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CONDUTAS EM CIRURGIA DO HUOL

Book · July 2016

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21 authors, including:

Irami Araújo Filho Amália Cínthia Meneses Rêgo


Universidade Federal do Rio Grande do Norte Universidade Potiguar (UnP)
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COLEÇÃO
PEDAGÓGICA
E D I Ç Ã O E S P E C I A L

CONDUTAS
em cirurgias do HUOL
Organizador
Irami Araújo Filho
COLEÇÃO PEDAGÓGICA 12 | EDIÇÃO ESPECIAL

CONDUTAS EM
CIRURGIAS DO HUOL

Prof. Dr. Irami Araújo Filho


(Organizador)

Natal / RN
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
Ângela Maria Paiva Cruz
Reitora

Maria de Fátima Freire Melo Ximenes


Vice-Reitora

Adelardo Adelino Dantas de Medeiros


Pró-Reitor de Graduação

Claudianny Amorim Noronha


Pró-Reitora Adjunta de Graduação

Margarida Maria Dias de Oliveira


Diretora da EDUFRN
José Ricardo Lagreca
Superintendente do HUOL

Gilmar Amorim de Souza


Coordenador da COREME / HUOL

Suelene Suassuna Alencar


Coordenadora do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HUOL

Alva Medeiros da Costa / EDUFURN


Amália Cinthia Meneses do Rêgo
Revisão
Roberto Luiz B. Lima
Editoração eletrônica

Divisão de Serviços Técnicos


Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Condutas em cirurgias do HUOL / Organizador Irami Araújo Filho. Natal, RN:


EDUFRN, 2014. 243 p. – (Coleção Pedagógica; n. 12. Edição Especial)

ISBN 978-85-425-0157-5

1. Cirurgia. 2. Hospital Universitário Onofre Lopes - Técnica operatória. 3.


Tratamento cirúrgico. 4. Prática clínico-cirúrgica. I. Araújo Filho, Irami. II. Título.

CDD 617
RN/UF/BCZM 2014/31 CDU 616-089
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 7
PREFÁCIO 9
SEÇÃO I - CONHECIMENTOS GERAIS 13
I Pré-operatório........................................................................................................ 14
II Pós-operatório ....................................................................................................... 20
III Transfusão de hemoderivados ......................................................................... 26
IV Distúrbio hidroeletrolítico................................................................................. 33
V Distúrbio ácido-básico ........................................................................................ 57
VI Nutrição em cirurgia ........................................................................................... 64
VII Antibioticoprofilaxia .......................................................................................... 77
VIII Tromboembolismo venoso ................................................................................ 90
IX Choque ................................................................................................................ 103

SEÇÃO II - PROCEDIMENTOS 119


X Manuseio de drenos, sondas e fios .................................................................. 120
XI Manejo de vias aéreas ....................................................................................... 135
XII Drenagem torácica ............................................................................................ 156
XIII Toracocentese...................................................................................................... 162
XIV Paracentese........................................................................................................... 168
XV Acesso venoso central....................................................................................... 173
XVI Cateterização nasogástrica ............................................................................ 184
XVII Cateterização vesical ....................................................................................... 188

SEÇÃO III - CIRURGIAS 195


XVIII Hérnias .................................................................................................................. 196
XIX Colecistectomia .................................................................................................. 201
XX Cirurgia de varizes ............................................................................................ 208
XXI Cirurgia esofagogástrica ................................................................................. 214
XXII Preparo intestinal ............................................................................................... 225
XXIII Gastrostomia ....................................................................................................... 229
APRESENTAÇÃO
O número especial da Coleção Pedagógica, intitulado Condutas em
cirurgia do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL, concretiza-
se como mais um esforço da Pró-Reitoria de Graduação – PROGRAD
da UFRN em contribuir para a melhoria da qualidade do ensino na
graduação. Por meio da publicação de materiais como o deste número,
busca-se divulgar produtos que visam colaborar com o ensino e a apren-
dizagem, nos cursos de graduação.

Este número especial, resultante do esforço de alunos e docentes do


Centro de Ciências da Saúde – CCS, contempla orientações para a re-
alização de procedimentos cirúrgicos próprios da formação prática na
área da Saúde. Neste sentido, oferece subsídios para o ensino e incentiva
a reflexão, o cuidado e a ética daqueles que atuam na área, além de ins-
pirar novas produções.

Em nome da gestão da PROGRAD, agradeço aos autores que co-


laboraram com a elaboração deste número temático, em especial, ao
professor, Dr. Irami Araújo Filho, organizador da obra. Finalizo, con-
vidando a comunidade docente da UFRN, para atentar-se às chamadas
públicas para as futuras publicações da Coleção Pedagógica, realizadas
por meio de edital específico, divulgado na página web da Pró-Reitoria
de Graduação (www.prograd.ufrn.br).

Profa. Dra. Claudianny Amorim Noronha


Pró-Reitora Adjunta de Graduação
Diretora de Desenvolvimento Pedagógico
PREFÁCIO
Este manual foi elaborado por profissionais que atuam no Serviço
de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Onofre Lopes e na Disci-
plina de Técnica Operatória do Departamento de Cirurgia do Centro
de Ciências da Saúde/CCS, da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte/UFRN, com a colaboração de residentes e alunos do Curso de
Medicina. Idealizado a partir da necessidade de estabelecer rotinas de
condutas no tratamento de pacientes cirúrgicos em Hospital Escola, o
manual visa familiarizar, com essas condutas, os estudantes de medicina,
residentes, clínicos e demais cirurgiões que trabalham em Serviços de
Cirurgia Geral e serviços de Pronto-socorro. Nesta edição, estão enfa-
tizadas muitas das técnicas de rotinas pré-operatórias e pós-operatórias
de pacientes internados em caráter eletivo, de urgência e ambulatorial.
Na maioria das sessões, são abordados procedimentos básicos, predo-
minantemente aspectos práticos da rotina diária do Serviço de Cirurgia
Geral. Tudo foi elaborado priorizando o que os cirurgiões, estudantes de
medicina e residentes devem estar familiarizados com o pré, o trans e o
pós-operatório das intervenções cirúrgicas que irão acompanhar.

O presente manual não contempla detalhes de diagnóstico das do-


enças cirúrgicas, fisiopatologia e técnicas cirúrgicas sofisticadas. Em
linguagem simples, busca principalmente, facilitar a sistematização das
condutas nas enfermarias de cirurgia geral e ambulatórios de pré e pós-
-operatório. Portanto, o texto não pretende ser abrangente e não contem
detalhes que seriam de limitada utilidade para seus leitores. Os autores
procuraram descrever informações atualizadas, consideradas úteis para
a prática clínico-cirúrgica. Desse modo, esperam ter contribuído, trans-
mitindo os conhecimentos adquiridos ao longo do tempo, durante o
complexo tratamento de pacientes cirúrgicos, certos de que as condutas
e rotinas nele descritas possam ser aplicadas tanto pelos futuros cirurgi-
ões após seu treinamento na residência de cirurgia no HUOL/UFRN,
quanto por cirurgiões no exercício profissional pelo Brasil afora. Para
evitar controvérsias, os autores procuraram descrever diferentes pontos
de vista baseados na literatura e na sua própria experiência com clareza
e isenção, indicando fatores importantes nos processos de tomada de
decisão. Foi intenção dos autores escrever uma obra simples de caráter
prático, abordando os conhecimentos produzidos sobre o tratamento
cirúrgico, mutáveis com frequência dada vez maior. Os alunos, residen-
tes, professores e demais colaboradores fizeram um trabalho notável ao
compartilhar as leituras, rotinas e experiências em formato didático e
muito bem sistematizadas.

Aos leitores, espera-se que as Condutas em Cirurgia do HUOL aqui


descritas lhes sejam úteis e contribuam para melhoria das rotinas da
prática médica e do ensino em Hospital Escola.

Prof. Dr. Aldo Cunha Medeiros


Coordenador de Disciplina de Técnica Operatória
e do Núcleo de Cirurgia Experimental.
SEÇÃO I
CONHECIMENTOS
GERAIS
O que achamos que já sabemos impede que aprendamos.

Claude Bernard
14 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

I PRÉ-OPERATÓRIO

João Batista Cosme de Souza Junior


Luís Felipe Revorêdo Antunes de Melo
Larissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória do paciente é orientada com base no co-


nhecimento dos fatores de risco e comorbidades possíveis de estarem
presentes no paciente, buscando minimizar complicações e melhorar a
evolução pós-operatória.

Os exames pré-operatórios devem ser requisitados tendo como base


a idade do paciente, a presença ou ausência de comorbidades e a rele-
vância do teste de acordo com o tipo de procedimento ao qual o pacien-
te será submetido, em especial as alterações hemodinâmicas e a perda
de sangue envolvido. Além disso, se analisa o(s) medicamento(s) em uso
pelos pacientes antes de qualquer operação, otimizando o controle de
patologias preexistentes, o que minimiza o risco anestésico, interações
hematológicas ou medicamentosas.

A mensuração do estado nutricional e a prescrição do tempo de je-


jum pré-operatório fazem parte desse contexto, sendo utilizados o nível
sérico de albumina, transferrina e pré-albumina para confirmar a ade-
quação do regime nutricional, além da avaliação subjetiva global, mais
efetiva segundo a literatura vigente.

Enfim, um preparo pré-operatório adequado requer que o cirurgião


realize uma boa anamnese e exame físico.
Seção I - Conhecimentos Gerais 15

1.1 Anamnese

 Tempo de doença;
 Antecedentes patológicos;
 Medicações utilizadas;
 Alergias;
 Cirurgias prévias e complicações;
 Obter informações importantes de acordo com a patologia.

1.2 Exame físico

 Exame físico geral;


 Exame cardiovascular;
 Exame pulmonar;
 Exame abdominal.

2. RISCO CARDIOVASCULAR DE
ACORDO COM A CIRURGIA:

 Baixo risco: Procedimento endoscópico, ambulatoriais, oftal-


mológicos;
 Médio risco: Cirurgias abdominais, torácicas, neurológicas;
 Alto risco: Cirurgias emergenciais, vascular de grande porte,
cirurgia com grande perda sanguínea e hipotensão.

2.1. Classificação ASA

 ASA I – Paciente hígido;


 ASA II – Paciente com doença sistêmica leve que não resulta
em limitação funcional;
 ASA III – Paciente com doença sistêmica grave que resulta em
dano funcional;
 ASA IV – Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida;
 ASA V – Paciente moribundo;
16 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 ASA VI – Paciente com morte cerebral declarada.

3. AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

Deve ser solicitada se:

 Houver alteração no exame físico;


 Paciente portador de cardiopatia;
 Cirurgia com alto risco cardiovascular;
 Diabéticos;
 Renais crônicos;
 Idade > 45anos.

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Antes de solicitar qualquer exame pré-operatório tente responder


quatro questões:

 O exame identifica corretamente anormalidades?


 O exame vai mudar seu diagnóstico?
 O exame vai mudar sua conduta?
 O exame altera o prognóstico do paciente?

4.1. Conduta pré-operatória

 < 45 anos sem histórico familiar de doença cardiovascular, renal,


hepática: Não solicitar exames;
 45-59 anos: Eletrocardiograma (ECG), creatinina e glicemia;
 ≥ 60 anos: Hemograma, ECG, radiografia de tórax, creatinina
e glicemia;
 Pacientes com comorbidades necessitam investigação específica;
Seção I - Conhecimentos Gerais 17

 Em caso de cirurgia torácica, abdominais altas ou se o paciente


possuir histórico de tabagismo, solicitar teste de função pulmonar.

4.1.2. Diabetes

Solicitar exames e corrigir a glicemia se necessário:

Glicemia de jejum e pós-prandial;

 Hemoglobina glicada;
 Hemograma;
 Sumário de urina;
 Ureia e creatinina;
 ECG – Eletrocardiograma.

4.1.3. Insuficiência renal crônica

 Ureia e creatinina;
 Sumário de urina;
 Hemograma;
 Eletrocardiograma (ECG);
 Ionograma;
 Coagulograma.

5. MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAÇÕES MANTIDAS MEDICAÇÕES INTERROMPIDAS
Beta-bloqueador Diuréticos
Alfa2- agonista Hipolipemiantes não estatínicos (48h antes)
Bloqueador do canal de cálcio Hipoglicemiantes orais(48h antes)
IECA, BRA Contraceptivo oral (relativo)
Estatinas Bifosfonados
IBP AAS (7 dias antes)
Beta 2 agonistas inalatórios Clopidogrel (7 dias antes)
18 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Corticoides AINES (48h antes)


Cumarínicos (05 dias antes e solicitar
Insulina (diminuir dose)
INR no dia anterior)
Hormônio antitireoidiano ISRS
Antidepressivos triclícos Colchicina
Lítio Aluporinol
Antipsicóticos (retirar em casos de
Probenecida
alteração do ECG)
Benzodiazepínicos
Anticonvulsivantes
Antiparkinsonianos (diminuir dose)
Metotrexate (AR)

Corticoides

Pacientes usuário de corticoides cronicamente (5mg de prednisona


por mais de 3 semanas) têm inibição de secreção endógena, essencial
na resposta metabólica pós-operatória. Portanto, na indução anestésica
deve ser administrada uma dose de hidrocortisona equivalente ao dobro
da dose diária do corticoide utilizado pelo paciente.

 Hidrocortisona;
 Prednisona;
 Prednisolona;
 Metilprednisolona;
 Dexametasona.

6. PRESCRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA BÁSICA

 Dieta zero após as 22h;


 SG 5%, 500mL, EV(endovenoso), 24/24h;
 Analgésicos e antieméticos se necessário (ex: dipirona e meto-
clopramida);
 Medicações de rotina do paciente (observando quais serão sus-
pensas e quais serão mantidas).
Seção I - Conhecimentos Gerais 19

LEITURA COMPLEMENTAR

Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,
Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams & Wilkins; 2007.

Hepner DL. The role of testing in the preoperative evaluation. Cleve-


land clinic Journal of Medicine. 2009;76(4):22-7.

Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston


Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
20 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

II PÓS-OPERATÓRIO

João Batista Cosme de Souza Junior


Luís Felipe Revorêdo Antunes de Melo
Larissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

O pós-operatório é o período que se inicia desde a admissão do


paciente no Centro de Recuperação Operatória (CRO) até o com-
pleto restabelecimento do seu estado de saúde. Nesse momento, como
forma de reação ao trauma cirúrgico, o organismo responde através das
respostas endócrina e metabólica no intuito de elevar a capacidade de
responder ao trauma provocado durante a cirurgia.

O cuidado pós-operatório é de extrema importância, pois visa man-


ter o equilíbrio homeostático e metabólico do paciente, preservando sua
capacidade de recuperação. Neste cenário, a dor se configura como um
dos mais importantes sintomas relatados pelos pacientes recém-opera-
dos e o seu controle é fundamental no período pós-operatório.

Dessa forma, vários medicamentos, vias de administração e modali-


dades terapêuticas estão disponíveis para o tratamento eficaz da dor agu-
da, incluindo os agentes analgésicos opioides, drogas anti-inflamatórias
não esteroidais (NSAIDs), paracetamol, dipirona e anestésicos locais.

No que concerne à dor que persiste por um mês além do tempo


previsto para recuperação inicial, denominada síndrome de dor crônica,
as modalidades de tratamento incluem o uso de medicações adjuvantes,
antidepressivos e anticonvulsivantes, bloqueios nervosos, fisioterapia e
tratamento psicológico.

Na reposição de fluídos e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, bicar-


bonato, cálcio, magnésio e fosfato) leva-se em consideração seus níveis
Seção I - Conhecimentos Gerais 21

basais, as perdas calculadas e as necessidades de manutenção.

1.1. Resposta ao trauma

Alterações clínicas e laboratoriais da resposta metabólica ao trauma

ALTERAÇÃO CAUSA
Atonia intestinal Catecolaminas e opioides
Oligúria funcional/ Edema de ferida ADH
Aldosterona, SNG, hiperventilação anestési-
Alcalose mista
ca e associada à dor.
Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas.
Elevação da temperatura (37,8 °C) IL-1
Anorexia TNF-alfa

2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

 Sinais vitais;
 Controle da dor;
 Ferida operatória;
 Sondas e drenos (débito diário e aspecto);
 Balanço hídrico (manter diurese entre 0,5 a 1,0 mL/Kg/h);
 Dieta oral precoce, dependente do tipo de procedimento reali-
zado e anestesia utilizada.

Controle da dor aguda

 Dipirona (paracetamol se o paciente for alérgico);


 AINE’s (Tenoxicam, diclofenaco, cetoprofeno);
 Opioides (Tramadol, nalbufina, morfina).
22 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3. NECESSIDADES DIÁRIAS

Fluídos:

 4mL/kg/h nos primeiros 10 Kg;


 2mL/Kg/h entre 10Kg e 20Kg;
 1mL/kg/h para cada Kg a partir de 20Kg;

Sódio:

 1mEq/Kg/dia (uma ampola de NaCl a 20% tem 34 mEq).

Potássio:

 1mEq/Kg/dia (uma ampola de KCl a 19,1% tem 25mEq).


OBS: Não há necessidade de reposição de ions no 1º dia pós-opera-
tório. Dependerá de evolução pós-operatória do paciente.

Calorias:

 25caL/Kg

4. COMPLICAÇÕES

4.1. Febre

Nas primeiras 72h a febre geralmente não é de origem infecciosa:

 Atelectasia;
 Resposta inflamatória.
Após 72h pensar em foco infeccioso e mesmo antes é importante
procurar foco:
Seção I - Conhecimentos Gerais 23

 Tosse (produtiva ou não);


 Disúria, piúria;
 Checar sinais inflamatórios no acesso venoso (central ou peri-
férico);
 Hiperemia na ferida.

4.2. Complicações pulmonares

Atelectasia

 Fisioterapia respiratória;
 Controle da dor.

Pneumonia

 Considerar como de origem hospitalar;


 Colher culturas;
 Iniciar antibiótico com cobertura para pseudomonas (contactar
CCIH – Comissão Controle de Infecção Hospitalar).

4.3. Complicações cardíacas

Arritmias

 Complicações cardíacas mais comuns, principalmente Fibrila-


ção Atrial (FA) e flutter;
 Tratar inicialmente com drogas; havendo instabilidade hemo-
dinâmica - realizar cardioversão elétrica.

Infarto

 Principal causa de morte de origem cardiovascular no pós-


-operatório;
24 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Prevenir com boa avaliação pré-operatória e adequado controle


do paciente durante o ato operatório.

4.4. Complicações da ferida operatória

Seroma

 Acúmulo de soro e linfa no subcutâneo;


 Prevenção com melhor aproximação do subcutâneo e colocação
de drenos;
 Tratamento com aspiração e curativo oclusivo.

Hematoma

 Acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória;


 Prevenção com boa hemostasia;
 Os grandes hematomas devem ser drenados. Hematomas pe-
quenos podem ser tratados conservadoramente.

LEITURA COMPLEMENTAR

Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,
Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams & Wilkins; 2007.

Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston


Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.

Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page


CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications
after abdominal surgery. J Gen Intern Med. 1995 Dec;10(12):671-8.

Montravers P, Veber B, Auboyer C, Dupont H, Gauzit R, Korinek AM,


Seção I - Conhecimentos Gerais 25

et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumo-


nia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med. 2002
Feb;30(2):368-75.

Marquardt DL, Tatum RP, Lynge DC. Postoperative management of


the hospitalized pacient. In: Fink M, Jurkovich GJ, Kaiser LP, Pearce
WH, Pemberton JH, Souba WW. ACS Surgery: Principles and Prac-
tice. 6th ed. New York: B. C. DECKER; 2007.
26 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

III TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS

Guilherme Tarso de Andrade Alves


Duanna Damaeska Nogueira

1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Constitui-se nos eritrócitos remanescentes da bolsa de sangue total


após centrifugação, com extração de plasma para bolsa satélite. Possui
cerca de 250-300mL, hematócrito entre 65% a 75% e tem a capacidade
de elevar a hemoglobina (Hb) em 1g/dL e o Hematócrito (Hcto) em
3-4%. Deve ser armazenada a 40C durante 40 dias.

