PETUNJUK PENGISIAN FORM PENDATAAN BUMIL

1. BPJS : isi dengan nomer BPJS yg dimiliki

2. HB : Tuliskan hasil px Hb sebelumnya sesuai trimester

3. Lab : Tuliskan hasil px lab sebelumnya

4. TT : Tuliskan status TT : T1/T2/T3/T4/T5 dan ingat Pemberian Imunisasi T tidak perlu

diberikan, apabila status T sudah mencapai T5, yang harus dibuktikan dengan buku
Kesehatan Ibu dan Anak, kohort dan/atau rekam medis

Interval pemberian Masa Perlindungan

TT1 - -

TT2 4 minggu stlh T1 3

TT3 6 bulan stlh T2 5

TT4 1 thn stlh T3 10

TT5 1 thn stlh T4 >25

5. Keterangan : Tuliskan hal hal terkait pasien meliputi

 Kehamilan tdk diinginkan

 Riwayat obstetrik yang patologis sebelumnya

 Kondisi khusus : mis tidak domisili didesa