A.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama lansia : ny.m
b. Jenis kelamin : Prempuan
c. Agama : katolik
d. Usia : 64 tahun
e. Status perkawinan : tidak kawin
f. Pendidikan terakhir : sma
g. Pekerjaan : Tukang salon
h. Alamat : Semarang
2. ALASAN MASUK KE PANTI
Klien mengatakan di antarkan kepanti oleh saudaranya rumah tidak
ada yang merawatlas
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan bahwa klien mempunyai penyakit hipertens,gula
darah dan gagal ginjal. jika klien merasa pusing klien datang ke
pelayanan kesehatan terdekat.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan penglihatannya sedikit tidak jelas
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya ada yang
mempunyai riwayat hipertensi yaitu adik

3. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis
1) Pola makan
Klien mengatakan makan sehari 3x pagi,siang, dan malam
dengan porsi sedang
2) Pola minum

1
 Klien mengatakan dalam sehari klien minum 6x jumlah 1.600
ml.

3) Pola tidur
a) Jumlah jam tidur malam : 20.00-04.30 klien mengatakan
kadang terbangun untuk BAK.
b) Frekuensi bangun malam hari : 1-2x (untuk BAK)
c) Bantuan untuk bangun : tidak ada
4) Pola eliminasi
a) BAK : klien mengatakan BAK 5x/hari, warna urin kuning
jernih.
b) BAB : 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning (tidak ada
gangguan dalam BAB).
5) Aktivitas dan istirahat
Klien bisa beraktivitas ,Klien tidur siang atau beristirahat jika
merasa lelah
6) Rekreasi
Pm
b. Psikologis
Keadaan emosional: klien mengataka
c. Hubungan sosial
Pm selalu menyendiri di ruang klien
d. Spiritual/kultur
Pm selalu beribadah setiap hari kamis

STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan

Indeks KATZ)

2
 Mobilisasi : mandiri
Berpakaian :mandiri
bantuan Makan & minum :
Toileting : mandiri
Personal hygiene : mandiri
Mandi : mandiri
Indeks KATZ A

1. STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)

Jawaban
Pertanyaan
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini? ✓
2. Hari apakah hari ini? ✓
3. Apakah nama tempat ini? ✓
4. Berapa nomor telepon rumah anda? ✓
5. Berapa usia anda? ✓
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? ✓
7. Siapa nama presiden sekarang? ✓
8. Siapa nama presiden sebelumnya? ✓

9. Siapa nama ibu anda? ✓

10. 5+6 adalah ? ✓

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. Tanda Vital :

3
 TD : 150/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5
c. Pengukuran BB dan TB
TB : 150cm
BB : 48 kg
d. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1) Periksa pandang: penglihatan tidak ada gangguan
2) Kebersihan: pm mengatakan mandi sehari 2x pagi dan sore, pm
selalu menggosok gigi 3x sehari pagi sore dan sebelum tidur.
Pm berganti pakaian sehari 2x.
e. Pemeriksaan
1) Kepala :
a) Mata : simetris, konjungtiva anemis
b) Rambut : warna rambut beruban.
c) Telinga : mengalami penurunan pendengaran
d) Hidung : bentuk hidung simetris, tidak tampak adanya
peradangan pada hidung, fungsi penciuman baik (pm dapat
membedakan bau) (tidak ada gangguan).
e) Mulut : mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, gigi
tampak bersih, tidak ada perdarahan pada gigi dan lidah
tampak bersih serta tidak terdapat pembesaran tonsil.
2) Dada :
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, irama nafas
teratur, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada nyeri tekan
pada area dada serta tidak terdengar suara tambahan pada bunyi
jantung.
3) Abdomen : bentuk abdomen datar, auskultasi (peristaltik
8x/menit) dan tidak teraba massa dan nyeri tekan pada abdomen.
4) Genetalia : bersih

4
B. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS: Resiko cedera
Pm mengatakan penglihatan sedikit
tidak jelas
Do :
Mata klien tid

DS: Resiko tinggi penurunan curH

Pm mengatakan sering kadang Jntung
kadang merasa pusing
DO:
Pm tampak mengerutkan dahi
TD : 151/83 mmHg

