Anda di halaman 1dari 18

Bab 3

Data Klinis
3.1 Identitas Pasien
Nama pasien : An. SS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 tahun 4 bulan
Alamat : Kampung Bojong RT 11/RW 05
Pendidikan : Belum sekolah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda

Orang tua
Ayah
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Alamat : Kampung Bojong RT 11/RW 05
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli bangunan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Ibu
Nama : Ny. SR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat : Kampung Bojong RT 11/RW 05
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
3.2 Status Kesehatan
3.2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada ibu pasien bernama Ny. W pada
tanggal 26 Februari 2019 pada pukul 10.00 WIB di Puskesmas Cikupa dan pada
tanggal 8 Maret 2019 pada pukul 12.00 WIB di Kediaman Tn. S.
 Keluhan utama
Tidak nafsu makan

 Keluhan tambahan
Bintil – bintil di dahi dan bisul

 Riwayat perjalanan penyakit sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Anak Puskesmas Cikupa pada hari Selasa, 26
Februari 2019 pukul 10.00 WIB dibawa oleh ibunya dengan keluhan tidak
nafsu makan dan terdapat bintil serta bisul di dahi nya. Menurut ibunya,
pasien mulai tidak nafsu makan sejak usia kurang lebih 9 bulan, saat itu ibu
pasien mengatakan bahwa gusi pasien bengkak sebelum pasien mulai tidak
nafsu makan dan ibu pasien mengatakan bahwa badan pasien terlihat lebih
kurus sejak 8 bulan yang lalu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien
sudah tumbuh gigi lengkap sejak 6 bulan tetapi saat ini gigi pasien terlihat
hitam dan pasien tidak pernah menyikat giginya sampai saat ini. Sehari – hari
pasien makan sepiring bersama dengan ibunya dan hanya makan 3 sendok teh
nasi dan hanya sedikit lauk yang dimakan bahkan terkadang lauk yang di
hidangkan tidak dimakan sama sekali.
Sejak 1 bulan yang lalu, terdapat bintil – bintil serta bisul di dahi pasien.
Ibu pasien mengatakan bahwa awalnya hanya bintil yang timbul hanya sedikit
dan bertambah banyak, bintil yang dirasakan juga gatal dan keluhan gatal
dirasa memberat saat anak sedang berkeringat. Bintil di dahi sudah diberikan
bedak tetapi tidak ada perbaikan, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini. Dan terdapat bisul di bagian kepala, sebelumnya bisul
tersebut pecah dan timbul kembali di tempat yang lain. Dan untuk keluhan
bisul di kepala belum diberikan obat apapun, serta sehari – hari pasien mandi
sekali dalam sehari.
Saat bulan September 2018, ibu pasien pernah membawa pasien berobat
ke posyandu karena merasa badan anaknya terlihat lebih kurus dan tidak
nafsu makan lalu setelah itu pasien mendapatkan biskuit dari posyandu setiap
bulannya hingga saat ini. Pasien setiap hari mengkonsumsi biskuit tersebut
tetapi ibu pasien mengatakan bahwa sejak bulan September hingga saat ini
terdapat peningkatan berat badan yaitu 0,3 kilogram. Dan pasien masih rutin
ke posyandu untuk mengukur berat badan dan tinggi badannya.
Sehari – hari pasien makan sebanyak 2 - 3 kali sehari. Pasien
mengkonsumsi nasi paling banyak 4 sendok teh, pasien suka makan sup
wortel dan tempe. Pasien juga lebih menyukai makanan lembek atau berkuah
sehari – harinya dan pasien memakan makanan yang bervariasi setiap
harinya, pasien juga suka makan cemil-cemilan berupa makanan ringan,
sosis, dan minuman kemasan. Sehari – hari pasien mengkonsumsi susu SGM
sehari sekali kurang lebih satu gelas dan dihabiskan dalam beberapa jam,
pasien juga masih mengkonsumsi ASI sampai saat ini setiap pagi hari selama
kurang lebih 10 sampai 30 menit, pasien mulai mengkonsumsi makanan
pendamping ASI sejak usia 4 bulan. Dan pasien jarang sekali mengkonsumsi
buah-buahan.

 Riwayat penyakit dahulu


Riwayat alergi, asma, dan penyakit jantung disangkal.

 Riwayat penyakit keluarga


Riwayat alergi, asma, penyakit jantung, diabetes mellitus, dan hipertensi
disangkal. Dan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat seperti pasien.

