ANEXO Nº 01

I GRAN CARRERA PEDESTRE “DIA INTERNACIONAL DE LA MUJER 6K”

CON EL LEMA: “SOLO PARA ELLAS “

DECLARACIÓN JURADA

Por medio de la presente yo,…………………………………………………….. 10 DE MARZO 2019 (PLAZA DE LA MUJER)

identificado con Documento Nacional de Identidad Nº
……………....Declaro bajo juramento que me encuentro en óptimo
estado de salud para participar en la I Gran Carrera Pedestre “Día
Internacional de la Mujer 6k”. Siendo así a través de la presente
Declaración, eximo de toda responsabilidad a la organización,
FICHA DE INSCRIPCIÓN
auspiciadores, patrocinadores y/u otras instituciones participantes en el NOMBRES Y APELLIDOS:
evento deportivo, ante cualquier accidente y/o lesión que pudiera sufrir
antes durante y/o después del mismo, renunciando, desde ya, a cualquier D.N.I. Nº EDAD: FECHA DE NAC.:
acción legal en contra de todas las instituciones participantes. Ello,
conforme a lo señalado por el artículo 15º y 42º del Código Civil Peruano. INSTITUCIÓN A LA QUE REPRESENTA:

Así mismo, me comprometo a contribuir en lo posible con la organización Nº CELULAR: E.MAIL:

durante el desarrollo de la competencia, a efectos de evitar accidentes
CATEGORÍA: Nº DORSAL:
personales. Además, autorizo a que la organización haga uso publicitario
de las fotos, videos y/o cualquier otro tipo de material audiovisual en el que
pueda figurar mi persona, aceptando la publicación de mi nombre en la
Inscripciones hasta el 08 de marzo 2019, en el Complejo Deportivo “Los
clasificación de la prueba, a través de los medios de comunicación y/o
internet, sin esperar pago, compensación y/o retribución de ningún índole Granados”, puerta Nº01 (Área de Recreación y Promoción del Deporte del IPD),
por este concepto. de 8:00am. a 1:00pm. y de 2:00pm. a 5:00pm.

Firmo, aceptando que lo antes declarado bajo juramento es necesaria para

mi participación en la I Gran Carrera Pedestre “Día Internacional de la
Mujer 6k”.
COMISIÓN ORGANIZADORA.
Tacna, de del 2019.

Nombres y Apellidos
DNI Nº