1.1. Indicação de transfusão

Tem como objetivo principal melhorar a oferta de O2 para os tecidos.


A indicação clínica é soberana, não devendo se basear apenas em parâ-
metros da Hb e Hcto preestabelecidos. As situações clínicas de maior
relevância são:

Anemia aguda

 Anemia sintomática em paciente normovolêmicos, com sinais


de descompensação cardiorrespiratória (FC > 100bpm), hipo-
tensão arterial, diminuição do débito urinário, aumento da fre-
quência respiratória, má perfusão periférica e alteração do nível
de consciência;
 Perda aguda acima de 30% da volemia inicial (hemorragia clase
III);
 Hb pré-operatória ≤ 8mg/dL e/ou procedimento associado à
perda maciça.
Seção I - Conhecimentos Gerais 27

Anemia crônica

 Considerar o uso de Eritropoetina em pacientes com Insufici-


ência Renal Crônica, em tratamento com quimioterápicos ou
radioterapia;
 Para pacientes submetidos a transfusões maciças, manter a Hb≥
9mg/dL.
 Subgrupos especiais
 Síndrome coronariana aguda: Manter a Hb entre 8 e 10 mg/
dL ( grau de recomendação B);
 Choque séptico com menos de 6h de evolução: transfundir se
Hb entre 8 e 10g/dL (grau de recomendação B);
 Urêmicos: sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb
<10g/dL7.

Transfusão perioperatória

Manejar o paciente para que não haja necessidade de transfusão, se-


guindo as seguintes orientações:

 Não transfundir quando Hb>9,0 g/dL (grau de recomendação


B);
 No pré-operatório, transfundir se Hb<8,0 g/dL;
 Em reoperação cardíaca, transfundir quando Hb<10g/dL. Pla-
nejar transfusão autóloga, se possível.

1.2. Medidas complementares

 Checar a identificação e o produto a ser infundido no paciente;


 O tempo médio de duração da transfusão de uma bolsa é de
1-2h, não podendo ser postergada para mais de 4h;
 Reavaliar o paciente após cada concentrado de hemácias até Hb
7-9g/dL e/ou estabilidade hemodinâmica;
 Solicitar novo Hb e Ht após 2h da transfusão;
28 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Podem ser transfundidos apenas na mesma venóclise com SF


0,9 %.

1.3. Complicações pós transfusionais

Complicações da hemotransfusão

REAÇÕES PRECOCES REAÇÕES TARDIAS


Lesão pulmonar aguda (TRALI) Imunomodulação/imunossupressão
Embolia gasosa Aloimunização
Sobrecarga de volume Hemólise tardia
Hipotensão Púrpura pós-transfusional
Reações transfusionais não hemolíticas:
Doença enxerto versus hospedeiro
febre, calafrio, rash, urticária
Reações transfusionais hemolíticas: Transmissão de infecções

hemólise aguda, erro de transfusão -HIV

-HTLV
Coagulopatia: transfusão maciça, dilucional -Hepatite B, C

Citomegalovírus
Trombocitopenia: transfusão maciça;
dilucional
Contamicação bacteriana

2. CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Obtido a partir de uma unidade de sangue total, contendo cerca de


0,5 a 0,75 x 1011 plaquetas, em um volume aproximado de 50mL. São
estocadas a 22oC, sob agitação contínua. Deve ser ministrado na dose
de 1 U/10Kg do receptor. As plaquetas também podem ser obtidas
por aférese, único doador, cujo produto final tem volume aproximado
de 200mL e deve ser estocado a 22oC, sob agitação contínua, com cada
bolsa contendo cerca de 3,5 x1011 plaquetas.
Seção I - Conhecimentos Gerais 29

2.1. Indicação

 Pacientes com sangramento e contagem plaquetária menor


que 50.000/mm3 (grau de recomendação C);
 Pacientes com disfunção plaquetária congênita ou adquirida
(anticoagulantes) em vigência de sangramento;
 Em cirurgias cardíacas, se contagem inferior a 100.000mm3 ou
na presença de sangramento microvascular decorrente do bypass
cardiopulmonar ou com balão intra-aórtico.

2.2. Modo de administração

 O tempo de infusão não deve ultrapassar 30min. e não exceder


a velocidade de 20-30mL/Kg/h. O exame de controle deve ser
pedido após 1h da infusão.

2.3. Profilaxia

 Falência medular e contagem inferior a 10.000mm3;


 Contagem plaquetária inferior a 20.000mm3 na presença de
fatores de risco para sangramentos, como febre, manifestações
hemorrágicas menores, doença do enxerto versus hospedeiro.

2.4. Indicações de transfusão de plaquetas de acordo com o


procedimento

PROCEDIMENTO CONTAGEM PLAQUETÁRIA


Biópsia óssea 20.000/mm3
Endoscopia digestiva alta 20.000-50.000/mm3
Broncoscopia 20.000-50.000/mm3
Trombocitopenia neonatal aloimune 30.000/mm3
Cirurgias de grande porte 50.000/mm3
Trombocitopenia por transfusões maciça 50.000/mm3
Bypass cardíaco 100.000/mm3
Neurocirurgia, cirurgia oftalmológica 100.000/mm3
Biópsia hepática 50.000-100.000/mm3
30 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Procedimento invasivo em cirrótico 50.000/mm3


Instalação de cateter peridural, punção
50.000/mm3
liquórica adulto
Extração dentária 50.000/mm3
Instalação de cateter venoso central 30.000-50.000/mm3
Punção lombar pediátrica 10.000-20.000/mm3

3. PLASMA FRESCO CONGELADO

O plasma fresco congelado consiste na porção acelular do sangue,


rica em fatores da coagulação e complemento. É obtido através de uma
unidade de sangue total centrifugado e totalmente congelado até oito
horas após a coleta. Deve ser armazenado a menos 20oC, com validade
de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em até quatro
horas. Contém níveis de todos os fatores de coagulação, inclusive fator
V e VIII.

3.1. Indicações

 Correção de deficiências congênitas ou adquiridas;


 Hemorragia em hepatopatia com déficit de múltiplos fatores da
coagulação;
 Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica; Caogu-
lação Intravascular Disseminada; Síndrome hemolítico urêmica;
 Na reversão de anticoagulantes cumarínicos;
 Transfusão maciça (uma volemia em 24h) com sangramento
por coagulopatia.

3.2. Contraindicações

 Sangramento sem coagulopatia;


 Expansor volêmico;
 Sepse, grandes queimados;
 Tratamento de desnutrição; complemento de Nutrição Paren-
teral Total; aceleração do processo cicatricial.
Seção I - Conhecimentos Gerais 31

3.3. Modo de administração

 Conferir os rótulos com a identificação do paciente;


 O tempo máximo de infusão deve ser 1h;
 Recomenda-se de 10-20 mL/Kg do paciente. Eleva em 20-30%
os níveis de fatores da coagulação. Deve-se levar em conta a do-
ença de base e o quadro clínico. A frequência de administração
depende da vida média de cada fator reposto.

4. CRIOPRECIPITADO

Contém os fatores VIII e XII, fibrinogênio, Fator de von Willebran


e fibronectina, obtidos a partir da centrifugação do plasma fresco. Cada
unidade tem de 10 a 20mL, que deve ser armazenado em temperatura
inferior a 20oC negativos e tem validade de um ano.

4.1. Indicações de uso

 Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits


isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio;
 Repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intravascular
disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias;
 Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit
deste fator;
 Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da do-
ença de von Willebrand;
 Sangramento em pacientes urêmicos.

4.2. Modo de administração

 Deve ser administrado em sistema aberto com gotejamento li-


vre na dose empírica após descongelamento em ate 15min e
infusão imediata. Dose de 01 unidade para cada 10Kg do pa-
ciente. Verificar a compatibilidade com o sistema ABO/Rh.
32 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sani-


tária. Manual Técnico de Hemovigilancia. 3. ed. Brasília; 2003.

Webert K, Cook RJ, Sigouin CS, Rebulla P, Heddle NM. The risck of
bleeding in thrombocitopenic patients with acute myeloide leukemia.
Hematologica. 2006;91(11):1530-7.

Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et


al. Safety and cost effectiveness of a 10 x 10(9)/L trigger for prophy-
lactic platelet transfusions compared with the traditional 20 x 10(9)/L
trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute my-
eloid leukemia. Blood. 1998 May 15;91(10):3601-6.

Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Trans-


fusion Medicine Reviews. 2003;17(3):223-31.

Longo DL, Jameson JL, Kasper DL, Hauser SL, Fauci AS, Braunwald
E. Harrison Medicina Interna. 16th ed. New York: Mcgraw Hill; 2009.

Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 2a ed. São Paulo: Rocca; 2009.
Seção I - Conhecimentos Gerais 33

IV DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO

Raphael Carvalho Sodré Duarte


Diogo Maciel Silva Azevedo

1. HIPONATREMIA

Definida pelo sódio sérico inferior a 135mEq/L, a hiponatremia di-


lucional é a desordem do sódio mais comum na internação, devido a
quantidade de fluídos de manutenção ou ainda reanimação que os pa-
cientes recebem, em geral ultrapassando suas necessidades diárias. Des-
se modo, a hiponatremia, de maneira geral, indica um excesso de água
livre, em vez de um déficit real de sódio.

Os pacientes com hiponatremia dilucional apresentam uma concen-


tração sérica de íons cloreto (Cl-) normal ou próximo disso e um sódio
urinário elevado. A base do tratamento é a restrição de fluidos, podendo
ser utilizado diurético.

Em pacientes submetidos a cirurgias eletivas, a hiponatremia no


pós-operatório normalmente se deve a administração excessiva de so-
luções endovenosas hipotônicas ou desprovidas de sódio, estimulando a
secreção de ADH e retenção de água livre de sódio, presente também
nos casos da síndrome pós ressecção transuretral de próstata.

A hiponatremia devido a redução real do sódio (Na) é menos fre-


quente, mas pode ocorrer, principalmente em pacientes sob uso crônico
de diuréticos associado à restrição dietética de sódio. Fístulas gastroin-
testinais proximais e dreno biliar são outras causas. Nessas situações,
ambos sódio e cloreto estão reduzidos no sangue e ainda encontra-se
uma baixa concentração urinária de sódio. A terapia é reposição oral ou
intravenosa.

Embora na maioria dos casos sejam assintomáticas, as manifestações


34 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

clínicas da hiponatremia podem incluir fraqueza, adinamia, anorexia, fa-


diga, vômitos, mal-estar, sonolência, confusão, convulsões e coma, além
das manifestações clínicas relacionadas à causa.

Nos casos de hiponatremia com níveis acima de 120mEq/L, deve-se


tratar com restrição de água livre, substituição da solução de hidratação
por uma com maior poder osmótico, deixando a correção com soluções
hipertônicas de NaCl reservadas apenas para hiponatremia < 120 mE-
q/L. Durante a correção evita-se um aumento do sódio superior a 0,5-1
mEq/L por hora na hiponatremia, para evitar a indução de mielinólise
pontina, principalmente nos pacientes com Na+ inferior a 120 mEq/L
por mais de 48h. Solução salina hipertônica a 3% costuma ser usada
para elevar o sódio acima de 120mEq/L em pacientes sintomáticos.

Deve-se atentar ainda para alguns confundidores na determinação


do sódio sérico. O principal é a hiperglicemia, que pode ocorrer na ceto-
acidose diabética e no estado hiperosmolar não cetótico.

As fórmulas abaixo são usadas para correção:

 Glicose < 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,016


x (Glicose – 100);
 Glicose > 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,024
x (Glicose – 100);
 Os Fluxogramas 1 e 2 esquematizam estratégias para o diag-
nóstico e tratamento da hiponatremia.
Seção I - Conhecimentos Gerais 35

Fluxograma 1: Diagnóstico etiológico da hiponatremia

Sódio sérico < 135 mEq/L

Osmolaridade
(Osm = 2xNa + Glicose/18 + Ureia/6 Sódio sérico < 135 mEq/L)

Isotonicidade Hipotonicidade Hipertonicidade


(280-295 mOsm/L) (<280 mOsm/L) (>295 mOsm/L)

Hiperlipidemia Sinais e sintomas Sinais e sintomas Hiperglicemia


hiperproteinemia de hipovolemia de hipervolemia Sorbitol
Manitol
Radiocontrastes

Na urinário <10 mEq/L: Na urinário >20 mEq/L:


Perdas extra renais: Perdas renais: Diuréticos, Ins. cardíaca, ins. renal
Vômitos, diarreia, perda diurese osmótica, insufi- aguda ou crônica, sind.
para 3º espaço, fistulas, ciencia adrenal, acidose nefrótica, gravidez
sonda nasogástrica aberta. tubular renal, nefropatias
perdedoras de sal.
Pós-operatório: tratar dor e
vômitos, não usar soluções
Euvolemia hipotônicas.
Investigação de doenças:
Hipotireoidismo (TSH,
T4 livre); Addison (corti-
sol, cortrosina)
HIV (sorologia) Polidipsia
psicogênica
SSIADH :
Hiponatremia, euvolemia,
sodio urinário elevado, Medicações: diuréticos
ácido úrico baixo, tireoide tiazídicos, antipsicóticos
e adrenal normais. (clássicos e atípicos),
antidepressivos (triciclicos,
tetracíclicos e atípicos),
Inibidores da recaptação de
Doenças do SNC: Doenças Pulmonares: Neoplasias: pulmão, serotonina, estabilizadores
abscesso, infecçção, pneumonia, abscesso, mama, linfoma, rins, do humor e anticonvulsi-
trauma, tumor, tuberculose, ventilação pancreas, sarcoma vantes benzodiazepínicos,
vascular mecânica opioides, clorpropramida,
clofibrato, ciclofosfamida,
vincristina.
36 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Fluxograma 2: Tratamento da hiponatremia

Tratamento
hiponatremia hipotônica

Atenção:
Correção do sódio sérico com limite de
0,5 a 1 mEq/hora ou até 12 mEq em 24 horas

Hipervolêmica: Euvolêmica: Hipovolêmica:


- Restrição hídrica de - Manifestações -Soro hipertônico 3%
800-1000ml em 24 neurológicas graves [50 mL de Cloreto de
hora. Pode-se associar (confusão, convulsão, sódio 20% + 450mL de
Furosemida. rebaixamento)? Cloreto de sódio 0,9%
de NaCL (513 mEq/L)]

Sim: Não:
- Soro hipertônico 3% (513 - Restrição hídrica, furose-
mEq/L) mida, avaliar necessidade de
- Aumentar em 3 mEq o bloqueio do ADH, tratar
sódio sérico em 3 horas causa de base
- Restrição hídrica, furosemi-
da, avaliar necessidade de
bloqueio do ADH, tratar Reposição de sódio com solução hipertônica
causa de base 1) Cálculo do déficit de Sódio (Def Na):
- Corrigir mais 9 mEq de
sódio nas próximas 21 horas - Homem:
Def Na = 0,6 x peso x variação de Sódio desejada
- Mulher:
Def Na = 0,5 x peso x variação de sódio desejada

Obs.: Var. de sódio desejada = 3 mEq nas primeiras 3 h e


de 9 mEq nas 21 h seguintes

2) Divide-se o resultado do Def de Na por 17 para obter o


valor em gramas de sódio. Massa de Sódio (gramas) = Def
Na/17

3) Volume de NaCl 3% a ser infundido (V ):

V = Massa de Sódio (gramas) x 100 / 3

Atenção: Fazer dois cálculos. O primeiro para a variação de


3 mEq e o segundo para 9 mEq.
Seção I - Conhecimentos Gerais 37

2. HIPERNATREMIA

Definida como a concentração sérica de sódio superior a 145 mEq/L,


representa um déficit de água livre. Pode ser dividida em três grandes
grupos: Pacientes que não tem acesso à água, diabetes insípido e pacien-
tes com doença aguda grave. Determinada pela diminuição acentuada
do hormônio antidiurético, o diabetes insípido pode ocorrer nos trau-
matismos crânio-encefálicos e nas neurocirurgias; nas grandes perdas
insensíveis por febre prolongada, exercícios físicos intensos, queimadu-
ras ou perdas gastrintestinais como nas diarreias osmóticas.

O achado clínico predominante é a desidratação, evidenciado pelas


mucosas. Cursa também com sede, fraqueza muscular, confusão, déficit
neurológico focal, convulsões e coma. A hipernatremia pode ainda oca-
sionar no Sistema Nervoso Central (SNC) ruptura vascular com san-
gramento cerebral, levando a sequela neurológica permanente. Em geral
o paciente desidratado apresenta um comprometimento neurológico
proporcional ao grau de osmolaridade sérica, sendo acima de 320mOs-
m/L com confusão mental, acima de 340mOsm/L em coma e acima de
360mOsm/L o paciente em apneia.

O encontro dos níveis de sódio superiores a 145 mEq/L define hi-


pernatremia, mas não informa a sua etiologia. Nesse sentido é impor-
tante determinar a osmolaridade urinária, estimando sua osmolaridade
a partir da fórmula:

Osm Urinária = 2 (Na+ Urinário) + 2 (K+ Urinário).

Observe o Fluxograma 3.

Assim como na hiponatremia, a velocidade da correção é fundamen-


tal, sendo necessário que a reposição de fluídos obedeça as seguintes
regras: Não corrigir acima de 1-2mEq/L por hora; fornecer 50% do
déficit de água nas primeiras 12 a 24h e o restante nas 24h seguintes;
38 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

medir eletrólitos a cada 2h durante a reposição para verificar e corrigir a


taxa; a hipernatremia crônica (acima de 48horas) assintomática deve ser
corrigida a uma taxa não superior a 0,5mEq/L por hora e não superior a
10mEq/L em 24 horas. Veja o tratamento no Fluxograma 4.

Fluxograma 3: Diagnóstico etiológico da hipernatremia

Hipernatremia (sódio > 145 mEq/L)


Determinação da causa:

Hipervolêmico: avaliar uso Normo ou hipovolêmico: avaliar


excessivo de bicarbonato de sódio osmolalidade urinária

Urina hipotônica (<250 mosmol/L) Urina concentrada e com


débito urinário < 500ml/dia

Diabetes insípidus: Perdas TGI e falta de


teste com vasopressina (ADH) acesso à água

Aumento da osmolalidade urinária: Pequena alteração da


diabetes insípidus central osmolalidade urinária:
diabetes insípidus nefrogênico

Etiologia: Trauma cranioencefálico,


Etiologia: congênito, hipercalcemia,
tumores do SNC, cistos, histiocitose,
hipocalemia, doença cística
tuberculose, sarcoidose, aneurismas,
medular, lítio, demeclociclina,
meningite, encefalite, Guillain-Barré
foscarnet e anfotericina.
e idiopático.
Seção I - Conhecimentos Gerais 39

Fluxograma 4: Tratamento da hipernatremia

Tratamento: Hipernatremia
(sódio >145)

Estado hemodinâmico:
hipotenso e taquicárdico?

Sim: Não:
Soro fisiológico 0,9% IV até Hipernatremia acima de 48
estabilização hemodinâmica. horas assintomática?

Não: Sim:
Reduzir sódio 0,5 - 1 mEq/h Reduzir < ou = 0,5 mEq/L/hora
e no máximo de 12 mEq/24h. e < ou = a 10 mEq/L em 24 horas.