 Riwayat persalinan
Anak lahir per-vaginam dengan usia kehamilan cukup bulan 9 bulan (36
minggu) di dukun beranak pada tanggal 11 November 2018 dengan berat
badan lahir (BBL) 3000g dan panjang badan lahir (PBL) 48 cm.
 Riwayat imunisasi
- Usia 0-7 hari tidak dilakukan imunisasi Hep B
- Usia 1 bulan imunisasi BCG dan Polio 1 di Posyandu.
- Usia 2 bulan imunisasi Pentavalen 1 dan Polio 2 di Posyandu.
- Usia 3 bulan imunisasi Pentavalen 2 dan Polio 3 di Posyadu.
- Usia 4 bulan imunisasi Pentavalen 3 dan Polio 4 serta IPV di Posyandu.
- Usia 9 bulan imunisasi campak di Posyandu.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


- Pertumbuhan :
o Berat badan : 8,2 kg
o Tinggi Badan : 75,5 cm
o IMT : 14,57 kg/m2
Menurut WHO :
- BB/U dibawah -3 SD (BB sangat kurang)
- TB/U dibawah -3 SD (sangat pendek)
- BB/TB dibawah -1 SD (normal)
- IMT/U diatas -1 SD (normal)
Menurut CDC :
 BB aktual = 8,2 kg
 BB sesuai usia = 12,6 kg
 BB ideal = 12 kg
 TB aktual = 75,5 cm
 TB sesuai usia = 89 cm

- Perkembangan :
o Personal-sosial : anak dapat memakai sendok dan garpu sendiri
Sesuai dengan anak usia 1 tahun 7 bulan.
o Motorik halus : anak dapat mencorat-coret mengambil manik-
manik yang dijatuhkan dan mendirikan menara dari 2 dan 4
kubus.
Sesuai dengan usia 2 tahun 6 bulan
o Bahasa : anak dapat menyebutkan beberapa kata.
Sesuai dengan usia 1 tahun 10 bulan.
o Motorik kasar : anak dapat bertahan berdiri sendiri
Sesuai dengan anak usia 1 tahun 2 bulan.
Kesimpulan : perkembangan anak terganggu dan tidak sesuai
dengan usia seharusnya.

 Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan anak ke tiga dari Tn. S dan Ny. SR, dan tinggal berlima
bersama orang tua dan 2 orang kakak. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga,
sedangkan ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Kesan ekonomi
keluarga pasien menengah kebawah.

 Riwayat Kebiasaan
Pasien sehari-hari lebih sering bersama ibunya di rumah, karena pasien belum
bersekolah. Setiap pagi, pasien di beri susu SGM sebanyak 1 gelas oleh
ibunya. Setelah itu, pasien biasanya menonton film kartun di TV atau bermain
dengan mainannya. Pasien makan 3 kali sehari yaitu setiap pagi, siang, dan
sore hari, tetapi pasien hanya makan sedikit dan jarang menghabiskan
makananya. Makanan yang paling sering dikonsumsi pasien yaitu nasi putih
disertai sup dan tempe. Malam harinya, pasien bermain bersama kakak –
kakaknya dan tidur pukul 20.00 WIB setiap hari.

 Riwayat Pengobatan di Puskesmas Cikupa


 3 September 2018 :
 Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak, pilek, dan sariawan
sejak 2 hari yang lalu.
 Terapi : Obat puyer berisi CTM, GG, vitamin B compleks, dan vitamin
C sebanyak 3 x sehari. Obat tetes GOM
 19 November 2018 :
 Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu.
Dan juga mengeluhkan gusi bengkak sejak 2 hari yang lalu.
 Terapi : Ambroxol sirup 3 x 1 sdm, Multivitamin sirup 1 x sehari,
Paracetamol 3 x sehari dan Amoxcillin 500mg 4 tablet puyer 3 x sehari
selama 5 hari.
 5 Januari 2019 :
 Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu, ampas
(+), darah (-), lendir (-)
 Terapi : Zinc 20 mg selama 10 hari, oralit setelah BAB.
 26 Februari 2019 :
 Pasien datang dengan keluhan tidak nafsu makan serta bintil dan bisul
pada dahi
 Terapi : Obat puyer berisi CTM, Kalk, vitamin B compleks 3 x sehari,
salep gentamicin, dan paracetamol 3 x sehari.

3.3 Pemeriksaan Fisik


Dilakukan pada tanggal 26 Februari 2019 pukul 10.15 WIB di Puskesmas
Cikupa
 Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

 Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36.5 C
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 26x/menit

 Data antopometri
- Berat badan : 8,2 kg
- Tinggi Badan : 75,5 cm
- IMT : 14,57 kg/m2
- LILA : 13 cm
- Kesan gizi : Gizi sangat kurang dengan perawakan pendek

- Plotting :
Menurut WHO :
- BB/U dibawah -3 SD (BB sangat kurang)
- TB/U dibawah -3 SD (sangat pendek)
- BB/TB dibawah -1 SD (normal)
- IMT/U diatas -1 SD (normal)
Tabel 3.1 Kurva Berat Badan Menurut Usia

