Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

P II DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
DI BANGSAL PERISTI RSUD DR SOEDIRMAN
KEBUMEN

Disusun Oleh :

ANIK NUR HALIMAH


PROGRAM STUDI NERSSTIKES MUHAMMADIYAHGOMBONG
TAHUN AJARAN 2016/2017

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan pada

Hari :

Tanggal :
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Ning Iswati,M.Kep) (Sri Abdi Lestari,S.Kep.Ns)

ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl pengkajian : Selasa, 13 Desember 2016


Jam : 12.30 WIB
Ruang : Peristi RSUD Kebumen
Nama Pengkaji : Anik Nur Halimah, S.Kep

A. IDENTITAS
Nama bayi : By. Ny. P II
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 13 Desember 2016
Nama orang tua : Tn. H/ Ny. P
Pendidikan ayah/ibu : SLTA/SLTA
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/IRT
Usia ayah/ibu : 35 tahun/ 39 tahun
Tanggal dirawat : 13 Desember 2016
Alamat : Kedawung 2/4 Pejagoan, Kebumen
Diagnosa Medis : BBLR CB KMK Spontan Gemeli (Ibu HBSAg +)

B. KELUHAN UTAMA
Menangis lemah tidak bersuara
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Bayi perempuan lahir dari ibu usia 39 tahun umur kehamilan 40 minggu
G4P3A1, spontan, presentasi kepala, ditolong bidan di RSUD Kebumen, lahir
tak langsung menangis, A/S 5/9/10, air ketuban jernih, BB 2000 gram

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


1. Prenatal
Jumlah kunjungan : 5 kali
Bidan/dokter : Bidan 5 kali/dokter 1 kali
Penkes yang didapat : Dianjurkan untuk rutin memeriksakan
kehamilan serta banyak mengkonsumsi
buah dan sayur
HPHT :-
Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
Komplikasi kehamilan :-
Komplikasi obat :-
Obat-obatan yang didapat : vitamin
Riwayat hospitalisasi :-
Golongan darah ibu :
Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening
(-) Rubella (+) Hepatitis (-) CMV
(-) GO (-) Herpes (-) HIV
(-) Lain-lain sebutkan: -

2. Natal
Awal Persalinan : Tgl 12 Desember 2016 jam -
Lama persalinan : Bayi lahir tgl 13 Desember 2016 jam 01.00
WIB
Komplikasi persalinan :-
Terapi yang diberikan :-
Cara melahirkan : ( √ ) Pervaginan ( ) Caesar
( ) Lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan
( ) Rumah Bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah
Sakit

3. Postnatal
Usaha Nafas ( √ ) Dengan Bantuan ( ) Tanpa
Bantuan
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: Vit.K 1 mg IM.
Interaksi orang tua dan bayi ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Ayah bayi hanya melihat lewat kaca, ibu bayi saat dikaji masih berada di
Ruang Bougenvile.
Trauma lahir ( ) Ada ( √) Tidak ada
Keluarnya urin/BAB ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Menangis lemah, gerak
kurang aktif

E. RIWAYAT KELUARGA
Bayi (pasien) merupakan anak ke- 5 dalam keluarga. Riwayat keluarga yang
menderita penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung disangkal. Ibu bayi
HBSAg (+)
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Kembar

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : Ayah dan ibu bayi
2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
- Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
- Berkunjung -
- Kontak mata -

3. Anak yang lain


Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

1. Abortus
2. Laki- laki
Spontan Imunisasi dasar (+)

3. Laki- laki spontan Imunisasi dasar (+)


4. Perempuan Spontan -
5. perempuan spontan -

1. Lingkungan Rumah
Rumah yang dihuni adalah rumah permanen, cukup bersih, udara bersih,
cukup sinar matahari, lingkungan rumah cukup bersih, keluarga tidak
mempunyai masalah dengan lingkungan atau tetangga.