Tratamento com solução hipotônica

1) Cálculo da Variação esperada do sódio sérico a cada 1L de soro infundido


Variação do Sódio = Na da infusão – Na sérico
(com 1 L da solução) água corporal total + 1

- Valor do sódio em cada infusão: - Água corporal Total


Soro Glicosado = 0 Homem: 0,6x peso (jovem) ; 0,5x peso(idoso)
Cloreto de sódio 0,45% = 77 mEq/L Mulher: 0,5x peso (jovem) ; 0,45x peso(idosa)
Cloreto de sódio 0,9% = 154 mEq/L

2) Cálculo do volume de reidratação em 24 h:


Volume de reidratação = Variação desejada do sódio (10 ou 12 mEq) + Perdas insensíveis (1500mL)
Variação do sódio (com 1 L da solução)

Identificar e tratar a causa


40 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3. HIPOCALEMIA

Definida pela concentração sérica do potássio inferior a 3,5 mEq/L,


é bem mais frequente que a hipercalemia em pacientes hospitalizados.
A hipocalemia de origem extra renal ocorre de forma mais frequente
por oferta insuficiente através da infusão de fluidos sem potássio, mas
também pode ser encontrada em situações de sudorese profusa, diarréia e
vômitos. Durante vômitos ocorre hipocalemia, alcalose metabólica hipo-
clorêmica e acidúria paradoxal. Causas diversas de hipocalemia incluem
uso excessivo de diuréticos de alça, estenose de artéria renal, entre outros.

Suas variações só podem ser analisadas em conjunto com as modi-


ficações da concentração hidrogeniônica. Tanto a hipo como a hiper-
calemia não significam necessariamente excesso ou falta deste íon. Na
acidose pode ser encontrada alta concentração plasmática de potássio,
com potássio total normal, assim como sua baixa concentração na alca-
lose. Veja o diagnóstico da hipocalemia no Fluxograma 5.

Geralmente os pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar


fraqueza, hipotensão postural, arritmias cardíacas, paralisia de muscula-
tura esquelética e lisa (íleo paralítico), tetraparesia flácida, hipoventila-
ção, parada cardiorrespiratória. No ECG, pode existir onda U, achata-
mento de ondas T e depressão do segmento ST.

Como arritmias agudas e potencialmente fatais são comuns com K+


< 3,0 mEq/L, a monitorização eletrocardiográfica contínua está justi-
ficada, assim como o acesso venoso central para evitar flebite. Lembrar
que devido ao cotransporte renal de magnésio e potássio, a restauração
da normocalemia pode depender do estabelecimento de normomagne-
semia. Vide tratamento da hipocalemia no Fluxograma 6.
Seção I - Conhecimentos Gerais 41

Fluxograma 5: Diagnóstico etiológico da hipocalemia

Dosagem de potássio urinário


em 24 horas

< 15mEq (perdas extrarenais): > 15mEq (perdas renais): Avaliar gradiente
Avaliar estado acido-básico transtubular de potássio (TTKG):
TTKG= [k+]urina X Osm plasma
[k+]plasma X Osm urina

Acidose metabolica: Alcalose metabólica: TTKG >4 : TTKG < 2:


perda de K pelo TGI excesso de diuréticos Avaliar estado -Diurese osmótica
em tempo remoto acidobásico -Nefropatia
(não atual), vômitos perdedora de sal
excessivos. -Uso atual de
diuréticos

Acidose metabólica: Alcalose metabólica:


- Cetoacidose diabética Com hipertensão arterial?
- Uso de anfotericina
- Acidose tubular renal tipo1 e tipo 2

Sim: Não:
-Hiperaldosteronismo -Hipomagnesemia
-Síndrome de Liddles -Excluir abuso de diurético
-Def. 11Beta-hidroxies- -Síndrome de Bartter/Gittelman
teroide desidrogenase
42 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Fluxograma 6: Tratamento da hipocalemia

Hipocalemia (K<3,5)

Avaliação do paciente: anamnese, exame fisico,


Ionograma completo (Na, K, Mg, Ca), glicemia,
hemograma e eletrocardiograma.

Hipocalemia grave (K<3) ou Intolerância


gastrointestinal ou perda gastrointestinal
(diarreia, vômitos ou fistulas)?

Sim

Reposição endovenosa: infusão


10-20 mEq/h durante 8-12horas
com KCl diluído. Não
Reposição via oral: Xarope de
Obs.: Respeitar limite de infusão KCl a 6% (8 mEq de K em 10ml
de 40mEq/L em veia periférica. de solução), 3x dia, 15ml antes
Diluição do KCl deverá ser em de cada refeição.
soro fiológico a 0,45% . Se
hipocalemia grave, monitorizarção
cardíaca e parâmetros clínicos.

Ao atingir valores normais, manutenção de 40-80 mEq/dia.


Persistencia da hipocalemia após 72horas da correção,
suspeitar de hipomagnesemia (corrigido com sulfato de
magnésio 2-3g/dia

Determinação da causa
Seção I - Conhecimentos Gerais 43

4. HIPERCALEMIA

Definida pela concentração sérica de potássio superior a 5 mEq/L, é


um distúrbio potencialmente grave, podendo levar a parada cardiorres-
piratória. As causas mais frequentes são acidose, hipoaldosteronismo,
insuficiência renal e uso de medicamentos, entretanto existem inúme-
ras outras.

Os achados clínicos são inespecíficos, podendo estar presente fraque-


za, adinamia, insuficiência respiratória, paralisia ascendente e arritmias. Os
achados no ECG incluem onda T apiculada, achatamento de onda P, pro-
longamento do intervalo PR, alargamento do intervalo QRS, ritmo idio-
ventricular, formação de onda sinusoidal, fibrilação ventricular ou assistolia.

O tratamento visa três objetivos: Redução da concentração plasmá-


tica, preservação da condução miocárdia e redução do potássio corporal
total. Veja o seu tratamento no Fluxograma 7.

Causas de hipercalemia

Causas de hipercalemia:
Acidose metabólica
Dieta (raramente pode ser uma causa isolada)

Medicamentos: antiinflamatórios não esteroidais, antagonistas dos receptores da


angiotensina II (losartan, valsartan, irbesartan, candesartan), betabloqueadores, diuré-
ticos poupadores de K (amilorida, espironolactona, triantereno), IECAs (captopril,
enalapril, lisinopril, fosinopril, ramipril), suplementos de potássio, intoxicação digitá-
lica, succinilcolina, heparina, trimetroprim (em alta dose), ciclosporina, pentamidina.

Hemólise
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
Iatrogenia (potássio endovenoso)
Insuficiência adrenal (doença de Addison).
Insuficiência renal aguda ou crônica com Clearance de creatinina menor que 15ml/min
Paralisia periódica hipercalêmica
Rabdomiólise
Síndrome da lise tumoral
44 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Fluxograma 7: Tratamento da hipercalemia

Hipercalemia (K>5,5mEq/L)

Eletrocardiograma (ECG)

Alterações de ECG sugestivas de Sim:


hipercalemia? Glucanato de Calcio a 10%.
- Onda T apiculada Dilui-se em 100ml de
Não - Achatamento de onda P cloreto de sodio ou soro
- Prolongamento do intervalo PR glicosado e infunde por 2 a
- Alargamento do intervalo QRS 5 minutos.
- Ritmo idioventricular
- Formação de onda sinusoidal Obs.: Evitar se intoxicação
- Fibrilação ventricular ou assistolia digitálica

K entre K acima de Repetir o ECG. Se as


5,5-6mEq/L 6,1mEq/L alterações persistirem,
refaz o gluconato de calcio
em 5-10 minutos.
Caso não persistam, tratar
a hipercalemia como sem
alteraçoes de ECG.
Paciente urinando: Insulina 10U IV + 500ml de
Furosemida 1mg/kg IV Soro glicosado a 10%
de até 4/4h.
Refratário a furosemida OBS.:Se o paciente apresentar
ou oligoanúricos com hiperglicêmia significativa,
Pode-se associar a:
insuficiência renal: administra apenas a insulina.
-Bicarbonato de sodio 50 mEq
Sorcal, 30g diluidos em Se o paciente apresentar
(50ml da solução a 8,4%)
100ml de manitol de hipoglicemia, administra
injetado em 20 min até 4/4h.
12/12h VO. glicose hipertônica isolada
(melhor indicado se acidose,
Se hiperaldosteronenis- (glicose 50% 100ml IV ).
rabdomiólise ou parada
mo, fludrocortisona
cardiorrespiratoria devido ao
0,1mg/d VO.
K. Avaliar uso na presença de
hipertensão arterial sistemica)
-Beta-2-agonista: nebulizar
com 10 gts de fenoterol
Refratário: Pode-se
/salbutamol até de 4/4h.
Buscar e tratar a causa indicar diálise se
Para manutenção, tratar como
da hipercalemia. hipercalemia grave ou
K abaixo de 6,1.
paciente oligoanúrico.
Seção I - Conhecimentos Gerais 45

5. HIPOCALCEMIA

Na hipocalcemia, o cálcio total está inferior a 8,5mg/dL ou cálcio


ionizado abaixo dos valores de referência. Pode ser dividida em hipocal-
cemia com paratormônio reduzido (quadros de hipoparatireoidismo) e
paratormônio elevado (hiperparatireoidismo secundário a diminuição
do cálcio sérico). As principais causas de hipoparatireoidismo no adulto
é a paratireoidectomia após tireoidectomias e a destruição autoimune
das glândulas.

Nos pacientes hospitalizados, está muito relacionada a grande ex-


pansão de volume plasmático, quelação ou falta de correção do cálcio
paralela a hipoalbuminemia.

A fórmula para correção do cálcio na hipoalbuminemia é:

Ca++ corrigido= Ca++ mensurado + 0,8 x (4,0 – albumina mensurada)

Os achados clínicos incluem parestesias, tetania, espasmo carpope-


dal, laringoespasmo, fadiga, irritabilidade, ansiedade, hiperventilação,
mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular, sinais de Trosseau (com
a insuflação de manguito no braço com 20mmHg acima da PA sistó-
lica durante 3min ocorre o espasmo carpal) e Chvostek (espasmos dos
músculos faciais com a percussão do nervo facial na região zigomática),
convulsões, parkinsonismo, distonias, hemibalismo, coreoatetoses, papi-
ledema, labilidade emocional, ansiedade, depressão, hiperpigmentação
da pele, dermatites e eczema, hipoplasia dentária e distúrbios da mine-
ralização dos dentes podem ocorrer. No ECG, pode existir prolonga-
mento do intervalo QT e arritmia. Veja o diagnóstico e tratamento nos
Fluxogramas 8 e 9 respectivamente.

Causas de hipocalcemia

Associada ao PTH diminuído


Agenesia da paratireóide
Destruição da paratireóide
Autoimune
Defeitos de função da paratireóide
46 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Associado ao PTH aumentado


Deficiência de vitamina D Metástases osteoblásticas
Resistência a vitamina D (raquitismo ou
Síndrome do choque tóxico
osteomalácia)
Resistência ao PTH (Pseudo-hipopara-
Hiperventilação
tireoidismo)
Medicações Doença aguda grave
Pancreatite aguda Lise tumoral maciça
Rabdomiólise

Fluxograma 8: Diagnóstico etiológico da hipocalcemia

Hipocalcemia
Determinação da causa:

Dosagem de P e Mg

P diminuído P aumentado:
verificar função renal

Dieta deficiente Hipoparatireoidismo


Normal: Alterada:
em fósforo secundário: dosar
dosar PTH IRC
vitamina D e
metabólitos

Calcidiol Calcidiol normal PTH normal PTH diminuído:


diminuído: e calcitriol ou aumentado: hipoparatireoidismo
dieta deficiente diminuído: IRC pseudo-hipo-
em vitamina D e osteomalácia paratireoidismo
ou pouca vitamina D (resistência ao
exposição ao sol dependente paratormônio)
Seção I - Conhecimentos Gerais 47

Fluxograma 9: Tratamento da hipocalcemia

Hipocalcemia (Ca < 8,5 ou


cálcio ionizável diminuído)

Presença de hipoalbuminemia? Só interfere


na concentraçao do cálcio sérico total. Não
interfere no cálcio ionizável.
Correção do Ca:
Ca corrigido= Ca sérico + 0,8x(4 - albumina)

Dosagem de P e Mg

Hipocalcemia Hipocalcemia sintomática: Mg diminuído: P elevado:


assintomática: 100-200mg de cálcio Repor com 2g de Na DRC: prevenir
aumentar ingesta de elementar IV, o que sulfato de magnésio doença óssea. Uso de
cálcio para equivale a Gluconato de (2 ampolas a 10% quelante de fósforo,
1000mg/dia até cálcio IV 1-2g , diluída de 10ml) em 100ml preferência pelo
normalizar. Pode-se em solução de dextrose de salina fisiológica carbonato de cálcio.
usar formulações de ou salina, preferencial- em 10 minutos. Repor calcitriol.
cálcio, como o mente via acesso central, Na síndrome da lise
carbonato ou citrato durante 10 a 20 minutos. tumoral : ver
de cálcio. tratamento à parte.
Obs.: cada ml de
Gluconato de cálcio a
10% tem 9 mg de cálcio
elementar. Cloreto de
cálcio, 27 mg de cálcio
elementar.

Continuar com reposição lenta IV 0,5 - 1,5 mg/kg


de cálcio elementar, retirada progressivamente e
instituída rerposição VO.

Repor vitamina D: calcitriol 0,25 - 0,5 ug ao dia


48 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6. HIPERCALCEMIA

Definida como cálcio sérico maior que 10,5mg/dL e cálcio iônico


acima do valor normal. Sua principal etiologia é o hiperparatireoidismo
primário, o qual é ocasionado principalmente por um adenoma solitário
de paratireoide. Em pacientes internados com câncer, a hipercalcemia da
malignidade é o principal causador da hipercalcemia, podendo ocorrer
em até 10% dos pacientes portadores de neoplasia. Outras causas são:
Hiperparatireoidismo terciário, hipercalcemia hipocalciúrica familiar,
hipercalcemia secundária ao lítio, excesso de vitamina D (intoxicação
ou doenças granulomatosas que aumentam a hidroxilação da vitamina
D), tireotoxicose, insuficiência adrenal, IRC com doença óssea adinâ-
mica, imobilização, feocromocitoma, vipoma, rabdomiólise na fase de
recuperação, doença de Paget e medicamentos (intoxicação por vitamina
A, síndrome leite-álcali, diurético tiazídico, teofilina, antiestrogênicos,
ganciclovir e hormônio do crescimento).

Cerca de 50-60% dos pacientes são assintomáticos. Os demais po-


dem apresentar mal-estar, letargia, coma, fraqueza muscular, confusão,
anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, dificuldade
de concentração, ansiedade, depressão, osteíte fibrosa cística (mais ca-
racterística do hiperparatireoidismo primário, ocorre reabsorção subpe-
riosteal das falanges distais). No eletrocardiograma, pode ocorrer encur-
tamento do intervalo QT e arritmias.

Na crise hipercalcêmica, onde há uma elevação expressiva dos ní-


veis de cálcio, a desidratação é intensa, associada à anorexia, náuseas,
vômitos, confusão mental e sonolência. Não há hipotensão devido ao
aumento do tônus vascular pelo cálcio. O diagnóstico está exemplificado
no fluxograma 10 e o seu tratamento no Fluxograma 11.
Seção I - Conhecimentos Gerais 49

Fluxograma 10: Diagnóstico etiológico da hipercalcemia

Hipercalcemia:
Determinação da causa:
Dosar PTH

PTH aumentado: PTH diminuído: dosar peptídeo


hiperparatireoidismo primário. relacionado ao PTH (PTH-rp)

Indicações cirúrgicas: Aumentado:


Hipercalcemia da
a) cálcio sérico >1 mg/dL dos malignidade. Carcino-
Diminuído:
valores de normalidade mas de pulmão e mama
Dosar vitamina D
são os principais. Além
e metabólitos
b) marcada hipercalciúria destes, carcinomas de
(>400mg/24h); cabeça e pescoço, células
renais, bexiga, etc.
c) qualquer manifestação de
hiperparatireoidismo primário
(nefrolitíase, osteíte fibrosa cística,
doença neuromuscular clássica).

d)Densidade óssea na coluna Aumento de calcidiol: Aumento de 1,25


lombar, quadril ou extremidade ingestão excessiva de dihidroxicolecalciferol:
distal do rádio que seja maior do vitamina D investigar linfoma e
que 2 desvios padrão abaixo do doenças granulomatosas.
pico de massa óssea Nesses casos, atentar
(escore-T < -2,5). para possibilidade de
tratamento com
e) redução no clearance de corticóides.
creatinina acima de 30% em
comparação a individuos
pareados por idade.

f ) todos com idade < 50 anos.

g) pacientes para os quais a


vigilância clínica não é desejada
ou é impossivel.
50 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Fluxograma 11: Tratamento da hipercalcemia

Hipercalcemia
(Ca sérico > 10,5 ou cálcio iônico aumentado)

Atentar para os fatores que influenciam na dosagem do Ca


sérico: proteínas, gamopatias monoclonais, desidratação,
distúrbios ácido-básicos, modo de coleta.
Em caso de hipoalbuminemia:
Ca corrigido= Ca sérico + (4 - albumina) x 0,8

Hipercalcemia confirmada:

Hidratação com soro fisiológico por volta de 300ml/hora. Deve-se


fornecer de 4 a 6 L em 24 horas (varia conforme grau de desidratação e
comorbidades). Débito urinário entre 100-150mL/hora.

Associar pamidronato 90 mg IV durante 2-4horas OU ácido zolendrônico


4mg IV em 15minutos.

Na hipercalcemia grave
(Calcemia > 14; cálcio iônico > 7 ou calcemia > 12 com sintomas):
associar Calcitonina 4-8U/kg IM ou SC de 12/12horas (reduz cálcio
em <24horas).

Furosemida 20 - 40mg IV de 6/6 ou


12/12horas após hidratação.

Em caso de linfoma, mieloma, sarcoidose ou Ca


de mama, pode-se fazer prednisona 1mg/kg

Refratários ao tratamento:
Diálise peritoneal ou hemodiálise
sem cálcio no fluido
Seção I - Conhecimentos Gerais 51

7. SOLUÇÕES DE INFUSÃO

Durante a internação, os pacientes recebem diferentes tipos de flu-


ídos, seja para tratar hipovolemia ou apenas para repor as necessidades
diárias de fluidos e sais. Cada fluído tem um objetivo terapêutico distin-
to. Abordaremos os fluidos na reanimação e manutenção.

7.1. Fluidos de reanimação

Utilizados para repor grandes volumes após perdas, seu bom resul-
tado depende da estimativa do volume perdido, da composição e dos
efeitos do fluído reposto no sangue, no pH, respostas celulares e plaque-
tárias, assim como nas mudanças no fluxo microvascular e na relação
oferta/consumo dos órgãos.

Os pacientes cirúrgicos podem se tornar hipovolêmicos devido a


perda de sangue, perdas gastrointestinais (vômitos, diarréia ou prepara-
ções intestinais) ou diminuição da ingestão, bem como as perdas insen-
síveis a partir de respiração, evaporação, ou cavidades corporais abertas.

O objetivo da ressuscitação é a expansão do plasma para garantir a


adequada perfusão e por conseguinte o fornecimento necessário de oxi-
gênio, preservando a função dos órgãos. Caso isso não ocorra, a hipoper-
fusão dos tecidos conduz ao aumento na produção de lactato, que pode
superar a capacidade orgânica de tamponamento, ocasionando acidose
metabólica.

A acidose metabólica inibe a coagulação, elevando o tempo de pro-


trombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, assim como inibe
a agregação plaquetária. A acidose também acelera a falência de órgãos
e sistemas no organismo.

A terapia de reanimação volêmica visa atingir os seguintes parâme-


tros: PA sistólica acima de 120mmHg ou PA média acima de 70mmHg.
Débito urinário acima de 0,5mL/Kg/h. Déficit de base inferior a 2 ou o
52 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

nível de ácido lático inferior a 2,5.

Na sepse deve-se infundir cristalóides para garantir uma pressão ve-


nosa central de 14mmHg e tranfusão de hemácias para uma hemoglobi-
na de 8g/dL, garantindo o suprimento de O2, mensurado por saturação
venosa central.

Em pacientes hipotensos vítimas de trauma, o ATLS (Advanced


Trauma Life Suport) recomenda a infusão imediata de 2L de cristaloides
em bolus. A persistência da hipotensão guia para o manejo de choque
hemorrágico.

7.2. Fluídos de manutenção

Utilizados para repor água, eletrólitos e calorias nos pacientes que


não conseguem suprir essas necessidades por conta própria. As calorias
são fornecidas por dextrose, evitando a gliconeogênese e retardando o
catabolismo muscular. A dextrose não deve ser usada em fluídos de rea-
nimação pela possibilidade de diurese osmótica.

