Anda di halaman 1dari 4

POMR NEUROLOGI

MUHAMMAD YUSUF EFENDI (201720401011172)

Nama : Tn. ER Alamat : Ds. Purwokerto Kec. Ngadih luwih Kediri

Usia : 53 tahun/ 11 juni 1965 Tanggal Periksa : 20 februari 2018

Pekerjaan : Sales

Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Tn. ER, 53 th -
Pria, 53 Th 1.LBP Dx Klinis - Foto Non Farmakologis - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
-
GCS 456 - Nyeri menjalar dari lumbosakral - Fisioterapi - Vital sign keluarga pasien
Anamnesis -
RPD HNP (+) pingang bawah - CT Scan / MRI - Effek samping tentang diagnose
KU: Nyeri pingang lumbosacral Farmakologis obat
-
Iscialgia pain sampai telapak kaki pasien,
- Na Diklofenak 2x1
-
Lasseque (+) dan kiri (ischialgia - Cimetidin 2x1 - Menjelaskan kepada
RPS :
- Dex 700 pain) - Diazepam 2 mg keluarga tentang
- Nyeri pingang sejak - Sin 300 - Muscle spasm 3x1 pemeriksaan yang
2mgg, terasa ketika - Valsava (+) sinistra - Bioneuron 2x1 dilakukan dan terapi
digunakan untuk - Muscle spasm (+) - Lasseque (+) yang akan diberikan.
0
jalan kaki, dan - Dex 70 - Menjelaskan kepada
duduk lama dan - Sin 300 keluarga pasien agar
kerika sholat saat - Valsava (+) pasien mengurangi
rukuk terasa sakit beraktivitas seperti,
dan kaki kiri tidak Dx Topis perjalanan memakai
bisa lurus, 2mgg - V L5-S1 sepeda motor jauh,
yang lalu perjalanan mengangkat beban
ke sidoarjo dengan Dx Etiologis berat dan cara
sepeda motor kediri - LBP et causa HNP mengangkat benda
sebanyak 2x, px pijat dimana yang
boyok 3hri sejak digunakan adalah
keluhan dan diasa lutut dan pungung
agak mereda terasa tetap lurus.
lemas, dan telah - edukasi tentang
minum obat apotik menjaga pola hidup
asam meenamat, sehat
piroxicam keluhan mempertahankan beat
hilang sebentar, jika badan tetap ideal
berenang keluhan -Menjelaskan efek
berkurang. samping obat yang
RPD : diberikan.
menjelaskan tentang
- 04-2013 pernah pentingnya
seperti ini, tidak mengonsumsi obat
terlalu parah di dx antihipertensi secara
HNP, tx obat + rutin dan akibatnya
fisioterapi, hasil foto bila tidak rutin
lumbo sakral ada minum obat
diskus yang
pulposus bagian L5-
S1
- cholelitiasis
- nefrolitiasis
- HT (-)
- DM (-)
- Asam urat (+)
- Alergi (-)

RPK :

Adik LBP (+)

RSos :

- Waktu muda sering


angkat berat dengan
posisi membungkuk
- Dulu pernah menjadi
kiper selama 40 th
sering benturan keras.
- Rokok (+)
- Jamu (+)
- Alkohol (+)
Pmx Fisik :

Vital Sign

- TD 120/80 mmHg
- N 89x/mnt
- T 36,5
- RR 22 x/mnt

Kepala/Leher

- Anemis (-), ikterik


(-), cyanosis (-),
dyspneu (-)

Thorax

- Pulmo : gerak paru


simetris, retraksi (-
), perkusi sonor,
suara paru
vesikuler (+/+),
ronchi( -/-),
wheezing (-/-)
- Cor : S1S2 tunggal,
gallops (-), murmur
(-)

Status Neurologis

Status Neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. I : dbn
N. III, IV, VI : GBM
dbn, PBI d 3 mm, RCL
+/+, RCTL +/+
N. V: dbn
N. VII : dbn
N. VIII : dbn
N. IX : dbn
N. X : dbn
N. XI : dbn
N. XII : dbn

Motorik :
5 5
5 5
Sensorik: dbn
Otonom : dbn

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadock -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-

Tes Provokasi
- Patrick (-)
- Contra patrick (-)
- Lasseque (+)
- Dex 700
- Sin 300
- Valsava (+)

Sistem otonom : dbn