2. Problema social yang penting


(-) Kurangnya system pendukung social
(-) Perbedaan bahasa
(-) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
(-) Lingkungan rumah yang kurang memadai
(-) Keuangan
(-) Lain, lain, sebutkan -

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa Medis : Post spontan CB KMK Gemili II preskep
BBLR ibu HBSAG (+)
2. Tindakan Operasi :-
3. Status nutrisi : BB bayi saat ini 2000 gram. LILA 8 cm.
Program ASI/PASI 8 x (10-20) cc
4. Obat-obatan :-
5. Aktivitas : Bayi kurang aktif bergerak
6. Hasil Laboratorium :-
7. Pemeriksaan Penunjang :-
8. Lain-lain :-

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi : 139 x/mnt, Suhu: 35,5ºC, Respirasi 48 x per menit.
1. Berat badan 2000 gram
2. Panjang badan 42 cm
3. Lingkar Kepala 31 cm
4. Lingkar Dada 26 cm
5. LILA 8 cm

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek
(√) Moro (√) Menggenggam (lemah) (√) Menghisap
(lemah)
2. Tonus / aktivitas
a. (-) Aktif (-) Tenang (-) Letargi (-) Kejang
b. (-) Menangis keras (√) Lemah (-) Melengking (-)Sulit
menangis
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
(√) Lunak (-) Tegas (-) Datar
(-) Menonjol (-) Cekung
b. Sutura Sagitalis
(√) Tepat (-) Terpisah (-) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris (-) Asimetris
d. Molding
(-) Caput succudaneum (-) Chepalohematome
4. Mata
(√) Bersih (-) Sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) Normal (-) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral (-) Obstruksi (-) Cuping hidung
Terpasang oksigen binasalkanul 1/2 lpm.
c. Palatum
(√) Normal (-) Abnormal
6. Abdomen
a. (√) Lunak (-) Tegas (-) Datar (-) kembung
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : (√) kurang dari 2 cm (-) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) Simetris (-) Asimetris
b. Retraksi (√) Derajad 1 (-) Derajad 2 (-) Derajad 3
c. Klavikula : (√) Normal (-) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) Sama Kanan kiri (-) Tidak sama kanan
kiri
(√) Bersih (-) Ronkhii (-) Rales (-) Sekret
b. Bunyi napas
(-) Terdengar di semua lapang paru (-) Tidak terdengar (-) Menurun
c. Respirasi
(√) Spontan jumlah : 48 x/mnt
(-) Sungkup/boxhead, jumlah : - x/mnt
(-) ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. (√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 139 x/mnt
(-) Murmur (-) lain-lain, sebutkan
10. Ekstremitas
(√) Semua ekstremitas gerak (-) ROM terbatas (-) Tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah (√) Simetris (-) Asimetris
11. Umbilikus : Normal
12. Genital : Paten
13. Anus : Paten
14. Spina : Normal
15. Kulit
Warna : kemerahan,perifer agak kebiruan, keriput, sedikit lapisan
lemak
16. Suhu
a. Lingkungan : inkubator
b. Suhu kulit : 35,5 0C

I. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF


1. Kemandirian dan bergaul
Bayi menangis untuk mengekspresikan diri.
2. Motorik halus
Mata terpejam, belum membuka mata
3. Kognitif dan bahasa
Berespon dengan datangnya rangsang (bergerak lemah, menangis lemah)
4. Motorik kasar
Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan

J. THERAPI
1. Diit 8 x 10- 20cc
2. O2 ½ liter/ menit

K. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS : -
DO: ku lemah, nangis lemah tidak
13-12-2016 ada suaranya, BB 200 gram, Pola nafas tidak
Immaturitas paru
Jam 12.30 terpasang O2 ½ liter/ menit, sianosis efektif
perifer, RR 48x/ menit, nadi 139x/
menit
13-12-
2016 DS : - Termoregulasi Kontrol suhu yang
Jam DO : tidak efektif imatur dan lemak
12.30 BBL dengan berat badan 2000 subkutan yang
gram, S 35,5ºC, Nadi 139 kali per tipis.
menit, Respirasi 48 kali per menit.
Lapisan lemak tipis.

