LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Demografi
Identitas Klien
Nama : Tn.MK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jln A.YANI DS UJUNG BARU RT 001 RW 001
Pendidikan : SLTPA
Pekerjaan :Pegawai Negri Sipil(PNS)
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2018
Diagnosa Medis : Stroke Himoragik
No. RM : 21 83 33
Tanggal Pengkajian : 30 januari 2018

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ujung Baru Kec Bati-bati RT 001 RW 001
Hubungan dengan Klien : Anak

II. Data Umum

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri

P a g e 1 | 12
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak subuh. Kelemahan
muncul secara tiba-tiba setelah berwudhu pada tanggal 24 januari keluarga membawa
kerumah sakit islam banjarmasin
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pernah penyakit asam urat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari anggota keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama diderita
pasien.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tanda-Tanda Vital
TD = 170/70mmHg RR = 20x/mnt N = 100 x/mnt Temp = 36,3˚
C
b. Tingkat Kesadaran
Samnolen
E2 V5 M5
c. Antropometri
BB = 75kg; TB = 170cm; BBI = 24.9 kg; IMT = 24.913 (Ideal)
2. Kulit
Kuli pasien bersih berwarna sawomatang, kulit tampak bersih, suhu kulit teraba
lembab dan tidak terdapat ekimosis dan hematoma.
3. Kepala dan Leher
Simetris warna rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut disekitar kepala
terlihat bersih
Leher : tidak terdapat pembesaran pada vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, tidak ada keterbatasan gerak leher.
4. Penglihatan dan Mata
Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
5. Penciuman dan Hidung

P a g e 2 | 12
 Tidak terjadi epistaksis, tidak ada sumbatan, polip dan tidak menggunakan cupping
hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir kering, gigi terlihat berlobang dibawah rahang mulut sebelah kiri.
8. Dada
Ispeksi : simetris, tidak ada pembesaran dada.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : Terdengar bunyi Pekak
Palpasi : taktil fremitus normal
9. Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada benjolan,
warna kulit kuning langsat
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
Perkusi : Sonor seluru lapang paru
Palpasi : tidak ada masa, turgor kulit elastis,tidak ada asites, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran limfa
10. Genetalia dan Reproduksi
Bersih, tidak ada keluhan yang dialami pada genitalia.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Terpasang infus RI 20 tmp pada lengan kanan tidak terdapat ekimosis, akral hangat,
mengalami keterbatasan anggota gerak

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktifitas dan Latihan
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan aktivitas lancar
Di RS :Berbaring di tempat tidur, lemas, dan tidak bisa beraktivitas dengan
lancar
2. Istirahat dan Tidur

P a g e 3 | 12
 Di rumah : Keluarga pasien mengatakan tidur teratur 6-8 jam sehari
Di RS : Keluarga pasien mengatakn istirahat (tidur) terganggu
3. Personal Hygene
Di rumah : mandi sehari 2x, keramas 2 hari sekali, gosok gigi minimal 2x sehari.
Di RS : mandi 1x sehari,keramas 1 hai sekali, tidak menggosok gigi.
4. Nutrisi
Di rumah : makan 3x sehari.
Di RS : makan hanya 3-5sendok, tidak sampai dihabiskan.
5. Eliminasi
Di rumah : BAB dan BAK lancar.
Di RS : BAB dan BAK tidak lancar,
6. Seksualitas
Pasien berjenis laki-laki yang berumur 55 tahun pasien mempunyai 2 orang anak
7. Psikologi
Pasien terlihat murung dan sabar dalam penyakit dideritanya hubungan dan
komunikasi dengan keluarga dan tim kesehatan sangat baik
8. Sosial
Hubungan dan komunikasi dengan keluarga dan tim kesehatan sangat baik
9. Spiritual
Pasien sholat ditempat tidur dalam keadaan berbaring keluarga hanya bisa berharap
pasien segera sembuh dari penyakit yang dideritannya
V. Pengelompokan Data
Data Subjektif :
1. Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
2. Istrinya mengatakan suaminya pernah terkena penyakit asam urat.
3. Istrinya mengatakan suaminya tidak mampu untuk berdiri dari tempat tidurnya.
4. Istrinya mengatakan suaminya tidak mampu melakukan hygiene yang tepat.