A ingestão média de água oscila entre 35-50mL/Kg/dia (ou 1mL/


Kcal/dia). Esses valores podem variar para mais ou menos dependendo
da patologia do paciente.

 Tipos de fluídos

Cristaloides:

Baratos, fáceis de armazenar, longa vida útil, baixa incidência de re-


ações adversas e eficazes como fluídos de manutenção, sem necessidade
de testes de compatibilidade especial. Os mais usados são o Ringer-Lac-
tato e o soro fisiológico, ambos isotônicos ao sangue.
Seção I - Conhecimentos Gerais 53

O soro fisiológico (NaCl 0,9%) contem 154mEq/L e apresenta uma


pressão osmótica de 308mOsm/L, semelhante ao sangue, o que reduz a
incidência de um rápido deslocamento transcompartimental de fluído
após infusão em grande quantidade.

Apenas uma pequena porção dos cristaloides infundidos permanece-


rá no intravascular. Dois terços irão para o intracelular e do terço restan-
te extracelular, 80% irão para o interstício e somente 20% permanecerá
no intravascular. Desse modo, pode ser necessária a administração de
grandes volumes para garantir a adequada perfusão. Numa situação de
perda de pressão oncótica, a administração em grandes quantidades de
uma solução salina de maior concentração do sódio e cloreto em com-
paração com o plasma pode resultar em acidose hiperclorêmica.

O Ringer-Lactato é composto por 130mmol/L de sódio, 4 mmol/L


de potássio, 3mmol/L de cálcio e 109mmol/L de cloro, além de lactato,
precursor do bicarbonato. A perda de eletrólitos e bicarbonatos ocorre
frequentemente, em casos de diarreia, por exemplo.

A administração de Ringer-Lactato repõe estas perdas. Entretanto,


como os demais cristaloides, apenas uma pequena parte do volume ad-
ministrado (25%) permanece no intravascular, sendo necessária a infu-
são de grandes volumes para manter a perfusão e a pressão arterial em
casos de hipovolemia.

A solução salina hipotônica (NaCl a 0,45%) com 75mEq/L de bi-


carbonato de sódio também pode ser utilizada na reanimação. Apresen-
ta uma concentração de sódio elevada, mas possui pouco cloreto, o que
evita a acidose hiperclorêmica.

As soluções hipertônicas foram estudadas na reanimação com a in-


tenção de que permaneçam em maior parcela no intravascular, e a infusão
em bolus mostrou-se segura em diversos tipos de pacientes. Apesar de seu
uso em pacientes com trauma cerebral ter se mostrado seguro, não houve
evidência de benefícios em relação ao uso de cristaloides isotônicos.
54 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Colóides:

São constituídos de substâncias dispersadas em uma solução de


suspensão, de modo que exercem pressão oncótica. Diferentemente dos
cristaloides, permanecem no intravascular. Podem ser sintéticos, como
dextran, gelatina e hidroxietilamido, ou biológicos. O dextran é um po-
límero hidrossolúvel de glicose, sintetizado com o uso de uma enzima
bacteriana. Embora eficaz como expansor plasmático, seu uso em pa-
cientes vítimas de trauma ou cirúrgicos é limitado. Pode causar reações
anafiláticas, devido à formação de anticorpos que intermediam a libera-
ção de histamina e outros mediadores vasoativos. Promove insuficiência
renal e coagulopatia em alguns pacientes.

Gelatina é uma proteína de grande peso molecular, formada pela


hidrólise do colágeno. É barata e apresenta poucos efeitos sobre a fun-
ção renal em comparação aos outros coloides. São menos efetivos como
expansores plasmáticos do que os demais coloides, que apresentam par-
tículas maiores. É facilmente excretada pelos rins e pode induzir reações
anafiláticas.

O hidroxietilamido é derivado de polímeros naturais de glicose.


Apresenta diversos tipos com pesos moleculares diferentes e graus de
hidroxietilação (proporção de moléculas de glicose submetidas à hidro-
xietilação, o que evita a degradação do polímero). O peso molecular e o
grau de hidroxietilação influenciam no metabolismo do hidroxietilami-
do, influenciando na farmacocinética e efeitos colaterais. Quanto menor
o peso in vivo, menor a discrasia sanguínea, assim como redução da
meia-vida. É um bom expansor plasmático e de baixo custo. Pode causar
reações anafiláticas, diminuição do hematócrito e efeitos anticoagulan-
tes, sendo esses efeitos dose dependentes.

Os coloides biológicos incluem sangue total, plasma fresco congela-


do e albumina. O sangue total é usado quando os hemoderivados não
estão disponíveis. O concentrado de hemácias, o primeiro hemoderi-
vado solicitado na maioria dos choques hemorrágicos, é um expansor
de hemácias em massa, mas não constitui num expansor do volume do
Seção I - Conhecimentos Gerais 55

plasma. Já o plasma fresco congelado é um fluido de reanimação para


expansão de volume, principalmente em queimaduras.

A principal vantagem dos hemoderivados é que na ausência de


hemorragia em curso, eles permanecem no intravascular. Como des-
vantagem, incluem o suprimento limitado de sangue, a aloimunização
(formação de anticorpos após a exposição a antígenos não próprios),
imunossupressão e infecção com risco de falência de órgãos e reações
transfusionais.

A albumina é uma proteína biologicamente ativa encontrada no


plasma. Na expansão de volume plasmático, apresenta as formulações
de 5% e 25%. O seu pequeno tamanho inviabiliza sua permanência in-
travascular durante o choque séptico, diminuindo sua eficácia. É um
bom expansor plasmático para grandes volumes de paracentese (acima
de 5L), insuficiência hepática aguda no estágio de pré-transplante e em
associação com antibióticos para a peritonite bacteriana espontânea.

Em pacientes de UTI com hipovolemia, queimados e hipoalbumi-


nemia, a albumina é tão segura quanto os cristaloides. Como desvanta-
gens, apresenta a possibilidade de edema pulmonar, propriedades anti-
coagulantes e o aumento no custo do tratamento, tornando a albumina
menos atrativa como fluído de reanimação do que outros colóides. No
entanto, o uso generalizado da albumina persiste, principalmente em
transplantes hepáticos e em pacientes de cirurgia cardíaca.

7.3. Prescrição de fluídos de reanimação e manutenção

Pacientes com grandes volumes de perdas sanguíneas em curso po-


dem requerer a administração simultânea de fluídos de reanimação e
manutenção, os quais devem ser calculados. Fluídos de manutenção são
calculados através do peso e necessidades calóricas. A administração dos
fluídos de reanimação continua até que a perfusão tecidual e a oxigena-
ção estejam adequadamente reestabelecidos.
56 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

Piper GL, Kaplan LJ. Fluid and Electrolyte Management for the Sur-
gical Patient. Surg Clin N Am. 2012;92(2):189-205.

Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergên-
cias Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole; 2010.

Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-
book of Surgery: The biological Basis of Modern Surgical Practice. 18th
ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.

Barbosa AP, Sztajnbok J. Distúrbios hidroeletrolíticos. J Ped.


1999;75(2):223-33.

Sartoretto BTAC, Sartoretto STAC, Athayde MS, Gentile JKA, Ribeiro


Jr MAF. Hipercalemia: conduta na emergência. Emergência Clínica.
2010;5(22):10-3.

Perez JA, Gentile JKA, Forcina DV, Otero JM, Ribeiro Junior
MAF. Hipocalemia: conduta na emergência. Ver Bras Clin Med.
2010;5(25):114-7.

Gentile JKA, Haddad MMCB, Simm JA, Moreira MP. Hiponatremia:


conduta na emergência. Rev Bras Clin Med. 2010;8(2):159-64.
Seção I - Conhecimentos Gerais 57

V DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICO

Guilherme Tarso de Andrade Alves


Duanna Damaeska Nogueira

1. ESPECIFICAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL

GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL


PH 7,35-7,45
PCO2 35-45mmHg
PAO2 70-90mmHg
Saturação de O2 >95%
Bicarbonato 22-26mEq/L
BE -3 a +3mEq/L

2. IDENTIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO

PASSO 1

 Determinar o distúrbio primário: se metabólico ou respiratório;


 Analise o PH;
 Analise PCO2 e HCO3.

PASSO 2

 Determinar se há um distúrbio misto através do cálculo da res-


posta compensatória de acordo com a especificação a seguir.
58 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

RESPOSTA MAGNITUDE DA
DISTÚRBIO ALTERAÇÃO
COMPENSATÓRIA COMPENSAÇÃO

Acidose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 1,3

Alcalose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 0,7


Acidose respiratória
↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 1,0
aguda
Acidose respiratória
↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 3,5
crônica
Alcalose respiratória
↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 2,0
aguda
Alcalose respiratória
↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 5,0
crônica

ANION- GAP = Na+ – (Cl- + HCO3-) (8-12mEq/L)

3. ACIDOSE METABÓLICA

3.1. Definição

PH < 7,35 e HCO3- < 22 mEq/L

3.2. Resposta compensatória

PCO2 Esperada = (1,5 X HCO3-) + 8

3.3. Etiologia

Com Anion-Gap normal

 Diarreia, fístula biliar, entérica ou pancreática;


Seção I - Conhecimentos Gerais 59

 Cetoacidose diabética;
 Hipoaldosteronismo, acidose tubular renal (I, II e IV);
 NPT, reposição excessiva de SF 0,9%.

Com Anion-Gap elevado

 Acidose lática:
 TIPO A (hipoperfusão tissular): isquemia mesentérica,
choques: séptico, cardiogênico, parada cardiorrespiratória,
anemia grave;
 TIPO B ( não relacionadas a hipóxia): cetoacidose diabéti-
ca, insuficiência hepática, neoplasias.

3.4. Clínica

Os sintomas são predominantemente da doença de base, no entanto


na acidose grave (pH<7,2), há consequências independentes da etiolo-
gia, principalmente os efeitos no sistema cardiovascular, como arritmias
ventriculares reentrantes e fibrilação ventricular, choque por vasodila-
tação excessiva, depressão miocárdica, diminuição do fluxo sanguíneo
renal e hepático.

A hiperventilação compensatória é um importante sinal clínico,


com diminuição da força contrátil da musculatura respiratória e fa-
diga, acompanhada de dispneia progressiva, evolução para obnubi-
lação e coma.

3.5. Tratamento

O objetivo é definir a etiologia e corrigi-la. A reposição alcalina


deve ser utilizada para prevenir os danos cardiovasculares de uma aci-
demia severa.
60 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Indicações do bicarbonato de sódio:

 Acidose metabólica grave: pH < 7,1 e HCO3- < 10;


 Uremia grave e intoxicações por salicilato, metanol e etilenoglicol;
 Não está indicado de rotina na acidose lática e cetoacidose.

Reposições:

 Infundir no máximo 60-100mEq nas primeiras 3-4h;


 Déficit de HCO3-: 0,3 x peso (kg) x BE (mEq);
 Em situações de emergênca (PCR), é permitido a dose máxima
de 1mL/kg;
 1 mL NAHCO3 8,4% (ampola de 10mL) = 1 mEq HCO3 e
1 mEq Na+;
 Risco da administração de NaHCO3: hiperosmolaridade, hiper-
natremia, redução do pH intracelular, edema agudo de pulmão.

4. ALCALOSE METABÓLICA

4.1. Definição

PH > 7,45 e HCO3- > 26

4.2. Etiologia

Diuréticos, pós-hipercapnia, vômitos, sonda nasogástrica aberta,


diarreia originada do cólon, depleção severa de K+, hipercalcemia, hipo-
paratireoidismo, hiperaldosteronismo primário, Síndrome de Cushing,
administração iatrogênica de bicarbonato de sódio, antiácidos.
Seção I - Conhecimentos Gerais 61

4.3. Clínica

Em casos de alcalose severa, haverá comprometimento da perfusão


cerebral e do miocárdio por vasoconstricção arteriolar; confusão mental,
convulsões, letargia, delirium. Predisposição a arritmias cardíacas. Obser-
va-se também estímulo da glicólise anaeróbica e aumento da produção
de ácido lático, tendo como consequência hipocalemia, hipocalcemia.

4.4. Tratamento

 Tratar doença de base;


 Manter paciente euvolêmico e normocalêmico;
 Manter o HCO-3 < 40 mEq/L e pH < 7,55;
 Na alcalose metabólica responsiva a volume, a terapia baseia-
se na correção do déficit de volume extracelular com adequada
reposição de KCl se forem necessárias descontinuação dos diu-
réticos e a administração de bloqueadores H2 em pacientes com
SNG aberta;
 A terapia para a alcalose metabólica não responsiva a volume,
inclui a retirada cirúrgica de tumores secretores de mineralo-
corticoides e bloqueio da ação da aldosterona com uso de Ini-
bidores da Enzima de Conversão da Angiotensina(IECA) ou
espironolactona.

5. ACIDOSE RESPIRATÓRIA

5.1. Definição

PH < 7,35 E PCO2 > 45 mEq/L


62 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

5.2. Etiologia

 Anestesia;
 Obstrução aguda da via aérea;
 Intoxicação por drogas;
 Asma, DPOC;
 Doenças neuromusculares.

5.3. Formas de apresentação

 Aguda:

pH < 7,35 com BE normal -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 1,0

 Crônica:

pH <7,35 com BE alto -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO3- 3,5

5.4. Tratamento

 Tratar a causa básica;


 Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou ventilação mecânica.

6. ALCALOSE RESPIRATÓRIA

6.1. Definição

PH > 7,45 e PCO2 < 35 mEq/L


Seção I - Conhecimentos Gerais 63

6.2. Etiologia

 Ansiedade (Hiperventilação);
 Doenças pulmonares: Pneumonia e TEP;
 Doenças intersticiais;
 Doenças Neurológicas: AVE, Tumor, Trauma;
 Sepse, Anemia severa, Altas Atitudes, Gravidez, Tireotoxicose;
 Intoxicação por drogas: Salicilatos, Nicotina.
6.3. Formas de apresentação

Aguda:

↓PCO2 10 -> ↓HCO3- 2,0

Crônica:

↓PCO2 10 -> ↓HCO3- 5,0

6.4. Tratamento

 Tratar a causa básica;


 Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou Ventilação mecânica.

LEITURA COMPLEMENTAR

Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio Ácido-Base. Medicina (Ribeirão


Preto). 2008; 41(3):301-11.

Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 5a


ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.

Atallah AN, Góis AFT, Gusukuma LW, Gianotto M. Manual Clínico


para o Médico Residente. São Paulo: Atheneu; 2009.
64 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

VI NUTRIÇÃO EM CIRURGIA

Alexandre Wagner e Silva Dantas


Matheus Oliveira da Silva

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, segundo o IBRANUTRI, observa-se que a desnutrição


está presente em 48.1% dos pacientes internados, sendo 12.5% desnu-
trição grave. Associado a isso, a terapia nutricional ainda é pouco pres-
crita girando em torno de 7.3% dos pacientes (6.1% nutrição enteral e
1.2% nutrição parenteral).

A desnutrição está associada a maiores taxas de infecção de sítio ci-


rúrgico, retardo de cicatrização da ferida operatória, diminuição da força
tênsil de suturas, aumento na incidência de úlceras de pressão e deiscên-
cias, e prolongamento do tempo de internação hospitalar.

Dessa forma, a prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutri-


ção podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio.

Após o estudo do IBRANUTRI, o Ministério da Saúde recomen-


dou que as instituições devessem possuir Equipes Multidisciplinares em
Terapia Nutricional (EMTN). Desde então, vários protocolos tem sido
estabelecidos para acompanhamento nutricional hospitalar dos pacien-
tes internados.

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto


de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do
estado nutricional do paciente, por meio da ingestão controlada de nu-
trientes.

A terapia nutricional enteral (TNE) é a primeira opção quando a


alimentação pela via oral não é possível porém, frequentemente, resulta
Seção I - Conhecimentos Gerais 65

em oferta insuficiente de energia, visto que inúmeros fatores podem le-


var a interrupção no fornecimento da fórmula enteral, tais como intole-
rância gastrointestinal (distensão abdominal, vômitos, diarreia) e jejuns
para exames e procedimentos.

2. TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo


Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de
protocolos para pacientes internados do Sistema Único de Saúde (SUS)
como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e
parenteral.

2.1. Triagem de pacientes

A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição


outrora não detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas
medidas de intervenção nutricional precocemente.

Conforme recomendações da Sociedade Europeia de Nutrição Pa-


renteral e Enteral (ESPEN), devemos avaliar o risco nutricional obser-
vando os seguintes aspectos:

 Perda Ponderal > 10% em seis meses ou > 5% em um mês ou


20% abaixo do peso ideal;
 Alteração na consistência e horários de dieta (dieta enteral, pa-
renteral, limitações impostas por doenças cirúrgicas);
 Ingestão nutricional inadequada (impossibilidade de ingerir ou
absorver a alimentação adequadamente por mais de sete dias).

2.2. Avaliação nutricional

Os pacientes identificados como em risco pela triagem nutricional


66 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

devem ser submetidos à avaliação nutricional para classificar seu estado


nutricional e, posteriormente, planejar a Terapia Nutricional (TN).

 Avaliação Global Subjetiva (ASG): diagnostica e classifica a


desnutrição crônica ou já instalada, avalia o percentual de perda
de peso nos últimos seis meses, modificação na consistência dos
alimentos ingeridos, sintomatologia gastrointestinal persistente
por mais de duas semanas, presença de perda de gordura sub-
cutânea e de edema. A perda de peso de 5% em um mês ou 10%
em seis meses pode ser utilizada como critério para diagnóstico
de desnutrição.
 Exame físico nutricional: oferece uma perspectiva única da
evolução do estado nutricional. O exame físico pode fornecer
evidências das deficiências nutricionais ou piora funcional, que
podem afetar o estado nutricional.
 História dietética: os inquéritos dietéticos podem fornecer
informações, tanto qualitativas como quantitativas, a respeito
da ingestão alimentar. Dentre os métodos mais utilizados para
estimar a dieta, pode-se destacar o questionário de frequência
alimentar (QFA) e o recordatório de 24h (R24h).
 Parâmetros Bioquímicos: (albumina, transferrina, pré-albumi-
na, proteína transportadora de retinol, contagem total de linfó-
citos, balanço nitrogenado). A albumina sérica é preditora de
morbimortalidade (infecção nosocomial; disfunção cardiopul-
monar, renal, hepática, neurológica). Albumina < 2.2 g/dL é um
marcador de estado catabólico e preditor de má evolução. Uma
limitação da albumina é sua meia vida de 21 dias. Já a transfer-
rina tem meia-vida de nove dias, porém só deve ser considerada
indicador do status proteico com o ferro sérico normal.
Seção I - Conhecimentos Gerais 67

3. NECESSIDADES CALÓRICAS

3.1. Cálculo pela Equação de Harris-Benedict

Informa o Gasto Energético Basal (GMB), o qual deve ser multi-


plicado pelo Fator de Atividade (FA), Fator de Injúria (FI) e pelo Fator
Térmico (FT), a fim de obter o Gasto Energético Total (GET).

GEB (Kcal)

 Para mulheres: 655,1 + 9,5 x Peso (Kg) +1,8 x Altura (cm) – 4,7
x idade (anos);
 Para homens: 66,5 + 13,8 x Peso (Kg) + 5 x Altura (cm) – 6,8
x Idade (anos).

Fator de Atividade

 Acamado: 1,2;
 Acamado + Móvel: 1,25;
 Deambulando: 1,3.

Fator de Injúria

 Paciente não complicado: 1;


 Pós-operatório oncológico: 1,1;
 Fratura de ossos longos: 1,2;
 Sepse moderada: 1,3;
 Peritonite: 1,4;
 Politrauma sem reabilitação: 1,5;
 Politrauma + Sepse: 1,6;
 Queimadura: 30 a 50%: 1,7;
 Queimadura 50 a 70%: 1,8
 Queimadura 70% a 90%:2.
68 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Fator térmico

 38ºC: 1,1;
 39ºC:1,2;
 40ºC: 1,3;
 41ºC: 1,4.

