FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tangal Pengkajian :…………………………..

A. DATA BIOGRAFI
Nama : ……………………………….L / P
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………..Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : ……………Cm / ……….. Kg
Penampilan : …………………………….. Ciri-Ciri Tubuh : …….............…………
Alamat : ………………………………………………………….............………
…………………………………………………………….
………………………………………………………………….............
............……
……………………………………Telp ……/……………............…...

Yang Dapat Dihubungi : …………………………………………….L / P

Hubungan dengan Usila : ………………………………………........……............................…….
Alamat : …………………………….............……………………………………
………………………………………………………………….............
……………………………………Telp :……./ ………………………

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………….……………
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………….………
Berapa Jarak Dari Rumah : ………………. Km
Alat Tarnsportasi : ……………………………………………………………………….…
Pekerjaan Sebelumnya : …………………………………………….……………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ………………. Km
Alat Tarnsportasi : ………………………………………………………………………….
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .……………...…………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : …………………………………………………………………

Jumlah Kamar : ……………. Jumlah Tongkat : ……………..
Kondisi Tempat Tinggal : ……………………………………………………….…………
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = …… orang / Perempuan =…… orang
Derajat Privasi : ………………………… Tetangga Terdekat : ……………..............…………
Alamat/Telepon : ………………………………………….............………………………………

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : …………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………..………………………..
Keanggotaan Organisasi : …………………………………………………….……………………
Liburan / Perjalanan : …………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………….

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : ……………………………………………….…………
Jarak dari rumah : ……………..Km
Rumah Sakit : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Klinik : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ……………………………………………………….…………
Makanan yang dihantarkan : ……………………………………………………….…………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : …………………………………...............………
Lain – lain : ……………………………………………………………….…………

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : shalat
Yang lainnya : tidak ada

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : pernah mengalami penyakit Alzheimer
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : tidak ada
.
Keluhan Utama : sering di kamar dan mengalami penurunan daya ingat pada
aktivitas sehari-hari yang baru dilakukan
 Provokative / Paliative : -
 Quality / Quantity : -
 Region : -
 Severity Scale : -
 Timming : -

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Ny.S dibawa ke poli saraf sebuah
Rumah Sakit. Kemudian dilakukan pemeriksaan. Dan dinyatakan mengalami demensia
sehubungan dengan penyakit Alzheimer yang dideritanya.

Obat-Obatan :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Donepezil 5 mg, 1x1/hari Per oral
2. Rivastigmine 3 mg, 2x1/hari Per oral
3. Galantamin 8 mg, 2x1/hari Per oral
4. Memantin 5 mg, 1x1/hari Per oral

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : terpenuhi Influensa : terpenuhi
Pneumoraks : terpenuhi
Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Faktor Lingkungan: tidak ada
Penyakit Yang Diderita :
 Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain – Lain : tidak ada

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz :A/B/ C/D/E/ F/ G
Oksigenasi :-
Nutrisi : makan 2x sehari dengan bubur
Eliminasi : bab 1x sehari, bak menggunakan pampers
Aktivitas : sebagian dibantu
Istirahat & Tidur : 7 jam
Personal Hygiene : dibantu total
Seksual : tidak ada
Rekreasi : menonton tv bersama
Psikologis : klien mudah lupa, mengalami penurunan untuk melakukan ADL
 Persepsi Klien :-
 Konsep diri :-
 Emosi :-
 Adaptasi : mengurung diri di kamar
 Mekanisme Pertahanan Diri : menggunakan walker
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : …………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow :Verbal =………Psikomotor =………..Mata = ………... (…….)
Tanda-Tanda Vital : Pols = Temp= RR= Tensi=
1. Kepala : ……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

2. Mata, Telinga, Hidung : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

3. Leher : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

4. Dada & Punggung : …………………………….……………………………………………

 ………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

5. Abdomen & Pinggang : ……………………….…………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

6. Ekstremitas Atas & Bawah : …………………….……………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

7. Sistem Immune : ………………………………….………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
8. Genetalia : …………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

9. Sistem Reproduksi : ……………………………………………….…………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

10. Sistem Persyarafan : ………………………………….………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

11. Sistem Pengecapan : ……………………..………...…………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

12. Sistem Penciuman : …………………………….……………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

13. Tactil Respon : ……………………………………….…………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

 2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR Keluarga

L. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
2. Radiologi : …………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..

3. EKG : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……..

4. USG : …………………………………………………………………………...……
…………………………………….……………………………………………………………..
5. CT – Scan : …………………………………………...……………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
6. Obat-Obatan : …………………………………...……………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………………..

ANALISA DATA

Data Interprestasi Masalah

No ( Sign / Symptom ) ( Etologi ) ( Problem )
1 2 3 4
 PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………...……………………………………

2. ………………………………………………………………………...………………………………
3. ……………………………………………………………………………...…………………………

4. ………………………………………………………………………………...………………………

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx. Kep. I : …………………………………………………………………………………………

Tujuan : …………………………………………………………………………………………
Kriteria : …………………………………………………………………………………………
 INTERVENSI RASIONAL

Health Education

Tindakan Keperawatan

Observasi Monitoring

Kolaborasi

Dx. Kep. II : …………………………………………………………………………………………

Tujuan : …………………………………………………………………………………………
Kriteria : …………………………………………………………………………………………

INTERVENSI RASIONAL

Health Education

Tindakan Keperawatan

Observasi Monitoring

Kolaborasi