Data Objektif :
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

P a g e 4 | 12
 TD : 170/70mmHg N : 100 x/mnt RR : 20x/mnt Temp : 36,3˚
C
2. Pemeriksaan Berdasarkan Diagnosa yang di Angkat
a. Mengalami kelemahan anggota gerak pada kaki kiri
b. Akral teraba lembab(36,3˚ C)
c. Mukosa bibir kering, gigi terlihat berlobang dibawah rahang mulut sebelah kiri.
3. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium Darah
Darah Rutin Hasil Normal Satuan
Erytrocyt 5.12 3.50 – 5.50 Juta/ul
Trombosit 192 150 – 450 Ribu/il
Hematokrit 46.8 33.0 – 48.0 Vol%
RDW-CW 10.2 11.5 – 14.5 %
MCV 91.2 82.0 – 99.0 Fl
MCH 28.5 26.0 – 32.0 Pg
MCHC 31.2 32.0 – 36.0 g/dl
GRAND% 69.3 50.0 – 70.0 %
LYM% 23.7 20.0 – 40.0 %
MID% 7.0 1.0 – 15.0 %
Hemoglobin 14.6 11.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 11.6 4.0 – 10.0 Ribu/ul
Laboratorium Klinik
NSI – Ag Strip positif
4. Terapi Farmakologi
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Inj.brain act 3X500mg IV Untuk membantu
menghambat deposisi beta
dan untuk membantu
menangani penurunan
kemampuan kognitif pada

P a g e 5 | 12
 usia lanjut.

2 CPG 1x1tab Oral - Untuk mengurangi

kekentalan darah dan
mencegah pembekuan
darah .
3 ISDN 2x1/2 tab Oral - Untuk mengatasi nyeri
dada
4 Tromboaspilet 2x1 tab Oral - Untuk mengatasi
trombosis atau
antitrombotik
5 Cormega 3x1 tab Oral - Mengurangi aterosklerosis
(pengerasan pembuluh
darah)
6 UBQ 1x100mg Oral - Untuk mencegah dan
pengobatan penyakit
jantung
- Vitamin jantung

ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn.MK

No. RMK : 21 83 33
Hari/Tanggal : 30 Januari 2018
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Kerusakan Penurunan
1. Pasien mengeluh kelemahan anggota Mobilitas Fisik Kekuatan Otot
gerak sebelah kaki kiri sejak subuh.
2. Istrinya mengatakan suaminya pernah
terkena penyakit asam urat

P a g e 6 | 12
 DO :
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD : 170/70mmHg N : 100x/mnt
RR : 20 x/mnt Temp : 36,3˚ C
2. Data pemeriksaan fisik abnormal
- Tampak terliht mengalami anggota
gerak pada kaki kiri.
- Akral pasien teraba lembab.
3. Data Penunjang
Laboratorium Darah
a. Darah Rutin Nurarif, Amin
- Hemoglobin meningkat (14,6 g/dl) Huda, 2016.
- Trombosit normal (192 ribu/ul) Asuhan
- Leukosit naik (11.6) Keperawatan
b. Laboratorium Klinik Praktis
NSI – Ag Strip positif Berdasarkan
4. Kolaborasi (Penerapan
Obat-obatan : Diagnosa Nanda,
- Infus RL 20 tts/mnt NIC, NOC dalam
- Infus Sanmol 450 mg Berbagai Kasus
Injeksi : Jilid 1), Jogjakarta:
- Suntik Inj. Brainact 3 x 500 mg MediAction
(Halaman386-387)
2 DS : Defisit perawatan Kelemahan Fisik
1. Istrinyanya mengatakan suaminya diri Eliminasi
merasa lemas.
2. Istrinya mengatakan suaminya pernah
terkena penyakit asam urat
3. Istrinya mengatakan suaminya tidak

P a g e 7 | 12
 mampu untuk berdiri dari tempat
tidurnya
4. Istrinya mengatakan suaminya tidak
mampu melakukan hygiene yang tepat.

DO :
1. PemeriksaanTanda-Tanda Vital
TD : 170/70mmHg N : 100x/mnt
RR : 20x/mnt Temp : 36,3˚ C
2. Hasil observasi sesuai keluhan klien
- Gigi berlobang dibawah rahang
sebelah kiri
- Mukosa bibir kering.
3. Data pemeriksaan fisik abnormal
- Penurunan turgor kulit.
- Penurunan turgor lidah.
- Kulit kering.
4. Data Penunjang
Laboratorium Darah Nurarif, Amin
a. Darah Rutin Huda, 2016.
- Hemoglobin meningkat (14,6 g/dl) Asuhan
- Trombosit normal (192 ribu/ul) Keperawatan
- Leukosit naik(11.6) Praktis
b. Laboratorium Klinik Berdasarkan
NSI – Ag Strip positif (Penerapan
5. Kolaborasi Diagnosa Nanda,
Obat-obatan : NIC, NOC dalam
- Infus RL 20 tts/mnt Berbagai Kasus
- CPG 1x1 tab perhari Jilid 1), Jogjakarta:
- ISDN 2x1/2 tab perhari MediAction
- Tromboaspilet 2x1 tab perhari Halaman 344-345