3.2. Regra Prática de Bolso

 25 a 35 Kcal/Kg/dia;
 Operações de médio e grande porte: 30-35 Kcal/Kg/dia;
 Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,
sepse): 20-25Kcal/Kg/dia.

3.3. Distribuição das calorias em macronutrientes

 1g de glicose = 4 Kcal;
 1g de lipídeos = 9 Kcal;
 1g de proteína = 4 Kcal.

Carboidratos: Em torno de 50% do GET (com cuidado em diabéti-


cos, pneumopatas).

Lipídeos: 30 a 40% do GET.

Proteínas:

 Sem stress: 0,8 – 1,0 g/kg/dia.


 Stress moderado: 1 a 1,5 g/kg/dia.
 Stress grave: 1,5 – 2 g/kg/dia.
 Renal crônico: <0,8g/kg/dia.
 Pacientes submetidos a operações de médio e grande porte: 1,0
a 1,5g de proteínas/Kg de peso/dia.
 Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,
sepse): 1,2 a 2,0g de proteínas/Kg de peso/dia.
Seção I - Conhecimentos Gerais 69

4. DIETA VIA ORAL NORMAL


DIETAS INDICAÇÕES CARACTERÍSTICAS
Paciente cuja clínica não exige Sem nenhuma restrição, deve
Geral ou normal modificação em nutrientes e preencher todos os requisitos
consistência da dieta de uma dieta equilibrada
É restrita em frituras e alimen-
Pacientes com problemas me-
tos crus, exceto os de textura
cânicos de ingestão e digestão
macia. O tecido conectivo e a
Branda que impeçam a utilização da
celulose estão abrandados por
dieta geral. É usada como
cocção ou ação mecânica, facili-
transição para dieta geral
tando a mastigação e digestão
Pacientes com dificuldade de Os alimentos devem estar em
mastigação e deglutição, em forma de purê, mingau, batidos
Pastosa alguns pós-operatórios, casos ou triturados, exigindo pouca
neurológicos, insuficiência mastigação e facilitando a
respiratória, diarréias deglutição
Pacientes com dificuldade de
mastigação e deglutição, em
casos de afecções do trato
Leve
digestório, em determinados
preparos de exames, em pré e
pós-operatórios
Pacientes com dificuldade de
mastigação e deglutição, em Utiliza alimentos de consistên-
casos de afecções do trato cia líquida na temperatura am-
Líquida
digestório, em determinados biente, que produzem poucos
preparos de exames, em pré e resíduos e são de fácil digestão
pós-operatórios

5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL


(VIA ORAL OU SONDAS)

Se o intestino funcionar, use-o.

5.1. Indicações

 Pacientes em pré-operatório com risco nutricional grave candi-


dato a cirurgias eletivas de médio e grande porte: Terapia nutri-
70 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

cional por 7 a 14 dias;


 Risco nutricional:
 Perda de peso > 10% em 6 meses;
 IMC < 18,5 Kg/m2;
 Avaliação subjetiva global = C;
 Albumina sérica < 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepá-
tica e renal).
 Pacientes desnutridos submetidos a operações para tratamento
de câncer do aparelho digestivo e de cabeça e pescoço: Terapia
nutricional por 7 a 14 dias (deve ser continuada no pós-opera-
tório por 5 a 7 dias;
 Operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo
não havendo desnutrição grave: Terapia nutricional por 5 a 7
dias (deve ser continuada no pós-operatório;
 Ingesta oral comprometida (<60% das necessidades diárias por
7 a 10 dias);
 Intubação orotraqueal;
 Sequelas de Doença Encéfalo-Vascular associado à disfagia.

5.2. Vias de acesso

 Oral
 Por Sonda:
Naso/Orogástrica;

Naso/Oroenteral: duodeno ou jejuno;

 Ostomias:
Esofagostomia Cervical;

Gastrostomia: Endoscópica Percutânea, convencional (à Stamm ou


Witzel). No caso de necessidade de acesso enteral por mais de seis se-
manas;

Gastrostomia com avanço ao jejuno;


Seção I - Conhecimentos Gerais 71

Jejunostomia.

Fluxograma 1: Vias de Acesso ao Suporte Nutricional Enteral

5.3. Prescrição

 Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose,


baixas osmolaridade, menor custo, hiperproteicas, hipercalóri-
cas suplementadas com fibra;
 Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suple-
mentação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta,
digestão facilitada, absorção intestinal alta. Essas são utilizadas
em situações em que o TGI está comprometido e em cirurgias
do TGI de grande porte como: enterectomias, gastrectomias;
 Dietas Especiais: formulações específicas para atender as neces-
sidades nutricionais diferenciadas de acordo com a patologia de
base (diabetes, hepatopatia);
 Módulos: nutrientes isolados que são utilizados para comple-
mentar as dietas;
 Imunonutrição: forma de alimentação artificial que objetiva a
renovação das células para resposta imune:
 Nutrientes imunomoduladores: arginina, glutamina, ácidos
graxos ômega-3 e nucleotídeos;
 Diminui complicações infecciosas e reduz internação em
pacientes com neoplasias digestivas que se apresentam ou
não desnutridos. Utilizada no pré-operatório pode dimi-
nuir morbidade, incluindo fístula anastomótica.

5.4. Complicações

5.4.1. Gastrointestinais

 Diarreia: três ou mais evacuações com alterações da consistên-


cia durante 48h. Deve-se suspender ou diminuir a velocidade
72 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

de infusão e investigar a causa. Contaminação da dieta é rara.


Parasitoses intestinais e Colite pseudomembranosa devem ser
levadas em consideração;
 Regurgitação: suspender infusão. Avaliar necessidade de pró-
cinéticos ou passagem pós-pilórica;
Estase gástrica: resíduo gástrico maior que 250mL duas vezes ou
500mL uma vez. Contraindica a TNE por via gástrica. Avaliar necessi-
dade de pró-cinéticos ou passagem pós-pilórica.

5.4.2. Metabólicas

 Hiperidratação/desidratação;
 Hiperglicemia/Hipoglicemia;
 Alterações eletrolíticas: hipofosfatemia, hipomagnesemia.

5.4.3. Mecânicas

 Erosão nasal/necrose;
 Faringite/esofagite;
 Ruptura de varizes esofágicas;
 Obstrução do cateter;
 Saída ou migração acidental do cateter.

5.4.4. Psicológicas

 Ansiedade;
 Depressão;
 Monotonia Alimentar.
Seção I - Conhecimentos Gerais 73

6. NUTRIÇÃO PARENTERAL

6.1. Indicações

 Fístulas digestivas de alto débito;


 Íleo paralítico prolongado;
 Pancreatite fase aguda;
 Síndrome do intestino curto descompensado ou fase adaptativa
inicial;
 Paralelamente à NE quando essa for incapaz de fornecer o
aporte nutricional necessário (TNE insuficiente por 5 dias).

6.2. Vias de administração

 Periférica: não utilizamos em nosso serviço. Suporta soluções


de no máximo 800mOsm/L, resultando em um aporte protei-
co-calórico insuficiente para indivíduos maiores de 45Kg. Uti-
lizam-se as veias antecubitais ou cefálica, com via exclusiva para
nutrição, examinando diariamente e trocando a cada 72h o local
de acesso;
 Central: cateterização de veia jugular interna ou veia subclávia
ou dissecção venosa periférica, sendo o gotejamento da dieta na
veia cava superior. Suporta soluções de alta osmolaridade pelo
alto fluxo sanguíneo.

6.3. Cuidados especiais

 Distúrbios hidroeletrolíticos: hipofosfatemia (96%), hipo-


magnesemia (51%), hipocalcemia (26%), hiponatremia (11%).
Deve-se monitorizar e corrigir as alterações a fim de prevenir
complicações maiores como falência respiratória, colapso car-
diovascular, rabdomiólise, convulsão, delirium;
 Monitorização: balanço hídrico, eletrólitos (sódio, potássio,
magnésio, cálcio, fósforo), glicemia, colesterol total e frações,
triglicerídeos, ALT, AST, bilirrubina total e frações, pelo menos
74 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

uma vez por semana;


 Glicemia: HGT 6/6 h. Nos casos de hiperglicemia optar por
controle com insulina regular e/ ou diminuição da velocidade
de infusão. Avaliar junto à Equipe Multidisciplinar de Terapia
Nutricional a modificação da composição da dieta;
 Febre: nos casos de T ≥ 37.8oC e/ou ascensão inexplicada da
leucometria: suspender a dieta parenteral, retirar o cateter cen-
tral, realizar cultura da ponta do cateter e hemoculturas;
 Suspensão da dieta: ao suspender a NP, deve-se iniciar infusão
de Soro Glicosado a 10% na mesma velocidade de infusão an-
terior a fim de evitar hipoglicemias indesejáveis;
 Troca do cateter venoso: preconizado quando da presença de
sinais locais ou sistêmicos de infecção.

Fluxograma 12: Passos para iniciar NPT

1°) Contactar o especialista em suporte nutricional parenteral para avaliação


e elaboração de fórmula personalizada;

2°) Laudo Médico para Solicitação de Recursos e Condições Especiais (LMSRCE):

Preencher o LMSRCE, disponível no programa MV 2000, e imprimir uma via.

3°) Encaminhamento à Direção Geral e autorização pela Comissão de Suporte


Nutricional Parental e Enteral:

Encaminhar o LMSRCE, devidamente preenchido, juntamente com a Fórmula da


Nutrição Parenteral para a Direção Geral do HUOL a fim de ser autorizado pela
Comissão de Suporte Nutricional Parenteral e Enteral.
Seção I - Conhecimentos Gerais 75

LEITURA COMPLEMENTAR

Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the


Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.

Franklin GA, McClave SA, Hurt RT, Lowen CC, Stout AE, Stogn-
er LL, et al. Physician-delivered malnutrition: why do patients receive
nothing by mouth or a clear liquid diet in a university hospital setting?
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 May;35(3):337-42.

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.


Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002 Jan-Feb;26(1
Suppl):1SA-138SA. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002
Mar-Apr;26(2):144.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazan-


djiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (Ger-
man Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann
C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nu-
trition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin
Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.

Conselho Federal de Medicina. Associação Médica Brasileira. Projeto


Diretrizes. Terapia Nutricional no paciente grave; 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria


131, de 08 de março de 2005. Diário Oficial da União. 2005. Conceitua
Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi-
dade em Terapia Nutricional.

Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC.


Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of
the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):412-29.
76 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for par-


enteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized
controlled trials. World J Gastroenterol. 2006;12(46):7537-41.

Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta


J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; Metabolism,
Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of L-al-
anyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on
infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit
Care Med. 2011 Jun;39(6):1263-8.

Fisberg RM, Colucci AC, Morimoto JM, Marchioni DM. Food fre-
quency questionnaire for adults from a population-based study. Rev
Saude Publica. 2008;42(3):550-4.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Triagem e Aval-


iação do Estado Nutricional. Projeto Diretrizes; 2011.

Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X; French Nutrition


and Health Program, French Health High Authority. Clinical practice
guidelines from the French Health High Authority: nutritional support
strategy in protein-energy malnutrition in the elderly. Clin Nutr. 2011
Jun;30(3):312-9.

Skipper A. Refeeding Syndrome or Refeeding Hypophosphate-


mia: A Systematic Review of Cases. Nutrition in Clinical Practice.
2012;27(1):34-40.
Seção I - Conhecimentos Gerais 77

VII ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Raphael Carvalho Sodré Duarte


Romena Leão Azevedo Catão

1. INTRODUÇÃO

Infecções da ferida cirúrgica representam atualmente a segunda


maior causa de infecções hospitalares (38%), e sua nomenclatura foi
substituída pelo termo infecções do sítio cirúrgico (ISC), pois, além de afe-
tarem o local próprio da incisão, a infecção também pode estender-se
para estruturas adjacentes e profundas. Estima-se que cerca de 2% a
5% dos pacientes submetidos a cirurgias extra-abdominais e cerca dos
20% que passam por cirurgias intra-abdominais desenvolvem infecção
do sítio operatório. De igual modo, pacientes com ISC apresentam
60% mais chances de internamento numa unidade de terapia intensi-
va (UTI), cinco vezes mais possibilidade de readmissão hospitalar e o
dobro da mortalidade, quando comparados a pacientes que não desen-
volvem ISC. Ademais, o custo de um paciente que desenvolve infecção
pós-operatória pode ser de 3 a 4 vezes maior que o custo de um paciente
sem infecção presente.

O Centro para controle e prevenção de doenças (Centers for disease


control and prevention – EUA) estabelece que são consideradas infecções
do sítio cirúrgico aquelas que ocorrem na incisão ou próximo ao seu
local, em até 30 dias após a data da cirurgia ou num tempo de até 1 ano
nos casos em que são colocadas próteses. Essas infecções dependem iso-
ladamente e/ou da interação entre diversos fatores de risco, tais como:

 Técnicas assépticas e técnica do cirurgião;


 A natureza e o número de microrganismos que usualmente
contaminam o sítio cirúrgico;
 Condições inerentes ao paciente.
Nesse sentido, medidas que busquem diminuir esses índices e pro-
78 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

porcionar um pós-operatório de maior estabilidade e segurança para o


paciente têm sido discutidas, revisadas e implementadas.

As condições inerentes ao paciente podem ser exemplificadas por fa-


tores como obesidade, diabetes, tabagismo, etilismo e imunossupressão
e configuram-se, muitas vezes, como fatores cuja intervenção pré-ope-
ratória não é possível. Dessa forma, este capítulo discutirá apenas fatores
normalmente modificáveis no período pré-operatório, seja relacionado
ao cirurgião, seja relacionado aos patógenos.

2. TÉCNICA ASSÉPTICA

Diversos procedimentos são realizados, tais como, o banho pré-ope-


ratório com sabões e sabonetes, aplicação de antissépticos na pele do
paciente, lavagem e apropriada colocação de luvas no cirurgião, uso de
equipamentos de proteção individual (máscaras, toucas, sapatilhas ci-
rúrgicas) e de materiais estéreis. Tudo isso para minimizar o contato
da flora bacteriana da equipe hospitalar e do próprio ambiente com o
paciente com a finalidade de atenuar as chances de ISC.

Princípios Gerais para redução de ISC.

PRINCÍPIOS GERAIS
Para assepsia pré-operatória da pele indica-se a clorexidina [é
Antissepsia
superior a iodo-povidina, pois a clorexidina NÃO é inativada
da pele
quando entra em contato com o sangue].
Equipamentos Recomenda-se o uso de gorros e toucas, máscaras, óculos de pro-
de barreira teção, sapatilhas cirúrgicas, avental cirúrgico, luvas.
Recomenda-se higienização com escovação das mãos e antebraços
Higiene de toda a equipe cirúrgica com sabões degermantes em centro
das mãos cirúrgico ou soluções aquosas alcoólicas, como a clorexidina em
ambiente de UTI, quando a escovação não puder ser realizada.
Promove um campo cirúrgico “limpo” e impede que pelos caiam
sobre o sítio cirúrgico. Deve ser realizada imediatamente antes do
Remoção procedimento cirúrgico, de preferência com tricótomo (máquina
de pelos elétrica). Não se deve realizar antes disso. É inteiramente NÃO
recomendada a prática de depilação, pois aumenta os níveis de
ISC. Deve-se proceder com tricótomo.
Seção I - Conhecimentos Gerais 79

Recomenda-se que qualquer infecção prévia do paciente seja


tratada antes de se proceder com a cirurgia, especialmente em
Infecções
cirurgias de introdução de próteses. Nas circunstâncias em que a
pré-operatórias
espera é inviável, quanto maior o tempo de cirurgia, maiores os
ricos de ISC.
Níveis de glicose maiores ou iguais a 200mg/dL estão associados
com elevado risco de ISC’s. Aumentos progressivos de 50mg/dL
no nível glicêmico estão correlacionados a maior mortalidade, pós-
Controle
-operatório mais longo e caro. No caso de infusão intraoperatória
glicêmico
de insulina p/ controle da glicemia, é preferível o uso intravenoso
(maior eficiência) ao uso subcutâneo. O controle intraoperatório
da glicose possui relação com menor risco infeccioso.
Estudos mostram que a hipotermia é um fator de risco para ISC.
Controle
Recomenda-se, pois, manutenção adequada da temperatura do
da temperatura
paciente.

3. PROFILAXIA PARA MICROORGANISMOS


QUE USUALMENTE CONTAMINAM O
SÍTIO CIRÚRGICO

A classificação dos tipos de ferida cirúrgica durante o ato operatório


é prática cada vez mais importante por estar intrinsecamente associada
à administração da antibioticoprofilaxia e, em alguns casos, antibiotico-
terapia. Uma das classificações mundialmente utilizadas foi desenvolvi-
da pela Academia Nacional de Ciências e pelo Conselho Nacional de
pesquisa dos EUA, e se baseia no grau de contaminação microbiana da
ferida cirúrgica, classificando-a em quatro tipos: Limpa, limpa-conta-
minada, contaminada e suja. À medida que os níveis de contaminação
se elevam, há um aumento dos índices de infecção.
80 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Índices de infecção do sítio cirúrgico.

Tipos de
Definição Índices de ISC ¥
ferida
Ferida cirúrgica não infectada, ausência de in-
flamação, preservação (sem violação) de vísceras
Limpa 1.3 a 2.9%
dos tratos respiratório, digestivo, urinário e
genital.
Ferida cirúrgica em que ocorre violação dos
Limpa-
tratos respiratório, digestivo, urinário ou genital, 2.4 a 7.7%
contaminada
porém em condições controladas e discretas.
Ferida primariamente traumática, recente e
aberta. Ainda pode ocorrer quebra da técnica
Contaminada 6.4 a 15.2%
asséptica, inflamação aguda purulenta e/ou gros-
seiro extravasamento do trato gastrointestinal.
Feridas primariamente traumáticas, não recentes,
com tecidos desvitalizados, vísceras perfuradas,
ou envolvendo infecções clínicas. Tudo isso indi-
Suja 7.1 a 40%
cando que os patógenos infecciosos encontrados
no campo operatório estavam presentes antes da
operação.

A antibioticoprofilaxia tem como objetivo primário prevenir infec-


ções do sítio cirúrgico através da diminuição da carga de patógenos du-
rante o ato operatório, cuja eficácia é bem estabelecida. Estudos mostram
que o uso de antibióticos é um dos fatores que mais contribuem para
um pós-operatório de sucesso, com reduzidas infecções e custos hospi-
talares. Vale ressaltar, que existem parâmetros e etapas a serem seguidos
para que a administração de antibióticos seja efetivamente considerada
profilática. Erros ou o não seguimento destas etapas pode resultar em
ineficiência do processo ou em antibioticoterapia.

Diante disso, devem ser majoritariamente observados seis principais


pontos referentes à antibioticoprofilaxia:

 Seleção do antibiótico;
 Tempo adequado de administração da primeira dose antes do
ato cirúrgico;
 Dose administrada;
 A necessidade de nova dose durante o ato cirúrgico;
Seção I - Conhecimentos Gerais 81

 Tipo específico de cirurgia que será executado;


 Tipo de micro-organismo usualmente encontrado no sítio
operatório.

A antibioticoprofilaxia parenteral deve ser ministrada, idealmente,


através de dose única intravenosa (IV) na indução anestésica. Em ci-
rurgias prolongadas, cuja duração ultrapasse 4h ou cirurgias com consi-
derável perda sanguínea, devem ser ministradas doses intraoperatórias
adicionais a intervalos de 1 a 2 meias-vidas da droga em questão (am-
picilina/ sulbactam t1/2 de 4h; cefazolina t1/2 de 5 h; cefoxitina t1/2 de
3h; vancomicina t1/2 6 a 12h; metronidazol t1/2 6 a 8h), considerando
pacientes com função renal normal.

Se o antibiótico utilizado for Vancomicina, a infusão deve ser inicia-


da num tempo de 60 a 120 minutos antes da primeira incisão cirúrgica,
com o objetivo de diminuir as chances de ocorrer reações adversas pela
proximidade com o tempo de infusão do anestésico e para adequados
níveis do fármaco no tecido durante a incisão.