Sumber : WHO, 2006

Tabel 3.2 Kurva Tinggi Badan Menurut Usia

Sumber : WHO, 2006


Tabel 3.3 Kurva Berat Badan Menurut Tinggi Badan

Tabel 3.4 Kurva Indeks Massa Tubuh Menurut Usia

Sumber : WHO, 2006


Kesan Gizi: Gizi sangat kurang dengan perawakan pendek
Menurut CDC :
 BB aktual = 8,2 kg 𝐵𝐵 8,2
= 12,6 𝑥100% = 65,07% (gizi kurang)
𝑈
 BB sesuai usia = 12,6 kg
 BB ideal = 12 kg 𝑇𝐵
=
75,5
𝑥100% = 84,83% (tinggi kurang)
𝑈 89
 TB aktual = 75,5 cm
𝐵𝐵 8,3
 TB sesuai usia = 89 cm = 𝑥100% = 69,16% (gizi kurang)
𝑇𝐵 12

Tabel 3.5 Kurva Pertumbuhan CDC


 Status generalis
 Kepala dan leher : Normosefal, rambut coklat kemerahan terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut, tidak mudah patah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
leher. Terdapat pustul di temporal sinistra dengan warna eritema ukuran numuler
dan jumlah soliter
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor berdiameter
3mm, reflek cahaya langsung +/+ dan reflek cahaya tak langsung +/+.
 Telinga : Bentuk daun telinga normal, tidak ada fistel preaurikular dan tidak ada
fistel retroauruikular, nyeri tegkan tragus -/-, nyetir tarik aurikuler -/-, kelenjar
getah bening pre-retro-infra aurikuler tidak ada pembesaran, liang telinga lapaang,
tidak ada serumen.
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada ragaden, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada sekret.
 Gigi dan mulut : Lidah kotor dan berselaput, tonsil T1-T1, dinding mukosa posterior
faring tidak hiperemis, uvula ditengah, gigi karies (+).
Thoraks :
 Paru-paru
- Inspeksi : simetris saat inspirasi dan ekspirasi, pectus carinatum (+)
- Palpasi : stem fremitus sama kuat pada paru kiri dan kanan.
- Perkusi : sonor pada keuda lapang paru.
- Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Kesan : pectus carinatum (+)
 Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tak terlihat
- Palpasi : iktus cordis tak teraba
- Perkusi : dalam bata normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur - dan gallop -.
Kesan : jantung dalam batas normal
Abdomen
 Inspeksi : datar.
 Auskultasi : bising usus + normal.
 Palpasi : nyeri tekan negatif pada seluruh kuadran abdomen.
 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Kesan : abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
 Akral teraba hangat edema tungkai (-/-).
 Kesan : ekstremitas dalam batas normal.
Status neurologis:
 Kesadaran : Kompos mentis, GCS = 15 (E4V5M6).
 Reflek fisiologis dalam batas normal.

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

3.5 Diagnosis Kerja


Gizi sangat kurang dengan perawakan pendek
3.6 Diagnosis Tambahan
 Miliaria
 Furunkulosis
 Pectus carinatum
 Caries dentis

3.7 Terapi Puskesmas Cikupa


Farmakologis
 Puyer berisi CTM, Kalk, vitamin B compleks diminum 3 kali sehari
 Salep gentamicin
 Paracetamol 3 kali sehari

Non farmakologis
 Edukasi pada ibu untuk kontrol anak ke puskesmas setiap minggu, agar dapat
diperhatikan dengan ketat perkembangan berat badan pasien sehingga dapat dicegah
terjadinya penurunan status gizi menjadi gizi buruk.
 Mengedukasi ibu agar lebih telaten dalam memberi makanan pada anak dan untuk
memberikan makanan lebih banyak dan jenis yang bervariasi
 Mengedukasi ibu untuk meningkatkan hygiene terutama hygiene mulut dan untuk
control ke dokter gigi
Menu makanan An. SS :
 Makan pagi : ASI
 Makan siang : Nasi putih + telur rebus + sayur bayam bening
 Selingan sore : biscuit + wafer richeese
 Makan malam : Nasi putih + hati ayam goreng + susu SGM

Dietary Recall :
Tabel Menu Makan Pagi An. SS
Jenis URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
ASI 8,33 5,16 0,12 0,27 0,58
Total 5,16 0,12 0,27 0,58
Sumber: Hasil wawancara dengan Ny. SR

Tabel Menu Makan Siang An. SS


Jenis URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Beras 3 sdt 15 g 52,35 1,02 0,1 11,83
Telur ½ butir 25 g 39,5 3,2 2,87 0,17
Bayam 2 sdt 10 g 4,5 0,35 0,05 0,65
Total 96,35 4,57 3,02 12,65
Sumber: Hasil wawancara dengan Ny. SR