P a g e 8 | 12
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot
2. Defisit Perawatand Diri Eliminasi berhubungan dengan Kelemahan Fisik

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.MK Usia: 55Tahun

No RMK : 21 83 33 Diagnosa Medis:Stroke Himoragik
Hari/Tanggal : 30 Januari 2018

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Kerusakan mobilitas fiik NOC: NIC: 1. Mengetahui
b.d penurunan kekuatan Setelah 1. Monitoring kondisi klien
otot dilakukan vital sign 2. Mengetahui
Ditandai dengan : tindakan sebelum dan kemampuan
DS : keperawatan sesudah klien dalam
1. Pasien mengeluh selama beraktivitas mobilisasi
kelemahan anggota 1x45menit 2. Kaji 3. Meminimalka
gerak sebelah kaki kiri kerusakan kemampuan cidera da
sejak subuh. mobilitas fisik klien dalam membantu
2. Istrinya mengatakan dapat teratasi mobilisasi minimal
suaminya pernah sebagian dengan 3. Dampingi dan kebutuhan klin
terkena penyakit asam kriteria hasil: bantu pasien 4. Mengurangi
urat. saat mobilisasi penurunan
dan bantu kekuatan otot
DO : penuhi
1. PemeriksaanTanda- kenutuhan
Tanda Vital ADLs ps.
TD : 170/70mmHg N 4. Ajarkan Klien
: 100 x/mnt bagaimana
RR : 20 x/mnt menggunakan

P a g e 9 | 12
 Temp : 376,3˚ C tongkat saat
2. Data pemeriksaan berjalan dan
Fisik Abnormal berikan alat
- Tampak terliht bantu jika klien
mengalami anggota memerlukan
gerak pada kaki kiri.
- Akral pasien teraba
lembab.
3. Data Penunjang
Laboratorium Darah
a. Darah Rutin
- Hemoglobin
meningkat
(14,6g/dl)
- Trombosit
normal (192
ribu/ul)
- Leukosit naik
(11.6)
b. Laboratorium
Klinik
NSI – Ag
Strippositif
4. Kolaborasi
Obat-obatan :
- Infus RL 20 tts
- Infus Sanmol 450
mg
Injeksi :
- Inj. Brain act 3 x 500
mg

P a g e 10 | 12
2 Defisit Perawatan Diri NOC: NIC:
Eliminasi b.d Kelemahan Ostomy Self 1.Membatu pasien 1. Dengan
Fisik Care. untuk mandi / menggunakaan
Ditandai dengan : Self care teolet pada selang intervensi
DS : Toileting setelah waktu tertentu langsung dapat
1. Istrinyanya dilakukan 2.Bantu Pasien menentukan
mengatakan suaminya asuhan dalam posisi intervensi yang
merasa lemas. keperawatan duduk setelah tepat untuk
2. Istrinya mengatakan selama 1x50 makan pasien
suaminya pernah menit desifit 3.Hindari 2. Posisi duduk
terkena penyakit asam perawatan diri kelelahansebelum membantu
urat teratasi Dengan makan, mandi dan proses menelan
3. Istrinya mengatakan Kriteria hasil: berpakaian dan mencegah
suaminya tidak 1. .Perawatan aspirasi
mampu untuk berdiri diri higine 3. Konservasi
dari tempat tidurnya mampu untuk energi
4. Istrinya mengatakan mempertahan meningkatkan
suaminya tidak kan toleransi
mampu melakukan kebersihan aktivitas dan
hygiene yang tepat dan peningkatan
penampilan kemampuan
DO : yang rapi perawatan diri
1. Pemeriksaan Tanda- secara
Tanda Vital mandiri
TD : 170/70mmHg dengan atau
N : 100x/mnt tanpa alat
RR : 20 x/mnt Temp : bantu
36,3˚ C 2. Mampu
2. Hasil observasi sesuai duduk dan
keluhan klien. turun dari
- Mukosa bibir kloset

P a g e 11 | 12
 kering. 3. Pasien
3. Data pemeriksaan terbebas dari
Fisik Abnormal bau
- Penurunan turgor badan,dapat
kulit. makan sendiri
- Kulit kering. dan
4. Data Penunjang bepakaian
Laboratorium Darah sendiri.
a. Darah Rutin .
- Hemoglobin
meningkat (14,6
g/dl)
- Trombosit
normal(192
ribu/ul)
- Leukosit naik
(11.6)
b. Laboratorium
Klinik
NSI – Ag Strip
positif
5. Kolaborasi
Obat-obatan :
- Infus RL 20 tts
- CPG 1x1 tab
perhari
- ISDN 2x1/2 tab
perhari
- Tromboaspilet 2x1
tab perhari

P a g e 12 | 12