2

BAB 2
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Nn. NN
2. Umur : 20 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Aceh
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Lhoksukon
8. Tanggal pemeriksaan : 5 Januari 2018

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Bengkak pada leher sebelah kiri

2. Keluhan Tambahan :
Nyeri pada leher kiri, sakit gigi, nyeri menelan, dan demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan bengkak pada leher kiri sejak 1
minggu sebelu masuk rumah sakit. Pasien mengaku bengkak awalnya
kecil dan perlahan membesar dalam seminggu. Menurut pengakuan pasien
awalnya pasien sakit gigi pada gigi yang berlubang dan hanya makan obat
anti nyeri. Lalu rahang sebelah kiri pasien mulai membengkak dan
perlahan bertambah besar hingga ke leher sebelah kiri. Pasein mengaku
bengkak terasa sangat nyeri dan pasien susah membuka mulut karena
mulutnya kaku. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan dan nyeri saat
mulut digerakkan sehingga pasien sulit makan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak turun turun
sejak leher membengkak.
 3

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku sudah sering sakit gigi sejak 6 bulan yang lalu
terutama pada tempat gigi berlubang.

5. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengaku tidak ada memiliki keluhan yang sama
dengan pasien

C.STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Penyakit : Sakit Sedang
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Vital Sign
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 91 x/i
c. Pernapasan : 23 x/i
d. Suhu : 38,1’C

D.STATUS LOKALIS
1. AURICULA Kanan / Kiri
1. PINNA
 Kelainan kongenital : tidak ada / tidak ada
 Othaematom : tidak ada / tidak ada
 Perikondritis : tidak ada / tidak ada
 Kista ateroma : tidak ada / tidak ada
 Kista preaurikula : tidak ada / tidak ada
 Pseudokista : tidak ada / tidak ada
 Dermatitis : tidak ada / tidak ada
 Fistel retroaurikula : tidak ada / tidak ada
 4

2. CANALIS AURIKULARIS
 Hiperemis : tidak ada / tidak ada
 Edema : tidak ada / tidak ada
 Furunkel : tidak ada / tidak ada
 Aurikular sign : tidak ada / tidak ada
 Tragus sign : tidak ada / tidak ada
 Serumen : minimal / minimal
 Debris : tidak ada / tidak ada
 Serumen prop : tidak ada / tidak ada
 Epitel prop /
Keratosis obliteran : tidak ada / tidak ada
 Sekret : tidak ada / tidak ada
 Hiperostosis / Exostose : tidak ada / tidak ada
 Bulla : tidak ada / tidak ada
 Granulasi : tidak ada / tidak ada
 Corpus alienum : tidak ada / tidak ada
 Atresia CAE : tidak ada / tidak ada

3. MEMBRANA TIMPANI
 Bentuk : normal / normal
 Warna : normal / normal
 Reflek cahaya : normal / normal
 Bulging : tidak ada / tidak ada
 Retraksi : tidak ada / tidak ada
 Ruptur : tidak ada / tidak ada
 Perforasi : tidak ada / tidak ada
 Atrofi : tidak ada / tidak ada
 Sklerotik : tidak ada / tidak ada
 Air-fluid level : tidak ada / tidak ada
 5

4. PEMERIKSAAN PENDENGARAN
 Tes berbisik : normal / normal
 Tes garpu tala : normal / normal
(+) 128 (+)
(+) 256 (+)
(+) 512 (+)
(+) 1024 (+)
(+) 2048 (+)
 Tes Rinne : positif / positif
 Tes Weber : tidak ada lateralisasi
 Tes Schwabach : normal / normal

2.NASAL
1.NASALIS EKSTERNUS
Deformitas : tidak ada
Simetris / Asimetris : simetris
Nyeri : tidak ada
Hiperemis : tidak ada
Tumor : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Edema : tidak ada

2.CAVUM NASI Kanan / Kiri

RHINOSKOPI ANTERIOR
Normal / Lapang / Sempit : Normal / normal
Mukosa : Normal / normal
Krusta : tidak ada / tidak ada
Sekret : tidak ada / tidak ada
Massa : tidak ada / tidak ada
Konka nasalis : eutropi / eutropi
Septum : Normal / normal
 6

RHINOSKOPI POSTERIOR
Mukosa nasofaring : normal
Koana : Normal / normal
Muara tuba
 Terbuka/tertutup : Terbuka / terbuka
 Sekret : Tidak ada / tidak ada
 Konka superior
 Ukuran : eutropi / eutropi
 Warna : Normal / normal
 Edema : Tidak ada / tidak ada
 Permukaan : halus / halus
Konka media
 Ukuran : eutropi / eutropi
 Warna : Normal / normal
 Edema : Tidak ada / tidak ada
 Permukaan : halus / halus
Konka inferior
 Ukuran : eutropi / eutropi
 Warna : Normal / normal
 Edema : Tidak ada / tidak ada
 Permukaan : halus / halus
 Meatus nasi
 Sekret : minimal / minimal
 Massa : Tidak ada / tidak ada
 Darah : Tidak ada / tidak ada
Massa : Tidak ada / tidak ada
Post nasal drip : Tidak ada / tidak ada

