Universidad Mayor de San Simón DSS/FRM Nº 01

SOLICITUD BECA COMEDOR AÑO : 2019

I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Código SISS: 201512323 CI:12370585 Exp.: COCHABAMBA Tipo Sangre: O+
Ap. Paterno: ONOFRE Ap. Materno: RODRIGUEZ Nombres: ERICK
Fecha Nacimiento: 26/12/1996 Sexo: MASCULINO Estado Civil: SOLTERO (A)
Lugar Nac.: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov.: CERCADO Mun.: Cochabamba
Dirección actual CBBA, Prov.: CERCADO Mun.: Cochabamba
Calle/Av./Parque/Pasaje: AV. PETROLERA KM 4 SOBRE INDEPENDENCIA
Zona: SUD Barrio: UNIVERSITARIO BAJO
Teléfono: 4219960 Celular: 60396381

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS

1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: MARIANO RICARDO TERRAZAS Año: 2014
País: BOLIVIA Depto: COCHABAMBA Prov.: CERCADO
Mun.: Cochabamba Tipo de Colegio: FISCAL URBANO
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingresó: UNIVERSIDAD MAYOR DE Año: 2015
Facultad: CIENCIAS Y TECNOLOGIA Carrera: INGENIERIA CIVIL
Carrera actual: LIC. EN INGENIERIA CIVIL (NUEVO) Plan estudio: 320902
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres: ONOFRE QUISPE EVER
Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:

MADRE Apellidos y Nombres: RODRIGUEZ MENDEZ IRMA

Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: ESCALERA RODRIGUEZ GABRIEL WILSON

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 10/11/1999 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: ESCALERA RODRIGUEZ ANDREA DANELY

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 19/05/2003 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
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 Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE

Vivienda padres: PROPIA - CONDICIONES PRECAR ¿Con quién vive?: OTROS
Vivienda postulante: GRATUITA, HOGAR O INTERNADO Recibe alementación: COMEDOR "U" (BE

1. Responsable(s) económico(s)
Apellidos y Nombres: RODRIGUEZ MENDEZ CRISTHIAN GUSTAVO Fecha nac.: 27/05/1982
Estado Civil: CASADO (A) Relación Familiar: TIO(A)
Institución trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempeña: COMERCIANTE Salario: 1500
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CERCADO Mun.: Cochabamba
Sector Trabajo: SECTOR PRIVADO Categoría Ocupacional: TRABAJADOR CUENTA PROPIA

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 Apellidos y Nombres: Fecha nac.:
Estado Civil: Relación Familiar:
Institución trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempeña: Salario:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
Sector Trabajo: Categoría Ocupacional:

2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente señalar

Cargo que desempeña:
Institución trab.: Salario:
Dedicación: Sector trab.: Tiene hijo(s):

3. Egresos económicos MENSUALES del POSTULANTE

Vivienda (Bs): 0 Agua Potable (Bs): 0
Alimentación (Bs): 60 Energía eléctrica (Bs): 0
Transporte (Bs): 150 Material de estudio (Bs): 100
Teléfono (Bs): 0 Otros (Bs): 50

V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA

Tipo de beneficio: BECA COMEDOR Otro:
Universidad en la que recibió beneficio: UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
Tiempo duración, Años: Meses:
¿Por qué solicita una plaza en el comedor?
SOLICITO PORFAVOR LA BECA COMEDOR CON EL FIN DE NO HACER GASTAR DINERO A MI TIO(YA
QUE NO SOY SU RESPONSABILIDAD) Y QUE YO NO DEPENDO DE MIS PADRES.
GRACIAS

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre Firma Nº C.I.

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