É importante salientar que o tempo de administração de dose deve


ser respeitado, isto é, o intervalo de 1 a 2 horas para a dose inicial deve
ser cumprido, já que administrações antes ou depois dessa janela tem-
poral deverão acarretar em maiores índices de ISC. Do mesmo modo,
diversos protocolos médicos demonstram que doses pós-operatórias são
usualmente desnecessárias e podem aumentar o risco de resistência dos
patógenos ao antibiótico.

Quanto à seleção do antibiótico, não é recomendado o uso inicial de


drogas de amplo espectro para a profilaxia de cirurgias rotineiras, tais
como ertapenem (Invanz®); cefalosporinas de terceira geração como a
cefotaxima (Claforan®), ceftriaxona (Rocephin®), cefoperazona (Ce-
fobid®), ceftazidima (Fortaz®, e outros), ceftizoxima (Cefizox®), ou
cefalosporinas de quarta geração, exemplificadas pela cefepima (Maxi-
pime®). Esses fármacos têm elevado custo e muitas vezes são menos
eficazes que cefalosporinas de primeira e segunda geração contra esta-
filococos. Ademais, o espectro de ação dessas cefalosporinas de 3º e 4º
82 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

geração abrange organismos raramente encontrados em cirurgias eleti-


vas. Estas drogas devem ser reservadas para o tratamento de infecções
graves, particularmente as que são causadas por organismos resistentes a
outros tipos de antibióticos.

Por isso mesmo, a vancomicina deve ser utilizada nos serviços em


que o Staphylococcus aureus e S. epdermidis resistentes à meticilina são
comuns agentes etiológicos de infecções pós-operatórias e em pacientes
previamente colonizados pelos MRSA (Methicillin-Resistant S. Aureus).

Alguns especialistas administram 15mg/Kg de vancomicina (para


pacientes com peso superior a 75kg), cuja dose máxima deve ser de 1.5g,
em regime de infusão lenta (90min. para 1.5 g).

Nas operações em que bacilos entéricos gram-negativos são comu-


mente encontrados, recomenda-se a associação de outros antibióticos,
tais como aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina).

Seleção básica de antibióticos

Antibiótico Indicação
Indicada para procedimentos limpos [é
Cefazolina (1 to 2 g IV- cefalosporina de
ativa contra estreptococos e estafilococos
primeira geração)
susceptíveis a meticilina].
Tem amplo espectro e é indicada para
Cefuroxima (1.5 g IV – cefalosporina de
cirurgias torácicas (cardíacas e não cardí-
segunda geração)
acas) e cirurgias ortopédicas
Procedimentos que possam envolver
exposição de estruturas a microrganismos
intestinais anaeróbicos (têm espectro mais
amplo, incluindo anaeróbicos, quando
Cefoxitina (1 a 2g IV) e cefotetana (cefa- comparados à cefazolina e cefuroxima).
losporinas de segunda geração) Algumas bactérias gram-negativas (como
E. coli) tem se tornado resistentes à
cefoxitina. Nesses casos, recomenda-se
cefazolina + metronidazol (500mg IV) ou
monoterapia com ampicilina-sulbactam.
Seção I - Conhecimentos Gerais 83

Vancomicina (15 a 20mg/kg) ou clinda-


micina (600 a 900mg) associada a fárma-
Pacientes com histórico de alergia a beta-
cos com atividade contra gram-negativos
lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)
(gentamicina, ciprofloxacina, levofloxaci-
na ou aztreonam)

Os tipos cirúrgicos específicos, exemplificados por cirurgias gastroin-


testinais, geniturinárias, obstétricas e torácicas, possuem peculiaridades
específicas dispostas cada qual, a seguir.

Antibioticoprofilaxia para cirurgia gastrointestinal

Dose recomendada
Patógenos comu- Antibióticos
Tipo de operação para adultos antes
mente encontrados recomendados
da cirurgia*
Gastrointestinal •
Bacilos entéricos
Esofágica, gástrica Alto risco Δ : Cefa- <80 kg: 1 g EV
gram-negativos, co-
e duodenal zolina◊ ≥80 kg: 2 g EV
cos gram-positivos
Bacilos gram-nega- <80 kg: 1 g EV
Alto risco§: Cefa-
Trato Biliar tivos entéricos, ente-
zolina◊ ≥80 kg: 2 g EV
rococos, clostrídios
Cefoxitina◊ ou
1-2 g EV
Cefotetana◊
Bacilos gram-ne- <80 kg: 1 g EV
gativos entéricos, ou Cefazolina◊
Colorretal ≥80 kg: 2 g EV
anaeróbicos, ente-
rococos mais Metronidazol 0.5 g EV
ou Ampicilina-sul-
3 g EV
bactam◊
Cefoxitina◊ ou
1-2 g EV
Cefotetana◊
<80 kg: 1 g EV
Apendicect. Perfu- O mesmo indicado ou Cefazolina◊
rada ou não¥‡ para Colorretal ≥80 kg: 2 g EV
mais Metronidazol 0.5 g EV
ou Ampicilina
3 g EV
sulbactam◊

Δ Obesidade mórbida, obstrução esofagiana, diminuídas acidez gás-


trica e/ou motilidade gastrintestinal.
84 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

◊ Para pacientes alérgicos a penicilina e cefalosporinas, indica-se,


como alternativa, clindamicina associada a gentamicina, ou ciprofloxa-
cino ou levofloxacino, ou aztreonam.

§ Idade>70 anos, colecistite aguda, icterícia obstrutiva ou cálculos na


via biliar comum – colédoco.

¥ Não é recomendado o uso inicial de drogas de amplo espectro para


a profilaxia de cirurgias rotineiras (ver explicação acima).

‡ Para cirurgias em que ocorre perfuração de vísceras, a terapia geral-


mente se continua por cerca de 5 dias.

Antibioticoprofilaxia para cirurgias geniturinárias,


ginecológicas, obstétricas e de cabeça e pescoço

Dose recomendada
Tipo de ci- Patógenos comu- Antibióticos reco-
para adultos antes da
rurgia mente encontrados mendados
cirurgia*
Geniturinário
Alto risco •:
Bacilos gram-ne- 500 mg PO ou 400
Cistoscopia Ciprofloxacino
gativos entéricos, mg EV
(apenas)
enterococos ou Trimetoprim sul-
1 DS tablete PO
fametoxazol (certo?)
500 mg PO ou 400
Cistoscopia Bacilos gram-ne- Ciprofloxacino
mg EV
Trato uro-ge- gativos entéricos,
ou Sulfametoxazol-
nital inferior enterococos 1 DS tablete PO
Trimetoprim
Bacilos gram-ne- <80 kg: 1 g EV
Cirurgia aberta
gativos entéricos, Cefazolina§
ou laparosc.◊ ≥80 kg: 2 g EV
enterococos
Ginecológica e obstétrica
Bacilos gram-negati- Cefoxitina§, Cefote- <80 kg: 1 g EV
Histerect. va-
vos entéricos, anaeró- tan§ ou Cefazolina§ ≥80 kg: 2 g EV
ginal, abdomi-
bicos, Streptococcus do
nal- laparosc. ou Ampicilina sul-
grupo B, enterococos 3 g EV
bactam§
Cirurgia cesa- Semelhante a histe- <80 kg: 1 g EV ≥80
Cefazolina§
riana rectomia kg: 2 g EV
Seção I - Conhecimentos Gerais 85

Semelhante a histe-
Abortos¥ Doxiciclina 300 mg PO‡
rectomia
Cirurgia de cabeça e pescoço
Anaeróbicos, bacilos Clindamicina 600-900 mg EV
Incisões através
entéricos gram-nega- ou Cefazolina 1-2 g EV
da mucosa oral
tivos, Staphylococcus
ou faríngea Mais Metronidazol 0.5 g EV
aureus

EV: Endovenosa; PO: oral; DS: double strenght

• Urinocultura positiva ou indisponível, cateteres pré-operatórios,


biópsia prostática transretal, introdução de próteses ou fatores de alto
risco do paciente (idade avançada, imunossupressão, anormalidades
anatômicas).

Δ Litotripsia por ondas de choque, ureteroscopia.

◊ Incluindo cirurgias renais percutâneas, procedimentos que aden-


tram no trato urinário e os que envolvem implante de próteses. Caso
ocorra manipulação de alguma porção do intestino, a profilaxia deve
decorrer de acordo com as orientações dadas para a cirurgia colorretal.

§ Pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, uso alternativos


de: clindamicina com gentamicina, ou ciprofloxacino, ou levofloxacino
ou aztreonam.
86 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Antibioticoprofilaxia para neurocirurgia, cirurgias oftálmicas, ortopédicas, torácicas


(não cardíacas) e vascular aberta

Dose recomendada
Patógenos comu- Antibióticos reco-
Tipo de cirurgia para adultos antes da
mente encontrados mendados
cirurgia
Neurocirurgia
<80 kg: 1 g EV
S. aureus, S. epider- Cefazolina
midis ≥80 kg: 2 g EV
OU Vancomicina 1 g EV
Oftálmica
Gentamicina, Tobra-
micina, Ciprofloxa-
S. epidermidis, S. cino, Gatifloxacino Múltiplas gotas
aureus, estreptoco- levofloxacino, Moxi- tópicas durante 2 a
cos, bacilos entéricos floxacino, Ofloxacino 24 horas
gram-negativos ou Neomicina-grami-
Pseudomonas spp. cidina-polimixinaB
100 mg na subcon-
Cefazolina
juntiva
Ortopédica
<80 kg: 1 g EV
Cefazolina Δ
S. aureus, S. epider- ≥80 kg: 2 g EV
midis ou Cefuroxima Δ 1.5 g EV
ou Vancomicina Δ 1 g EV
Torácica (não cardíaca)
S. aureus, S. epider- Cefazolina <80 kg: 1 g EV
midis, estreptococos, ≥80 kg: 2 g EV
bacilos entéricos ou Cefuroxima 1.5 g EV
gram-negativos
ou Vancomicina 1 g EV
Cirurgia vascular aberta
Revasc. arterial
aorta, incisões <80 kg: 1 g EV
S. aureus, S. epider- Cefazolina
na virilha, ou ≥80 kg: 2 g EV
midis, bacilos entéri-
introdução
cos gram-negativos
de enxertos e
próteses ou Vancomicina 1 g EV
S. aureus, S. epider-
Amputação de <80 kg: 1 g EV
midis, bacilos entéri- Cefazolina
extremidades ≥80 kg: 2 g EV
cos gram-negativos,
isquêmicas
clostrídios ou Vancomicina 1 g EV
Seção I - Conhecimentos Gerais 87

Δ Caso sejam utilizados torniquetes durante a cirurgia, o antibiótico


deve ser totalmente administrado antes que o torniquete seja inflado.

◊ Practice guidelines for prophylaxis in vascular and interventional


radiology procedures. J Vasc Interv Radiol2010;21:1161.

Antibioticoprofilaxia para cirurgias cardíacas

Dose recomendada
Patógenos comu- Antibióticos reco-
Tipo de operação para adultos antes
mente encontrados mendados
da cirurgia*
<80 kg: 1 g EV•
Staphylococcus Cefazolina
≥80 kg: 2 g EV
Cirurgia cardíaca aureus,
S. epidermidis Δ
ou Vancomicina 1 g EV

• Recomenda-se administração de dose adicional em pacientes que


tiveram by-pass removidos durante cirurgias cardíacas abertas.

No Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), os antibióticos


rotineiramente utilizados estão expostos de acordo com as especifica-
ções a seguir.

ANTIMICROBIANOS
ACICLOVIR SÓDICO FA – 250mg – pó
ANFOTERICINA B FA – 50mg – pó
BENZILPENICILINA BENZATINA FA – 1.200.000UI – pó
BENZILPENICILINA POTÁSSICA FA – 5.000.000UI – pó
BENZILPENICILINA PROCAÍNA +
FA – (300.000UI + 100.000UI) – pó
BENZILPENICILINA POTÁSSICA
CEFALEXINA CAP – 500mg
CEFAZOLINA SÓDICA FA – 1g – pó
CEFEPIMA FA – 2g – pó
CEFOTAXIMA12 FA – 1g – pó
CEFOXITINA SÓDICA FA – 1g – pó
CEFTAZIDIMA FA – 1g – pó
CEFTRIAXONA DISSÓDICA FA – 1g – pó – IV
88 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

CETOCONAZOL COM – 200mg


CLORIDRATO DE BOLS – 100mL (2mg/mL)
CIPROFLOXACINO COM – 500mg
CLORIDRATO DE CIPROFLOXA- FR/CGT – 5mL
CINO + DEXAMETASONA (3,5mg + 1mg)/mL – colírio
CLORIDRATO DE CLINDAMICINA CAP – 300mg
CLORIDRATO DE VANCOMICINA FA – 500mg – pó
CLOTRIMAZOL BG – 50g (10mg/g) – CREM
FLUCONAZOL FR – 100mL (2mg/mL)
FOSFATO DE CLINDAMICINA AMP – 4mL (150mg/mL)
GANCICLOVIR SÓDICO FA – 500mg – pó
ITRACONAZOL CAP – 100mg
BOLS – 100mL (5mg/mL)
LEVOFLOXACINO
COM – 500mg
MEROPENEM FA – 1g – pó
METRONIDAZOL BOLS – 100mL (5mg/mL)
MUPIROCINA BG – 15g (20mg/g) – CREM
BG – 60g (25.000UI/g) – CREM VAG
NISTATINA
FR – 50mL (100.000UI/mL) – SUS oral
NORFLOXACINO COM – 400mg
OFLOXACINO FR/CGT – 5mL (3mg/mL) – colírio
OXACILINA SÓDICA FA – 500mg – pó
SOLUÇÃO ANTIMICÓTICA (SF) FR – 30mL – SOL tópica
SULFAMETOXAZOL + AMP – 5mL (80mg + 16mg/mL)
TRIMETOPRIMA COM – (400mg + 80mg)
SULFATO DE AMICACINA AMP – 2mL (250mg/mL)
SULFATO DE GENTAMICINA AMP – 2mL (40mg/mL)
BG – 3,5g (5mg/g) – POM OFT
FR/CGT – 5mL (5mg/mL) – colírio
TOBRAMICINA + DEXAMETASONA BG – 3,5g (3mg + 1mg)/g – POM OFT

2
Reserva terapêutica para peritonite bacteriana espontânea.

LEITURA COMPLEMENTAR

Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An


Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-15.
Seção I - Conhecimentos Gerais 89

Anderson DJ, Sexton DJ. Overview of control measures to prevent


surgical site infection. UpToDate. Disponível em: <http://www.upto-
date.com/contents/overview-of-control-measures-to-prevent-surgi-
cal-site-infection>

Anderson DJ, Sexton DJ. Epidemiology and pathogenesis of and risk


factors for surgical site infection. UpToDate Disponível em: <http://
http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogene-
sis-of-and-risk-factors-for-surgical-site-infection >

Bratzler DW, Hunt DR. The Surgical Infection Prevention and Sur-
gical Care Improvement Projects: National Initiatives to Improve
Outcomes for Patients Having Surgery. Clinical Infectious Diseases.
2006;43(3):322-30.

Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP.
The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk
of Surgical-Wound Infection. The New England Journal Of Medicine.
1992;326(5):281-6.

Van Kasteren ME, Manniën J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gys-
sens IC. Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections
following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration Is the Most
Important Factor. Clinical Infectious Disease. 2007;44(7):921-7.
90 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

VIII TROMBOEMBOLISMO VENOSO


Diana Taissa Sampaio Marinho
Dinarte César Sampaio Marinho
Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Tromboembolismo venoso (TEV) é o termo comumente emprega-


do para designar ambas as eventualidades (Trombose Venosa Profunda
- TVP e Embolia Pulmonar - TEP) indistintamente.

A obtenção de dados epidemiológicos dos eventos tromboembólicos


é um desafio, em função das dificuldades de confirmação diagnóstica,
ficando sempre a impressão de que nem todos os casos são computados.
Com esta ressalva em mente, os estudos, em média, mostram uma inci-
dência de eventos tromboembólicos de 71 casos por 100.000 habitantes
por ano, dos quais dois terços constituem-se apenas de TVP e um terço
de TEP associado.

O TEV é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos hospi-


talares. Além disso, o risco de TVP aumenta cerca de oito vezes em pa-
cientes internados. Dessa forma, sem profilaxia adequada, 40-60% dos
pacientes cirúrgicos e clínicos de alto risco desenvolvem TVP.

Quase todos os pacientes hospitalizados têm pelo menos um fator


de risco para TEV e cerca de 40% têm três ou mais fatores de risco.
Somente cerca de 1/3 dos pacientes hospitalizados com fatores de risco
para desenvolver trombose recebem profilaxia adequada.

Com a introdução dos métodos adequados de profilaxia, há uma re-


dução de 50% na incidência de TEV.
Seção I - Conhecimentos Gerais 91

2. FATORES DE RISCO

A trombose intravascular ocorre quando um ou mais dos três com-


ponentes da chamada tríade de Virchow encontra-se alterado: Estase
venosa, dano do endotélio vascular, estado de hipercoagulabilidade.

Diversas condições clínicas, hereditárias ou adquiridas, atuam sobre


a tríade de Virchow e constituem os fatores de risco para os eventos
tromboembólicos de acordo com as especificações a seguir.

Fatores de risco relacionados à TEV

Adquiridos Hereditários
Idade avançada Deficiência de antitrombina III
Obesidade Deficiência de proteína C e S
Imobilização prolongada Protrombina mutante 20210-A
Neoplasias Fator V Leiden
Gravidez/puerpério Hiper-homocisteinemia
Reposição hormonal Disfibrinogenemia
Cirurgia/trauma Anticoagulante lúpico
Síndrome nefrótica Anti-cardiolipina

3. PROFILAXIA

Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de trombo-


embolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, tipo de cirur-
gia e da presença de fatores de risco associados.
Risco alto Porte médio e alto Pequeno porte com duração 92
< 60’ e internação < 2 dias

de

Artroplastia de joelho Endoscópica


Artroplastia de quadril Laparoscópica
Fratura de quadril ≥ 60 anos 41-59 anos ≤ 40 anos Superficial (mama,
Oncológica curativa plástica, dermatológica)
Trauma raquimedular Oftalmológica
Coleção Pedagógica 12

Politrauma Outra*
|

Fatores de risco Fatores de risco


para TEV? para TEV?

TVP

RISCO ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO BAIXO

Deambulação
Contraindicação? Métodos físicos Quimioprofilaxia não indicada
Condutas em Cirurgias do HUOL

Profilaxia
Fluxograma 13: Estratificação do risco de TEV [5]

* Cirurgias menores e que não acarretem internação prolongada e/ou restrição da mobilidade: cirurgias de cabeça e pescoço para
condições benignas, procedimentos ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção transuretral de
próstata, cirurgias ortopédicas de ombros e membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de
joelho, biópsia pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados, etc.
Seção I - Conhecimentos Gerais 93

Seguem especificações da estratificação de risco:

Estratificação de risco tromboembólico e profilaxia recomendada [2]

RISCO PROFILAXIA
Deambulação precoce.
Baixo <10%
Profilaxia medicamentosa não indicada.
Heparina não fracionada (HNF) 5000UI 12/12
Horas; enoxaparina 20mg 1x ao dia; dalteparina
Intermediário 10-40%
2500UI 1x ao dia; nadroparina 1900-3800UI
1x ao dia; ou fraxiparina 2850UI 1x ao dia
HNF 5000 UI 8/8 horas; enoxaparina 40mg 1x
Ao dia; dalteparina 5000UI 1x ao dia;
Alto 40-80%
nadroparina 2850UI-5700 UI 1 x ao dia; ou
fraxiparina 2850UI 1x ao dia

3.1. Contraindicações a profilaxia

Absolutas

 Hipersensibilidade às heparinas;
 Plaquetopenia induzida por heparina;
 Sangramento ativo.

