oleh instalasi
farmasi setiap 1 (satu ) bulan sekali
6. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat (MESO)
6.1. Secara prosedur dikoordinasikan dengan
Tim Farmasi dan Terapi

26
 6.2. Petugas pemantauan dan pelaporan efek samping obat
adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat / klinik
6.3. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya
adalah obat baru/ obat baru masuk formularium RSI Siti Hajar atau
obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping
serius
6.4. Laporan efek samping obat dikirimkan ke Tim Farmasi dan
Terapi untuk dievaluasi dan tembusan ke Tim KPRS.
7. Laporan DRP pada penggunaan obat di lakukan dengan metode
PCNE.
8. Laporan efek samping obat menggunakan Algoritma Naranjo
Digunakan untuk menilai kemungkinan bahwa perubahan status klinik
pasien sebagai akibat efek samping obat (ESO)
Cara (masuk protap) :
8.1. Jawablah setiap pertanyaan dibawah ini
8.2. Tuliskan skor dari setiap jawaban
8.3. Jumlahkan skor jawaban atas 10 pertanyaan
tersebut
8.4. Jika total nilai adalah :
Skor 9 atau lebih : sangat mungkin ESO (highly probable)

Anda curiga suatu gejala merupakan ESO

9. Alur pemantauan efek samping obat :

↓ Ya

Reaksi yang serius ? →Ya Laporkan

↓ Tidak

Merupakan obat baru atau baru masuk formularium RSI Siti Hajar?
→Ya Laporkan

27
↓ Tidak

Anda tidak yakin apakah harus dilaporkan?

→Ya Laporkan
 10. Pemantauan dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan
KNC/KTC/KTD dikoordinasikan dengan Tim Farmasi dan Terapi
11. Dilaporkan tepat waktu oleh dokter, perawat dan apoteker kepada
Tim KPRS dengan menggunakan root cause analisis

Direktur
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

dr. H. Hidayatullah, Sp.S

28