Tabel Selingan Sore An. SS


Jenis URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Biscuit 3 pcs 30 139,35 1,01 5,02 21
Wafer 1 pcs 10 45 1 2 7
Total 184,35 2,01 7,02 28
Sumber : Hasil wawancara dengan Ny. SR
Tabel Menu Makan Malam An. SS
Jenis URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Beras 3 sdt 30 g 52,35 1,02 0,1 11,83
Hati ayam 1 potong 10 g 11,6 1,69 0,48 0
Susu SGM 1 gelas 35 g 150 9,37 5 22
Total 213,95 12,08 5,58 33,83
Sumber : Hasil wawancara dengan Ny. SR

Tabel Total Asupan Gizi An. SS Sehari-hari


Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (g) (g) (g)
Total Asupan 499,81 18,78 15,89 75,06

Kebutuhan Asupan Gizi Anak


Berdasarkan berat badan aktual :
 Energi : 100 × 8,2 = 820 𝑘𝑘𝑎𝑙
 Protein : 2 × 8,2 = 16,4 𝑔𝑟𝑎𝑚
16,4×4
 P/E Ratio : × 100% = 8%
820
35
 Lemak : 100 × 820 = 287 ÷ 9 = 31,8 𝑔𝑟𝑎𝑚

 Karbohidrat : 820 = (31,8 𝑥 9) + (16,4 𝑥 4) + (𝐾 𝑥 4) = 131,45 𝑔𝑟𝑎𝑚

Tabel Evaluasi Dietary Recall An. MA


Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (g) (g) (g)
Asupan 499,81 18,78 15,89 75,06
Kebutuhan 820 16,4 31,8 131,45
Selisih -320,19 +2,38 -15,91 -56,39
Kesimpulan : Berdasarkan evaluasi gizi dari makanan yang dikonsumsi pasien sehari-
hari, asupan kalori, lemak, dan karbohidrat kurang dari kebutuhan yang seharusnya.

Rencana Pemberian Nutrisi pada An. SS


Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (g) (g) (g)
Asupan saat ini 499,81 18,78 15,89 75,06
+20% energi dari 599,77 20 23,32 76,39
asupan saat ini

 Energi = energi saat ini + (20% x asupan saat ini)


= 499,81 + 99,96 = 599,77
 Protein = 2g/kg BB/hari x BB = 2 x 10 = 20 g
 P/E ratio = (20x4)/599,77 x 100% = 13,33%
 Lemak = (599,77 x 35%)/9 = 23,32 g
 Karbohidrat : 599,77 = (31,8 𝑥 9) + (16,4 𝑥 4) + (𝐾 𝑥 4) = 76,39 𝑔𝑟𝑎𝑚
Rencana menu An. SS :
 Makan pagi : ASI + biskuit
 Makan siang : Nasi tim + ikan bandeng gulai + sayur bayam bening
 Selingan sore : Pisang mas
 Makan Malam : Nasi tim + ayam bakar + susu SGM

Tabel Menu Makan Pagi


Jenis URT Berat Energi Protein Lemak (g) Karbohidrat
bahan (g) (kkal) (g) (g)
ASI 8,33 5,16 0,12 0,27 0,58
Biscuit 2 keping 20 90 0,66 3 14
Total 95,16 0,78 3,27 14,58
Tabel Menu Makan Siang
Jenis URT Berat Energi Protein Lemak (g) Karbohidrat
bahan (g) (kkal) (g) (g)
Beras 2 sdm 20 69,8 1,36 0,14 15,78
Bandeng ¼ ekor 50 61,5 10 2,4 0
Santan 1 sdt 5 17,4 0,21 1,71 0,28
Total 148,7 11,57 4,25 16,06

Tabel Menu Selingan Sore


Jenis URT Berat (g) Energi Protein Lemak (g) Karbohidrat
bahan (kkal) (g) (g)
Pisang 1 buah 50 51,5 0,6 0,1 11,9
mas
Total 51,5 0,6 0,1 11,9

Tabel Menu Makan Malam


Jenis URT Berat (g) Energi Protein Lemak Karbohidrat
bahan (kkal) (g) (g) (g)
Beras 2 sdm 20 69,8 1,36 0,14 15,78
Ayam ½ potong 20 51,6 3,64 5 0
Minyak 1 sdt 5 45 0 5 0
Susu 1 gelas 35 g 150 9,37 5 22
SGM
Total 316,4 14,37 15,14 37,78
Tabel Evaluasi Menu An. SS
Energi Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat
(kkal) (g)
Asupan 611,76 27,32 22,76 80,32
Kebutuhan 599,77 20 23,32 76,39
Selisih +11,99 +7,32 -0,56 +3,93

Anda mungkin juga menyukai