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Tgl/jam Diagnosa Keperawatan TTD
DP

13-12- 1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan immaturitas paru


2016
Jam 2 Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu
12.30 yang imatur dan lemak subkutan yang tipis.

M. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteria


Tgl/Jam Intervensi TTD
DP Hasil
13-12- 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Bebaskan jalan nafas dengan posisi
2016 jam keperawatan 3x24jam pola leher ekstensi jika memungkinkan
12.30 nafas menjadi efektif 2. Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi dan
- Tidak ada retraksi dada mengurangi dipsnea
- Sianosis hilang 3. Memberikan oksigen ½ liter/ menit
- RR normal 4. Monitoring kecepatan, irama,
- Suara tangis (+) kedalaman dan upaya bernafas.
5. Monitor pergerakan , kesimetrisan
dada,retraksi dada dan alat bantu
pernafasan.
6. Posisikan kepala ke samping untuk
mencegah aspirasi
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Tempatkan bayi di dalam inkubator.
keperawatan selama 2 x 24 2. Atur suhu inkubator
jam diharapkan klien 3. Pantau suhu tubuh bayi
mampu mempertahankan 4. Monitor tanda-tanda hipotermi :
suhu tubuh stabil dengan fatiq, kelemahan, perubahan warna
kriteria hasil : kulit
- Suhu tubuh dalam 5. Ganti pakaian/popok tiap kali basah
rentang normal. 6. Selimuti bayi dan gunakan pakaian
yang hangat dan kering.
7. Berikan ASI/PASI 10-20 cc/ 3 jam

N. CATATAN KEPERAWATAN

No
Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TT
DP
13-12-
2016
1 12.30 - Monitor status respiratory Pasien tampak menangis
lemah, retraksi
dada(+),RR: 48x/mnt
2 - Mengukur suhu badan per rectal Suhu 35,5 0 C, nadi 139 (+)
- Mengobservasi KU bayi Tubuh bayi tertutup baju,
O2 ½ ltr/ menit

1 12.45 - Mengekstensikan kepala untuk Pasien dalam posisi


membebaskan jalan nafas ekstensi

2 14.30 - Memberikan PASI per NGT PASI masuk 10 cc, refleks


hisap dan menelan lemah,
tidak gumoh
2 15.30 - Mengganti popok BAK dan BAB
kekuningan
1,2,3 16.30 - Mengukur TTV N:136 x/mnt, S: 35,5ºC,
R:37x/mnt

26/07/12
1,2 08.00 - Mengobservasi KU bayi KU lemah, nangis (+)
- Mengobservasi status respiratory Sesak nafas (+), cuping
hidung (-), retraksi dada
(+)
1,2,3 08.15 - Memonitor TTV N:136x/mnt, S:36ºC,
Rr:48x/mnt
4 08.30 - Memberikan PASI per NGT PASI masuk 5 cc, residu
1cc
2,3 - Mengganti popok BAK (+), BAB
kekuningan (+)
3 - Mengganti kassa penutup tali pusat Tali pusat masih basah
dengan yang kering dan steril terbungkus kassa tak
tampak tanda-tanda infeksi
4 09.40 - Memberikan infus Infus terpasang D5%
6tpm, tetesan lancar
10.00 - Memberikan injeksi ampicillin 75mg Injeksi masuk, alergi(-)

1 11.00 - Menambah air humidifier O2


4 11.30 - Memberikan PASI perNGT PASI masuk 5 cc
1,2,3 12.00 - Mengukur TTV N 138 x/mnt, S 3580C, R
44x/mnt
4 12.30 - Menimbang BB BB 1500 gram
27/07/12
1,2,3 08.00 - Mengukur TTV N 128 x/mnt, S 36,20C, R
40x/mnt
3 - Merawat tali pusat
Tali pusat masih basah,
2 08.20 - Membedong bayi tidak ada tanda-tanda
infeksi
4 08.30 - Memberikan PASI perNGT Tubuh bayi tertutup kain
Bayi tampak lebih hangat
PASI masuk 5 cc, refleks
hisap dan menelan masih
- Mengobservasi KU lemah, tidak gumoh

KU lemah, kepala bayi


2,3 09.45 - Mengganti popok miring
10.00 - Memberikan injeksi ampicillin 75mg
BAK (+)
Injeksi masuk, alergi(-)
11.30 - Memberikan PASI perNGT

