I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
NO Nama KK & Angg. L/P Umur Hub. Agama Pend. Peker.
Keluarga Terhdp KK
Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah
hari.
------------------------------------ X 100 %
VIII. IMPLEMENTASI
Sesuai Prioritas Masalah
A. ................................................................................................................................
B. ................................................................................................................................
C. ................................................................................................................................
D. dst