Relativas

 Cirurgia intracraniana ou ocular recente;


 Coleta de LCR nas últimas 24 horas;
 Diátese hemorrágica (plaquetopenia ou INR>1,5);
 Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);
 Insuficiência renal (clearence < 30 mL/ min);
 Úlcera péptica.

3.2. Profilaxia com métodos mecânicos

Tipos

 Meia elástica de compressão gradual;


94 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente;


 Bombas plantares.

Indicações

 Risco de TEV aumentado com contraindicação à profilaxia


medicamentosa;
 Alto risco: associação dos dois métodos (heparina e mecânico).

Contraindicações

 Fratura exposta;
 Infecção ou úlcera em membros inferiores;
 Insuficiência arterial periférica de membros inferiores;
 Insuficiência cardíaca grave.

3.3. Duração

A profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente


tenha alta ou volte a deambular;

 Artroplastia e fratura do quadril: 4-5 semanas;


 Artroplastia do joelho: pelo menos 10 dias;
 Oncológica: 3-4 semanas;
 Trauma: ate a recuperação.
 Demais: 7-10 dias.

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Apresentação clínica da TVP

 Sinal de Homan; Sinal de Bandeira e Sinal de Bancroft;


 Edema de membros inferiores (uni ou bilateral);
Seção I - Conhecimentos Gerais 95

 Assimetria entre as circunferências das panturrilhas/tornozelos;


 Eritema e/ou dolorimento local;
 Cordão varicoso palpável.

A seguir, especificações da probabilidade clínica de TVP.

Probabilidade clínica de TVP

CRITÉRIOS CLÍNICOS PONTOS


Câncer ativo 1
Paralisia, paresia ou imobilização de membros 1
Acamado por >3 meses ou cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses 1
Empastamento localizado, ao longo do sistema venoso profundo 1
Edema da perna inteira 1
Edena de panturrilha 3cm maior que lado assintomático (medido 10
1
cm abaixo da tuberosidade da tíbia)
Edema confinado a perna sintomática 1
Veias superficiais colaterais (não varicosas) 1
Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP -2
PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL
Baixa 0
Intermediária 1-2
Alta 3-8

4.2. Apresentação clínica do TEP

 Dispneia aguda;
 Infarto pulmonar: Geralmente com dor torácica, hemoptise auto-
limitada. Mais frequente em idosos com doença cardíaca de base;
 Cor pulmonale agudo (TEP maciço): Síncope, instabilidade he-
modinâmica e falência cardíaca;
 Embolia pulmonar fatal pode ser o primeiro sinal de um TVP.
96 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Seguem abaixo especificações da probabilidade clínica de TEP,

Probabilidade clínica de TEP

SCORE DE WELLS PONTOS


Evento prévio de TEV 1,5
FC >100 bpm 1,5
Cirurgia recente ou imobilização 1,5
Sinais clínicos de TVP 3,0
Diagnósticos alternativos menos prováveis do que TEP 3,0
Hemoptise 1,0
Câncer 1,0
PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL
Baixa 0-1
Intermediária 2-6
Alta 7-12,5

4.3. Exames complementares

D-dímero (método ELISA)

 Exceto quando a probabilidade clínica é alta (pode estar ele-


vado em pós-operatório, trauma, sepse, neoplasia e infarto do
miocárdio). Importante para excluir TEV. Mas quando positivo
não confirma.
Fluxograma 14: Algoritmo de diadiagnódtico de TVP

Probabilidade pré-teste
(escore de Wells)

Alta Baixa ou moderada


Não Sim

Já pode iniciar
heparinização
Ida Iniciar investigação com D-dímero
Sim
USG - Doppler Pacientes hospitalizados
Sim (independente da probabilidade pré-teste)

> 500: fazer USG


- Doppler Normal: exclui
Não

Normal: repetir dentro de 5-8 Anormal: confirma TVP


dias. Considerar venografia Cirurgia de Normal: repetir USG dentro de 5-8 dias
Seção I - Conhecimentos Gerais

Cirurgia de se probabilidade moderada e descartar


TVP se probabilidade baixa
Cirurgia de
97
Fluxograma 15: Algoritmo de diagnóstico de TEP
98

Suspeita clínica de TEP

Probabilidade clínica
Probabilidade clínica alta
baixa/moderada

D-Dímero (ELISA) Considerar início de tratamento


Coleção Pedagógica 12
|

Negativo D-Dímero (ELISA) Raio-X tórax

Anormal Normal
TEP excluído

Angio-TC ou Angiografia Indiferente Cintilografia


Condutas em Cirurgias do HUOL

Normal TEP presente Indeterminado Normal Alta probabilidade Indeterminado

Probabilidade
clínica alta

Não tratar Tratar Investigar Não tratar Tratar Investigar


Seção I - Conhecimentos Gerais 99

Gasometria

 Hipoxemia (PaO2<80mmHg), hipocapnia (PaCO2<33mmHg)


e alcalose respiratória (pH>7,45).

Eletrocardiograma

 Padrão S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e in-


versão de onda T em D3);
 Sobrecarga de ventrículo direito.

Radiografia de tórax (PA e perfil)

 Sinal de Westermark: diminuição do fluxo sanguíneo (oligoe-


mia);
 Corcova de Hamptom: imagem hipotransparente em forma de
cunha sobre o diafragma (infarto pulmonar);
 Sinal de Palla: ingurgitamento da artéria pulmonar;
 Derrame pleural.

USG com doppler

 Exame de melhor custo-benefício. Excelente acurácia para os


casos proximais. Em pacientes sintomáticos pode ser a investi-
gação inicial.

Angio-TC

 Negativa exclui TEP exceto quando a probabilidade clínica


pré-teste é alta, situação em que a investigação deve prosseguir.

Arteriografia

 Exame padrão-ouro, porém invasivo. Utilizado em casos em


que a investigação mostrou-se inconclusiva, formas graves, com
instabilidade hemodinâmica, mas com contraindicação para
100 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

trombolíticos, pela possibilidade de realização de trombectomia


por cateter.

5. TRATAMENTO

5.1. Heparinização plena

 Heparina não fracionada, IV, 80UI/kg em bolus seguida por


18UI/Kg/hora de manutenção em bomba de infusão contínu-
a(BIC);
 Heparina de baixo peso molecular, SC, 1mg/kg 12/12h ou
1,5mg/kg em tomada única diária não excedendo 180mg/dia.

5.2. Objetivos

 Atingir TTPa de 60 a 80 segundos (1,5 a 2,5 vezes o valor basal);


 Dosar TTPa de 6/6h;
 Checar plaquetas entre os dias 3 e 5;
 Suspender heparina após 4 ou 5 dias de terapia combinada com
warfarin se objetivo atingido;
 Diluição padrão: 50UI/mL de SF 0,9%. Fórmula para ajuste da
BIC para esta diluição:

Velocidade de infusão (ml/h) = Dose de heparina desejada


(UI/kg/h) x Peso (Kg) / 50

 Iniciar warfarin 5mg/dia. Objetivo: atingir INR entre 2,5-3.


Dosar TAP diariamente.

5.3. Duração

 Fator de risco reversível:


 TEV proximal: 6 meses;
 TEV distal: 3 meses;
Seção I - Conhecimentos Gerais 101

 Fator de risco não reversível: 12 meses ou a vida toda.

5.4. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Medidas iniciais

 Suporte ventilatório: Hipoxemia deve ser tratada com oxigenio-


terapia por máscara e se necessário com ventilação mecânica;
 Reanimação hemodinâmica: Pacientes hipotensos devem ser
tratados inicialmente com cristaloides e se necessário com ami-
nas vasoativas.

Trombolíticos

 Indicações
 Instabilidade hemodinâmica (indicação formal);
 Disfunção de ventrículo direito (considerar);
 Má oxigenação persistente (considerar).
 Contraindicações
 Hemorragia ativa;
 Patologia intracraniana;
 Cirurgia intracraniana prévia;
 Cirurgia prévia com menos de 01 semana.
 Dose do trombolítico
 Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min,
seguida de infusão IV contínua de 100.000 UI/h por 24h.
 RtPA (ativador do plasminogêneo tipo tecidual recombi-
nante): 100 mg IV em 2h.

Cirurgia (embolectomia)

 Indicações
 TEP maciço com contraindicação ao trombolítico;
 Não resposta a trombólise e permanência da instabilidade
hemodinâmica.
102 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

Rizzatti EG, Franco RF. Tratamento do tromboembolismo venoso.


Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34:269-75.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen
MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention
of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.

O’Connor MB, O’Sullivan E, Ni Laoire A, Buckley C, Bastaki H, Walsh


M, Jaffar NA, Ni Shuilleabhain M. A re-audit of prevention of venous
thromboembolic disease in medical and surgical hospital patients in a
single university teaching hospital. Ir J Med Sci. 2012 Mar;181(1):159-
60.

Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW,
et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest.
2004;126:338-400.

Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Tobolic T, Ireland B, et


al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care:
A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family
Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med.
2007;5:57-62.
Seção I - Conhecimentos Gerais 103

IX CHOQUE

Raphael Carvalho Sodré Duarte


Diogo Maciel Silva Azevedo

1. INTRODUÇÃO

Choque é definido como um estado de hipoperfusão orgânica ge-


neralizada, ou seja, uma isquemia generalizada. As células não recebem
o aporte de oxigênio necessário para manter a homeostase. A perfusão
efetiva de um tecido depende do fluxo sanguíneo total adequado e de
uma distribuição adequada deste fluxo. Caso não seja revertido, tende
a evoluir para a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
(presença de três ou mais comprometimentos orgânicos).

2. TIPOS DE CHOQUE

De acordo com o mecanismo predominante que originou a hipoperfu-


são orgânica generalizada, o choque pode ser classificado em 4 categorias:

2.1. Hipovolêmico

Ocorre redução do volume sanguíneo total em relação ao espaço vas-


cular total. Pode ser provocado por hemorragias ou perda de líquidos,
como ocorre em queimaduras e perdas para o extravascular.

2.2. Cardiogênico

Ocorre falência cardíaca.


104 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

2.3. Obstrutivo extracardíaco

Existe uma obstrução extra cardíaca que dificulta a circulação san-


guínea, como tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou tromboem-
bolismo pulmonar.

2.4. Distributivo

Ocorre uma vasodilatação arteriolar e venosa, devido a uma perda


de controle vasomotor. Os choques sépticos, anafiláticos e neurogênicos
estão nessa categoria.

Os tipos de choque podem ainda ser divididos em hipodinâmicos,


quando ocorre uma diminuição do débito cardíaco e aumento da re-
sistência vascular periférica, e em hiperdinâmicos, quando ocorre um
aumento do debito cardíaco e diminuição da resistência vascular perifé-
rica. Os hipodinâmicos representam os hipovolêmicos, obstrutivos extra
cardíacos e cardiogênicos, enquanto o choque hiperdinâmico representa
os choques distributivos.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os choques hipodinâmicos se apresentam como: fáscies de sofri-


mento, palidez cutaneomucosa, sudorese fria e pegajosa, taquicardia, ta-
quipnéia, com pulsos finos ou impalpáveis, oligúria e hipotensão arterial
(PA sistólica < 90mmHg).
Seção I - Conhecimentos Gerais 105

Seguem os critérios para o diagnóstico.

Critérios empíricos para o diagnóstico de choque hipodinâmico

É necessário ter 4 dos 6 critérios:


1) Fáscies de sofrimento ou alteração do estado mental
2) Taquicardia (FC > 100 bpm)
3) Taquipnéia (FR > 20 ipm)
4) Base excess < -5 mEq/L ou lactato sérico > 4mM.
5) Débito urinário < 0,5 ml/Kg/hora
6) Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg) por um período maior que 20 min.

Os choques hiperdinâmicos apresentam manifestações clínicas mais


variadas, dependendo da etiologia deste.

O choque séptico deve ser suspeitado na presença de um quadro


sugestivo de sepse, associado à disfunção orgânica e presença de hipo-
tensão arterial, não responsiva à reposição de fluidos.

Antes da reposição volêmica, ele pode se apresentar como um cho-


que hipodinâmico, com o paciente apresentando os critérios descritos
para choque hipodinâmico. Após a reposição volêmica, entretanto, as
manifestações hiperdinâmicas aparecem, como pulsos amplos, PA di-
vergente, febre, taquicardia, taquipneia e com a PA surpreendentemente
baixa, inferior a 90 mmHg. Exames laboratoriais podem demonstrar
alteração do número de leucócitos e acidose lática (lactato > 4mM). Na
impossibilidade de dosagem do lactato, pode-se calcular o anion gap
(AG = Na+ – (Cl- + HCO3-), o qual poderá estar elevado (>15 mEq/L).

Seguem os critérios para sepse.

Critérios para sepse

Presença de um foco infeccioso provável somado a 2 ou mais dos seguintes:


Temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC
FC > 90 bpm
FR > 20 imp ou PacO2 < 32 mmHg
Leucocitose > 12000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou bastonemia > 10%
106 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

No choque séptico, além desses critérios para sepse estarem preenchidos,


existe disfunção orgânica (oligúria, alteração do estado mental) e hipoten-
são arterial (PA sistólica <90 mmHg) não responsiva à reposição de fluidos.

O choque anafilático compreende uma reação alérgica, mediada


por IgE, desencadeada pela exposição a algum alérgeno. Pode ocorrer
lombalgia, prurido, lesões cutâneas tipo urticária, angioedema de face,
edema de glote, broncoespasmo e choque. O choque anafilático é hiper-
dinâmico. Reverte-se com adrenalina e volume, podendo utilizar ainda
corticosteroides sistêmicos e anti-histamínicos.

O choque neurogênico se apresentará com o paciente com extremi-


dades quentes e FC tendendo a bradicardia. A terapêutica consiste em
ressuscitação volêmica e uso de aminas vasopressoras como noradrena-
lina ou fenilefrina.

Achados clínicos da hipoperfusão orgânica.

Sistema nervoso central Alteração no nível de consciência, delirium


Hipotensão arterial, enchimento capilar lentificado, extre-
Sistema cardiovascular
midades frias, elevação dos níveis de lactato, taquicardia.
Sistema respiratório Taquipnéia, dispnéia, hiper ou hipoventilação, hipóxia.
Pele Pele pegajosa, fria, livedo reticular.
Sistema digestório/ Hipomobilidade, perda de função hepática, elevação das
fígado enzimas hepátias, elevação de bilirrubinas, íleo paralítico.
Rins Oligúria, azotemia, IRA, necrose tubular aguda.
Plaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulação,
Hematológico
tendência à diátese hemorrágica.

4. OUTROS CHOQUES

• Choque por embolia pulmonar maciça

Há presença de turgência jugular, sopro de regurgitação tricúspide e


no ECG pode aparecer sinais de sobrecarga ventricular direita e padrão
S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e inversão de onda T
Seção I - Conhecimentos Gerais 107

em D3). Agentes inotrópicos devem ser usados no início para manter o


débito cardíaco até o início de terapia trombolítica (rTPA). Em caso de
risco de complicações hemorrágicas (como presença de incisões recen-
tes), opta-se por embolectomia como terapia alternativa.

• Choque por tamponamento cardíaco

Suspeita-se principalmente após ferimentos por arma branca ou de


fogo próximos ao esterno. Apresentam hipotensão, abafamento de bu-
lhas, distensão de veias do pescoço e pulso paradoxal. O diagnóstico
é feito principalmente por ecocardiograma ou tomografia helicoidal.
Pacientes com tamponamento cardíaco agudo necessitam de operação
imediata com incisão por esternotomia, mas em caso de perda súbita
dos sinais vitais, está indicada toracotomia por incisão submamária es-
querda, entre as costelas, pois permite um acesso mais rápido.

• Choque tireotóxico

Hiperdinâmico (alto débito cardíaco e baixa resistência vascular


periférica). Apresenta-se com taquicardia, taquipneia, terceira bulha e
sopro sistólico. A presença de bócio, exoftalmia e sintomas prévios de
tireotoxicose facilita o diagnóstico, sendo os pacientes em geral porta-
dores da Doença de Graves. O tratamento é através de propiltiouracil
em altas doses, lugol, prednisona e até betabloqueadores (estes últimos
usados quando a pressão estiver acima de 90mmHg.

• Choque mixedematoso

Hipodinâmico, com bradicardia sinusal, hipotermia e bradipneia. O


paciente apresenta história de hipotireoidismo com achados clássicos
da doença (pele seca, edema periorbitário, edema de mãos e pés, ma-
croglossia e reflexos tendinosos diminuídos. O tratamento inclui, além
das medidas para o choque, reposição dos hormônios tireoidianos com
108 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

levotiroxina (T4), liotironina (T3) ou os 2 associados.

• Choque adrenal (apoplexia adrenal) e choque hipofisário

São semelhantes. A perda aguda dos efeitos dos glicocorticoides leva


a um choque hipodinâmico. Hiponatremia refratária e hipoglicemia são
achados frequentes. O tratamento se dá por reposição hormonal, utili-
zando-se hidrocortisona IV 100mg.

Intoxicações por drogas ilícitas ou medicamentos também são capa-


zes de levar ao choque. Em geral causam depressão miocárdica e vaso-
plegia. Em alguns desses choques, podem-se usar antídotos.

Antídotos para intoxicações por drogas ou medicamentos.

Droga Antídoto
Antagonistas do canal de cálcio Gluconato de cálcio
Betabloqueadores Glucagon
Benzodiazepínicos Flumazenil
Opioides narcóticos Naloxone

5. TRATAMENTO

Medidas gerais

 Monitor cardíaco;
 Oxímetro de pulso;
 Oxigênio em mascara de Hudson;
 Acesso venoso periférico com jelco n 16 ou 18. Em caso de
vítimas de trauma ou choque hemorrágico, instala-se 2 acessos
venosos periféricos;
 Coleta de sangue para tipagem, bioquímica, hemograma, gaso-
metria arterial, enzimas cardíacas, lactato e PCR. Em determi-
Seção I - Conhecimentos Gerais 109

nados casos, pode-se dosar hormônios tireoidianos e cortisol;


 Na presença de insuficiência ventilatória, deve ser intubado e
posto em ventilação mecânica (lembrando que pacientes com
instabilidade hemodinâmica não devem ser submetidos a uma
PEEP acima de 10cmH2O). A saturação deve estar acima de
92%;
 A reposição de fluidos é fundamental, mas não deve
ser feita se o paciente estiver congesto (ortopneia,
3º bulha, estertores pulmonares) ou hipervolêmico;
Cateter de Foley deve ser instalado para monitorização do dé-
bito urinário.
 O cateter de Swan-Ganz ou cateter com mensuração de PVC
deve ser usado em todo paciente com doença cardíaca. Em pa-
cientes não submetidos à monitorização hemodinâmica invasi-
va, pode-se avaliar a resposta à reposição pela diurese (volume
adequado a partir de 0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h em
crianças);
 Aminas vasopressoras são indicadas em caso de choque refra-
tário a reposição volêmica, quando a PA sistólica estiver abaixo
de 80mmHg ou a PAM invasiva abaixo de 65-70mmHg. As
aminas vasopressoras mais utilizadas no choque são dopamina
e noradrenalina, as quais também tem efeito inotrópico. A do-
butamina é uma amina inotrópica, sem efeito vasopressor.

Drogas vasoativas.

Fármaco Faixa de dose Mecanismo de ação


Inotrópico 
2-20 μg/kg/min
Dobutamina
B1- adrenérgico
Dopamina (baixa dose) 5-10 μg/kg/min B1- adrenérgico, dopaminérgico
B1 e B2 - adrenérgico, menor
Epinefrina (baixa dose) 0,06-0,20 μg/kg/min
efeito Alfa
Vasoconstrictor e inotrópico 
A- adrenérgico, menor ef. dopa-
Dopamina (alta dose) >10 μg/kg/min
minérgico
Epinefrina (alta dose) 0,21-0,42 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2
110 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Norepinefrina 0,02-0,45 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2


Vasoconstrictor  
Fenilefrina 0,2-2,5 μg/kg/min A- adrenérgico
Vasopressina 0,01-0,04U/min Receptor V1
Vasodilatador 
Milrinone 0,4-0,6 μg/kg/min Inibidor da fosfodiesterase
Dopamina (dose muito
1-4 μg/kg/min Dopaminérgico
baixa)
Nitroglicerina 0,05-5 μg/kg/min Formação de óxido nítrico
Nitroprussiato 0,25-10μg/kg/min Formação de óxido nítrico

• Tratamento da acidose Lática

A anaerobiose celular decorrente da carência de O2 origina o ácido


lático, cuja consequência é a acidose. Pode-se usar bicarbonato de sódio
venoso em pacientes com acidose lática e pH plasmático inferior a 7,1.