C. DAFTAR DIAGNOSA
1. Resiko cidera
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi NIC
Keperawatan Berdasarkan NOC
1. Resiko cedera Risk Kontrol Environment

5
 Kriteria Hasil: Management
1. Pm terbebas dari (Manajemen
cedera lingkungan)
1. Sediakan
lingkungan yang
aman untuk
pasien.
2. Pm mampu 2. Identifikasi
menjelaskan kebutuhan
cara/metode untuk keamanan
mencegah pasien, sesuai
injury/cedera dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien
dan riwayat
penyakit dahulu.
3. Pm mampu 3. Hindarkan
menjelaskan faktor lingkungan yang
resiko dari berbahaya
lingkungan/perilaku (misalnya
personal memindahkan
perabotan),
pindahkan
barang-barang
yang dapat
membahayakan.

2 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. pantau TTV

penurunan curah tindakan selama 3 hari rasional : untuk
jantung klien mampu mengatasi mengetahui KU
sakit kepalanya dengan PM

6
 Kriteria Hasil: 2. anjurkan teknik
1. Pm mengatakan tidak relaksasi/aktivitas
pusing dan tidak pengalihan seperti :
merasakan tegang teknik napas dalam
pada leher dan Rasional : dapat
punggung menurunkan
2. Tekanan darah normal rangsangan yang
yaitu siastole 100-140 menimbulkan stres
mmHg,diastole 70-85 membuat efek
mmHg tenang,sehingga
akan menurunkan
tekanan darah

Waktu Implementasi Respon

Selasa 1. Menyediakan lingkungan yang Ds: pm mengatakan
20,november aman untuk pasien. merasa aman dengan
2018 lingkungannya
08.00 WIB Do: klien tampak
merasa aman dan
08.50 WIB nyaman
2. Mengidentifikasi kebutuhan Ds: pm mengatakan
keamanan pasien, sesuai penglihatannya sudah
dengan kondisi fisik dan fungsi agak tidak jelas
kognitif pasien dan riwayat Do: pm tampak
penyakit dahulu. mengerutkan kedua
matanya. Dan meraba
raba ketika mencari
09.00 barang
Ds: pm mengatakan
3. Menghindarkan lingkungan sudah merasa aman

7
 yang berbahaya (misalnya dan nyaman setelah
memindahkan perabotan), perabotan atau
memindahkan barang-barang barang-barang yang
yang dapat membahayakan. dapat berbahaya
dipindahkan.
Do: pm tampak
merasa nyaman.
Rabu 21 1. Mengajarkan pm teknik Ds:pm mengatakan
november relaksasi bersedia untuk diajari
2018 teknik relaksasi.
08.00 WIB Do: pm tampak sudah
mengerti cara teknik
09.00 WIB relaksasi
2. Menganjurkan pm banyak Ds: pm mengatakan
berserah diri kpd tuhan mengerti cara
berdzikir dan
11.30 WIB berikstigfar
Do: pm tampak
3. Observasi ttv melakukan
Ds: pm mengatakan
bersedia di lakukan
10.00 WIB ttv
Do: -TD:
150/80mmhg
-RR: 20X/menit
4. Meberikan posisinyaman - S : 36,5
- N : 90X/menit

Ds: pm mengatakan
mengerti dengan apa
yang telah dijelaskan

8
 perawat.
Ds: pm tampak
mengerti
Ds: pm sudah nyaman
pada posisinnya
Do: pm tampak
nyaman

9
No. Waktu SOAP Paraf
DX
1. Kamis, 22 S : pm mengatakan sudah merasa
november2018 aman dan nyaman setelah barang- PRADIKA
barang yang berbahaya sudah
dipindahkan, tetapi penglihatan klien
mengalami penurunan tidak bisa
melihat sesuatu dari jarak jauh.
O : pm tampak merasa nyaman
dengan lingkungan sekitar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Jumat, 23 S : pm mengatakan mengerti apa yang
november diajarkan saat teknik relaksasi PRADIKA
2018 O : pm tampak paham dan dapat
melakukanya sendiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intrvensi

DAFTAR PUSTAKA

10
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia,Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Indonesia

11