PASI masuk 5 cc, refleks


1,2,3 12.00 - Mengukur TTV hisap dan menelan masih
lemah, tidak gumoh
1 - Memonitor status respiratori N 134 x/mnt, S 36,50C, R
42 x/mnt
Sesak nafas (+), cuping
hidung (-), retraksi dada
(+), perifer sudah
memerah
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Bayi Ny. R No CM : 844285


Umur : 1 hari Alamat : Soka 2/3, Poncowarno

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD


DP
25-07-12
16.00 1 S :-
WIB O: KU lemah, tampak sesak nafas, retraksi dada (+), cuping hidung (+),
perifer agak kebiruan, Rr: 37x/mnt,terpasang O2 1lpm binasal
kanule
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2 S:-
O: KU lemah, menangis merintih, kulit dan ekstremitas hangat, warna
kulit kemerahan, perifer agak kebiruan, lemak subkutan tipis,
gerak aktif, bayi ditidurkan dalam inkubator. N:136 x/mnt, S:
35,5ºC, R:37x/mnt
A: Masalah termoregulasi tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

3 S :-
O : KU lemah,tali pusat masih basah, tali pusat dibungkus kain kassa
steril, kain kassa sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi. N 136
x/mnt, S 35,50C, R 37 x/mnt.
A : Masalah resiko tinggi infeksi masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9

4 S :-
O : KU lemah, menangis merintih, refleks mengisap masih lemah,
minum PASI per NGT 5cc, tidak gumoh. BB 1500 gram, LILA 7cm
A : Masalah resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

26.07.12
13.00 S :-
WIB 1 O: KU lemah, tampak sesak nafas, retraksi dada (+), cuping hidung(-),
perifer agak kebiruan,Rr 44x/mnt,terpasang O2 1lpm binasal
kanule
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

S:-
2 O: KU lemah, menangis agak kuat, kulit dan ekstremitas hangat, warna
kulit kemerahan, lemak subkutan tipis, gerak kurang aktif, bayi
ditidurkan dalam inkubator. N 138 x/mnt, S 35,8 0C, Rr 44x/mnt.
A: Masalah termoregulasi tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Atur suhu lungkungan bayi
- Ganti pakaian bayi tiap kali basah
- Beri pemanas mekanis bila diperlukan

S :-
O : KU lemah, tali pusat masih basah, tali pusat dibungkus kain kassa
3 steril, kain kassa sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi. N 138
x/mnt, S 35,8 0C, Rr 44 x/mnt.
A : Masalah resiko tinggi infeksi masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9

S :-
O : KU lemah, menangis agak kuat, refleks mengisap masih lemah,
4 minum PASI 10cc per NGT, tidak gumoh. BB 1500 gram
A : Masalah resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi pemberian ASI eksklusif dan ASI ad libitum/NGT

27/07/12 S :-
13.00 O: KU lemah, tampak sesak nafas, retraksi dada (+), cuping hidung(-),
1 perifer agak kebiruan,Rr 42x/mnt,terpasang O2 1lpm binasal
kanule
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

S:-
O: KU lemah, menangis agak kuat, kulit dan ekstremitas hangat, warna
2 kulit kemerahan, lemak subkutan tipis, gerak agk aktif, bayi
ditidurkan dalam inkubator. N 136 x/mnt, S 36,5 0C, Rr 44x/mnt.
A: Masalah termoregulasi tidak efektif teratasi
P : Pertahankankan intervensi
- Pertahankan suhu lungkungan bayi
- Ganti pakaian bayi tiap kali basah

S :-
O : KU lemah, tali pusat mulai mengering, tali pusat dibungkus kain
3 kassa steril, kain kassa sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi.
N 136 x/mnt, S 36,5 0C, Rr 42 x/mnt.
A : Masalah resiko tinggi infeksi masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Penkes perawatan tali pusat dirumah
- Penkes personal hygiene bayi
S :-
O : KU lemah, menangis agak kuat, gerak aktif, refleks mengisap masih
4 lemah, minum PASI 10cc per NGT, tidak gumoh. BB 1500 gram
A : Masalah resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi
Motivasi pemberian ASI eksklusif dan ASI ad libitum/NGT