TRANSLUMINASI : negative / negative

3.CAVUM ORIS
1.Trismus : ada
 7

2.Bibir : dalam batas normal

3.Lidah : terangkat dan terdorong kebelakang
4.Gigi : karies dentis molar 1 sinistra
5.Orofaring : hiperemis

TONSIL PALATINA
 Besar : T1 / T1
 Warna : hiperemis / hiperemis
 Kripta : Tidak ada / tidak ada
 Detritus : Tidak ada / tidak ada
 Perlengketan : Tidak ada / tidak ada
 Ulkus : Tidak ada / tidak ada
 Permukaan : licin / licin

FARING
 Warna : hiperemis
 Granul : tidak ada
 Bulging : tidak ada
 Reflek muntah : ada

4.LARING
LARINGOSKOPI INDIRECT
Epiglotis : normal
Valekula : normal
Aritenoid : normal
Plika ventrikularis : normal
Plika vokalis
 Warna : normal / normal
 Gerakan : normal / normal
 Edema : tidak ada / tidak ada
 Polip : tidak ada / tidak ada
 8

 Nodul : tidak ada / tidak ada

 Parese/plegi : tidak ada / tidak ada
 Sekret : tidak ada / tidak ada

5.MAKSILOFASIAL
Simetris : bengkak region mandibula sinistra
Massa
 Lokasi : a/r submandibula sinistra
 Unilateral/bilateral : unilateral
 Soliter/multiple : soliter
 Diameter : +- 10 cm
 Mobile/immobile : immobile
 Fluktuasi : positif
 Permukaan : rata
 Nyeri tekan : ada
 Suhu raba : hangat
Deformitas : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese fasial : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

6.COLLI Kanan / Kiri

Pembesaran KGB
 Unilateral :-/-
 Bilateral :-/-
 Soliter/multiple :-/-
 Diameter :-/-
 Mobile/immobile :-/-
 Permukaan :-/-
 Nyeri tekan :-/-
 Suhu raba :-/-
 9

 Lokasi
o Upper juguler :-/-
o Mid juguler :-/-
o Lower juguler :-/-
o Submental :-/-
o Submandibular :-/-
o Colli anterior :-/-
o Supra klavikula :-/-
Kaku kuduk :-/-
Kelainan lain :-/-

E.RESUME
Seorang wanita 20 tahun datang ke IGD RSUCM pada tanggal 2 Januari
2018 pukul 09.00 WIB pagi. Pasien datang denga keluhan bengkak pada rahang
dan leher kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga
mengeluhkan Nyeri pada leher kiri, sakit gigi, nyeri menelan, dan demam.
Pada pemeriksaan vital sign dijumpai pasien mengalami demam yaitu
suhu tubuh 38,1’C. Pemeriksaan vital sign lain dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik maxillofacial dijumpai bengkak pada region submandibula
sinistra, unilateral, soliter, diameter +- 10 cm, immobile, fluktuasi positif,
permukaan rata, nyeri tekan dan teraba hangat. Pada pemeriksaan cavum oris
dijumpai trismus, lidah terangkat dan terdorong kebelakang, karies dentis molar 1
sinistra dan faring hiperemis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

3 Januari 2018

Hb 12,7

Leukosit 9,8

Hematokrit 42,7
 10

MCV 82,0

MCH 28,8

Trombosit 324

KGDS 110

CT 2’

BT 5’

b. X-Ray Panoramic

G. USUL PERMERIKSAAN
1. Kultur Abses
2. CT Scan

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Abses Submandibula Sinistra + Karien Dentis Molar 1 Sinistra
2. Angina Ludovici Sinistra
3. Abses Parafaring

I. DIAGNOSIS KERJA
 11

ABSES SUBMANDIBULA SINISTRA + KARIES DENTIS MOLAR 1

SINISTRA

J. TERAPI
 Bedah : Eksplorasi Abses (5 Januari 2018)
 Medikamentosa :
 IVFD RL s/s Dekstrose 5% 20 gtt/i
 Ij Cefotaxime 1gr/12j
 Ij Ranitidin 50mg/12j
 Ij Ketorolac 30mg/12j
 Metronidazole 3 x 250mg
 Paracetamol 3 x 500mg
 Anjuran Terapi : Filling / Ekstraksi Dentis Molar 1 Sinistra

K. LAPORAN OPERASI
 Pasien dibius umum (GA)
 Pasien dilakukan sterilisasi di daerah yang akan dilakukan tindakan
 Pasien dipasangkan MOUTHGATE dan dibuka selebar +- 5cm
 Pasien dilakukan insisi pada gingival daerah molar 1 sinistra
 Dilakukan massase untuk mengeluarkan abses dan disuction
 Cairan yang keluar yaitu pus bercampur darah
 Jumlah cairan abses yang keluar +- 10cc
 Kontrol perdarahan
 Pasien ditampon sementara menggunakan pada daerah insisi
 KU post op baik

L. ANJURAN BAGI PASIEN

 Jaga hygine gigi dan mulut
 Kontrol ulang poli THT

M. PROGNOSIS
 12

 Quod ad vinam : Dubia ad Bonam

 Quod ad sanam : Dubia ad Bonam
 Quod ad fungsionam : Dubia ad Bonam