Os diferentes tipos de choques apresentam particularidades que me-


recem ser comentada a parte.

5.1. Choque hipovolêmico

O controle da via aérea é fundamental na abordagem inicial e se


existir evidências de rebaixamento de nível de consciência ou suspeita
de aspiração, indica-se o acesso definitivo à via aérea.

Nesse tipo de choque, deve-se definir o grau de perda, que são ao


todo divididas em 4 classes, conforme as especificações a seguir.
Seção I - Conhecimentos Gerais 111

Perda estimada de líquido

  Classe I Classe II Classe III Classe IV


Perda volêmica (ml) até 750 750-1500 1500-2000 >2000
Perda volêmica (%
até 15% 15 - 30% 30-40% >40%
volume sanguíneo)
Pulso <100 >100 >120 >140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência respira-
14-20 20-30 30-40 >35
tória
Diurese >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Desprezível
Modera-
Levemente Ansioso, Confuso,
Estado mental damente
ansioso confuso letárgico
ansioso
Em geral não Cristalóide e Cristalóide e
Reposição volêmica Cristalóide
necessitam sangue sangue

Perdas na classe I apresentam poucas repercussões clínicas e em geral


não necessitam de reposição volêmica, com a volemia sendo restaurada
por mecanismos orgânicos compensatórios em até 24 horas.

Na classe II já ocorre aumento da FC e FR e diminuição da pressão


de pulso (diferença entre a PA sistólica e a PA diastólica).

Na classe III, existe uma perda sanguínea que pode atingir 2000mL.
Oligúria, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia e taquipneia
acentuadas estão presentes. O tratamento já envolve reposição de crista-
loides e também concentrado de hemácias.

Na classe IV há uma perda superior a 2000 mL. Ocorre obnubilação


ou coma, diminuição da pressão sistólica e diastólica (esta ultima por
vezes não mensurável) e anúria. O tratamento envolve reposição com
cristaloides e concentrado de hemácias, além de intervenção cirúrgica.

O volume a ser administrado nos pacientes hemorrágicos geralmen-


te é 3 vezes o volume perdido, ou seja, para cada 1mL de sangue perdi-
do, infunde-se 3mL de cristaloide. De imediato, já se obtém 2 acessos
112 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

venosos periféricos e no adulto infunde-se 2000mL. Na criança, o valor


é de 20 mL/kg.

Em caso de necessidade de transfusão sanguínea, prefere-se trans-


fundir sangue tipo específico, mas na ausência deste, opta-se pelo con-
centrado de hemácias tipo O. Em mulheres em idade fértil, sangue o
tipo O e Rh negativo.

Como complicações de reposição em grandes volumes, temos a hi-


potermia, coagulopatia e síndrome de compartimento do abdome. Nes-
ta última, os pacientes apresentam excesso de líquido dentro do abdo-
me, tipicamente líquido intersticial na parede do intestino, mesentério e
omento, podendo ocorrer também ascite e distensão de alças. O aumen-
to da pressão abdominal diminui o fluxo sanguíneo para as vísceras do
peritônio e ocasionam disfunções orgânicas. Os sinais cincluem baixo
débito urinário, abdome tenso e desconforto respiratório.

O diagnóstico é confirmado pela medição da altura da coluna de


urina acima da sínfese púbica. Altura acima de 20cm estão sob risco
e acima de 40cm necessitam em geral de intervenção para reduzir a
pressão intra-abdominal.

5.2. Choque cardiogênico

A principal causa é o infarto do miocárdio, mas as outras causas in-


cluem miocardiopatias, drogas, cirurgia, arritmias, valvulopatias e mio-
cardite aguda1.

Inicio com infusão de líquidos, objetivando Pressão Capilar Pulmo-


nar entre 16 e 18mmHg. Após isso, administra-se dobutamina e nora-
drenalina. Os pacientes devem ser monitorizados com cateter de Swan-
Ganz, quando indicado, pois é fato controverso na literatura.

Em caso do comprometimento isquêmico, o balão intra-aortico de


contrapulsação (BIAC) e a angioplastia primária podem ser salvadores.
Seção I - Conhecimentos Gerais 113

Os trombolíticos são pouco eficazes nesses casos. O BIAC é contrain-


dicado na insuficiência aórtica e em doença arterial grave de membros
inferiores.

A angioplastia primaria é a melhor forma de salvar um choque por


IAM e está indicada em um tempo de dor de até 24 horas.

5.3. Choque séptico

Deve-se inicialmente infundir em média 5 litros nas primeiras 6 ho-


ras e aproximadamente 14 litros nas primeiras 72 horas.

Preconiza-se 1 litro de soro fisiológico a 0,9% em 15 a 20 minutos.


A seguir, infunde-se 1 litro de Ringer-Lactato. Caso a PAM, após essas
medidas, esteja inferior a 65mmHg, emprega-se as aminas vasopres-
soras, com noradrenalina sendo a droga de escolha. Em caso de refra-
tariedade ao uso da noradrenalina em altas doses, pode-se prescrever
vasopressina. Doses de glicocorticoides como a hidrocortisona podem
ser utilizados quando as aminas vasopressoras forem prescritas.

Deve-se puncionar um cateter venoso central para medida da PVC.


Se a noradrenalina for utilizada, deve-se instalar um cateter com aferi-
ção da PAM. Quando o paciente recuperar a hemodinâmica, alterna-se
infusões de Ringer-Lactato e infusões de coloides do tipo amido (pois
estes apresentam propriedades anti-inflamatórias, inibem a ativação en-
dotelial e inibem a coagulopatia provocada pelo endotélio).

Existe um protocolo de condução inicial de doentes com sepse grave


e choque séptico, ressuscitados nas primeiras 6 horas, chamado de tera-
pia guiada por metas. Nesse estudo, o tratamento é guiado por pressão
venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), débito urinário
e saturação venosa central (SvcO2). Dentro das primeiras 6 horas, as
seguintes metas devem ser atingidas:
114 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Pressão arterial média = 65 mmHg;


 Pressão venosa central = 8-12 mmHg;
 Débito urinário = 0,5 ml/kg/h;
 Saturação venosa de O2 = 70%.

Para o diagnóstico do agente infeccioso e posterior antibioticoterapia


e abordagem da fonte de infecção, obtém-se duas amostras de homo-
cultura (uma pelo acesso periférico e outra por acesso central). Culturas
de outros materiais poderão ser feitos com base na suspeita clínica. A
coleta, entretanto, não deve atrasar o início da antibioticoterapia. Após
o rastreio do agente causador, deve-se prescrever antibiótico empirica-
mente. O maior benefício ocorre quando iniciadas dentro da primeira
hora. Se existir focos de infecção passíveis de intervenção, a abordagem
cirúrgica deverá ser empregada, buscando a menos invasiva possível.

Os níveis glicêmicos controlados rigorosamente não demonstraram


benefício e aumentaram os índices de hipoglicemia. Objetiva-se apenas
uma glicemia menor que 180 mg/dL.
Seção I - Conhecimentos Gerais 115

Fluxograma 16: Terapia guiada por metas para choque séptico

- O2 suplementar
- Intubação orotraqueal e ventilação
mecânica (se necessário)
-CVC e cateter arterial

Sedação, paralisia (se em intubação


orotraqueal) ou ambos

Não:
PVC < 8mmHg?
Bolus 500ml de cristalóide
(ideal da PVC entre 8 -12 mmHg).
em 30 min

Não:
Sim. Drogas vasoativas
PAM < 65 mmHg ou > 90 mmHg? < 65: Vasopressoras (dopamina ou
(ideal da PAM entre 65 e norepinefrina)
90mmHg). >90: vasodilatadores (nitroglicerina
ou nitroprussiato)

Não:
Sim. Transfusão até hematócrito igual
SvO2 < 70%? ou superior 30%.
(ideal da SvO2 acima de 70%). Se SvO2 permanecer < 70%:
inotrópicos.

Sim
Todas as metas atingidas?
-Pressão arterial média = 65-90 mmHg
-Pressão venosa central = 8-12 mmHg
-Débito urinário = 0,5 ml/kg/h
-Saturação venosa de O2 = >70%

Sim:
Não
admissão hospitalar
116 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-
book of Surgery: The biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th
ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.

Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT.


Emergências Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole;
2010.

Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 9a ed. Rio de Janeiro: Gua-


nabara Koogan; 2006.
Seção I - Conhecimentos Gerais 117
118 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Seção II - Procedimentos 119

SEÇÃO II
PROCEDIMENTOS
Aquele que trabalha com as mãos é um operário. Aquele que trabalha com
a cabeça e as mãos é um artesão.

São Francisco de Assis


120 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

X MANUSEIO DE DRENOS, SONDAS E FIOS

Marília Daniela Ferreira de Carvalho


Clarice Matias de Medeiros
Heitor Giovanni Lopes
Marcelo Gallo
Mayara Rayssa Dantas Borges

1. DRENOS

1.1. Introdução

Drenagem é o ato de retirada de líquido de uma cavidade (abscessos)


ou prevenção de complicações em diversas cirurgias, nos grandes deslo-
camentos ou ressecções de tecidos.

1.2. Tipos de drenos

Drenos mais utilizados pelo serviço:

 Dreno de Penrose – É uma lâmina de látex, oca, flexível, macia,


com vários tamanhos e larguras. Funciona por capilaridade;
 Dreno tubulolaminar de Waterman – Dreno que combina as
características dos tubulares e laminares. Pode ser confecciona-
do através da introdução de um dreno tubular (Foley, Nelaton,
Malecot etc.), mais rígido, através de um dreno laminar (Penro-
se). É um tipo de dreno que oferece mais eficácia na drenagem
ao realizar a retificação do trajeto ao mesmo tempo em que ofe-
rece proteção às vísceras e vasos.
Seção II - Procedimentos 121

1.3. Indicações

 Quando o fluxo do vazamento for maior que a absorção espon-


tânea;
 Processos infecciosos ou necróticos não passíveis de remoção
integral (abscessos hepáticos ou necroses teciduais);
 Em geral, os drenos túbulo-laminares são mais indicados para a
drenagem de secreções espessas;
 Os drenos podem ser utilizados de forma profilática como
“sentinelas”, em situações de anastomoses que possuem chance
razoável de deiscência. Ex.: anastomose pancreato-jejunal, na
gastroduodenopancreatectomia.

Observação:

 Não se deve drenar de rotina cirurgias como: colecistectomia,


colectomias, esplenectomia, histerectomia, anastomoses gástri-
cas e intestinais em que não se espera a drenagem de secreções,
salvo em complicações vigente ou risco destas.

1.4. Cuidados gerais e manutenção da drenagem

 O cirurgião deve prescrever os cuidados com o dreno, como


nível de pressão negativa indicada, necessidade de irrigação e
trocas de curativo no ponto de saída;
 É fundamental que seja anotado o volume e o aspecto da secre-
ção drenada;
 Os drenos podem ser cobertos por curativos com gaze ou com-
pressa ou exteriorizados em bolsas adesivas à pele ou recipientes
de diferentes formatos;
 A largura e o comprimento do dreno devem ser proporcionais
à loja a ser drenada;
 Deve ser escolhido um ponto de declive para uma drenagem
eficaz;
 Observar e mobilizar o dreno evitando depósitos de fibrina que
possam ocluir seu lume;
122 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 O orifício de passagem do dreno deve ser amplo e o dreno deve


ser posicionado à menor distância da loja a ser drenada;
 Ao longo de seu trajeto, deve-se evitar que o dreno esteja em
contato com alças intestinais e vasos sanguíneos;
 A extremidade distal do dreno deve ser fixada à borda do ori-
fício cutâneo com o fio inabsorvível, evitando escapes internos
ou externos;
 Os recipientes aos quais os drenos estão ligados devem ser es-
vaziados sempre que estiverem com metade de sua capacidade.
Tal fato deve ser explicado à equipe de enfermagem responsável
pelo paciente;
 Os drenos terapêuticos devem ser removidos assim que a dre-
nagem cessar ou quando o volume de 24h for menor que 20 a
50 mL. Algumas vezes o dreno persiste drenando e é mantido
por mais tempo para orientar a formação de uma fístula;
 O dreno pode ser removido de uma só vez, quando da conclu-
são do processo de drenagem.

1.5. Técnica geral

 O dreno deve ser exteriorizado por contra-abertura e não ser


colocado através da incisão principal;
 A incisão da pele deve propiciar uma cicatriz estética, através
das linhas de força;
 O dreno deve ser longo o necessário para não ficar comprimido
e pequeno o suficiente para não haver evisceração;
 Deve-se evitar a abertura nas paredes laterais e posterior do ab-
dome, devido a dificuldade de manipulação, espessura da parede
abdominal e desconforto ao paciente;
 A distância entre o local a ser drenado e a contra-abertura na
parede abdominal deve ser direta e menor possível, evitando
trajetos sinuosos e desnecessários;
 A sutura e a fixação na parede, com fio inabsorvível, evitarão a
saída ou a perda do dreno.
Seção II - Procedimentos 123

1.6. Complicações

Os drenos não são isentos de complicações, podendo produzir uma


série de situações desagradáveis, como:

 Erosões para intestinos ou vasos sanguíneos, fístulas, hemorra-


gias e aderências, que podem levar a obstrução intestinal;
 Hematomas, retração da ferida ou herniação pelo orifício de
drenagem;
 Contaminação intra-abdominal e da ferida operatória.

2. SONDAS

2.1. Introdução

Sondas ou cateteres são instrumentos em forma de tubo introduzidos


nas cavidades naturais do corpo com finalidade exploratória, diagnóstica
ou terapêutica. São vários os tipos de sondas e/ou cateteres, assim como
as funções que desempenham.

2.2. Cateteres Vasculares (CV)

2.2.1. Tipos:

 Periféricos (CVP): cateteres curtos introduzidos nas veias das


extremidades;
 Centrais (CVC): cateteres que são introduzidos em vasos cali-
brosos que se dirigem à veia cava superior ou inferior.

2.2.2. ISRC (Infecção sanguínea relacionada ao cateter):

 É a principal causa de infecções nosocomiais;


124 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Principais microorganismos: Staphylococcus epidermidis e Sta-


phylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans
em imunosuprimidos;
 Diagnóstico definitivo é realizado através da identificação do
microorganismo na cultura da ponta do cateter e hemocultura.

2.2.3. Fatores de risco para ISRC:

 Cateterização por períodos prolongados;


 Cateter de material trombogênico;
 Manipulação frequente do cateter;
 Técnica de antissepsia inadequada durante inserção e manuten-
ção do cateter;
 Localização inapropriada do cateter;
 Uso de cateteres de múltiplos lumes.

2.2.4. Estratégia de melhoria contínua  Anvisa:

 Higienização das mãos;


 Precauções de barreira máxima: higienização das mãos, uso
gorro, máscara, avental, luvas e campos estéreis que cubram o
paciente;
 Preparo da pele com clorexidina;
 Seleção do sítio de inserção de Cateter Venoso Central (CVC):
utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC
não tunelizado;
 Revisão diária da necessidade de permanência do Cateter Ve-
noso Central (CVC), com pronta remoção quando não houver
indicação.

2.2.5. Cuidados gerais CVs:

 Anotar a data e hora da inserção do cateter;


 Obedecer às regras de antissepsia na inserção e manutenção do
cateter;
 Usar luvas estéreis quando inserir ou trocar o curativo de um cateter;
Seção II - Procedimentos 125

 Aplicar curativo seco e estéril e trocá-lo diariamente ou quando


necessário;
 Inspecionar o local da inserção do cateter e removê-lo se houver
suspeita de infecção;
 Em caso de suspeita de ISRC;

§ Ao retirar o cateter, observar se este se encontra íntegro, pois pode


ocorrer quebra, permanecendo resíduos de fragmentos dentro da veia;

§ Não administrar antimicrobianos de rotina antes da inserção ou


durante o uso de um CVC para prevenir colonização ou ISRC.

2.3. Cateteres Nasogástricos (CNG)

São utilizados na nutrição gastroenteral ou descompressão gástrica.

2.3.1. Cuidados gerais

 Optar pelo cateter mais fino e de paredes macias, sempre que


possível;
 Lubrificar o cateter com geléia anestésica ou vaselina antes da
sua inserção;
 Confirmar o posicionamento correto;
 Mantê-lo durante o menor tempo possível, respeitando as in-
dicações;
 Em caso de longa permanência, utilizar cateter de fino calibre,
consistência flexível e material inerte;
 Em caso de permanência prolongada, fazer uso de inibidores da
secreção gástrica;
 Irrigar com 30 mL de solução salina a cada 4h para mantê-lo
pérvio;
 Toda queixa apresentada pelo paciente em relação ao tubo deve
ser investigada e tratada adequadamente;
 Evitar a troca do esparadrapo de fixação;
126 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Avaliar adequadamente as perdas hidroeletrolíticas do doente e


fazer uma reposição proporcional. Registrar todo líquido admi-
nistrado e drenado do cateter;
 Manter a higiene oral e nasal do paciente;
 Retirar o cateter, diante de qualquer complicação a ele relacionada.

2.3.2. Precauções

 Após a instalação, o paciente deve ficar pelo menos 4h em jejum


para não haver náuseas ou vômitos;
 Manter a cabeceira do leito elevada a 30o para diminuir o risco
de broncoaspiração;
 Manter o paciente sempre recostado, evitando o decúbito dorsal;
 Nunca colocar o paciente na posição de Trendelenburg;
 Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-
-la para evitar a entrada de ar, fechá-la ou conectá-la ao coletor;
 Fixar a sonda não tracionando a narina;
 Evitar muitos adesivos que possa prejudicar a visão do paciente;
 Dar preferência ao uso de “bomba de infusão” para um melhor
controle da dieta;
 Utilizar as sondas de fino calibre que reduzem o risco de refluxo
gástrico e previnem as pneumonias aspirativas;
 Administrar antiácidos e bloqueadores da secreção ácida do
estômago a fim de prevenir o agravamento de uma esofagite
prévia ou causada pela presença do cateter;
 Em pacientes comatosos, preferir cateteres enterais em detri-
mento dos gástricos;
 Utilizar tubos de 2 ou 3 vias, quando necessária aspiração de
conteúdo gástrico.

2.3.3. Retirada dos tubos

 Explicar o procedimento ao paciente;


 Avaliar as funções intestinais pela ausculta da peristalse e pre-
sença de flatos;
 Lavar as mãos, calçar luvas de procedimento e auxiliar o pacien-
Seção II - Procedimentos 127

te a ficar em Fowler alto, proteger o tórax com um campo;


 Com uma seringa na extremidade do cateter, provocar um fluxo
na sonda de 10 ml de água;
 Retirar os adesivos que fixam a sonda, com auxílio das gazes
umedecidas em água;
 Pedir que paciente segure a respiração;
 Fechar a sonda com auxílio de gazes, retirar a sonda de forma
firme, mas delicada (quando passar a orofaringe, puxá-la mais
rapidamente);
 Quando possível, cubra e remova imediatamente a sonda.

2.4. Cateteres vesicais transuretais

São introduzidos da uretra à bexiga por diversas razões, entre elas


aliviar retenção urinária, evitar funcionamento da bexiga após cirurgia e
monitorizar o débito urinário em pacientes críticos.

2.4.1. Tipos mais usados na prática

 Cateteres de Nelaton – utilizadas principalmente para aliviar


retenção urinária;
 Cateteres de Foley – possuem balão e devem ser usados nos ca-
teterismos de demora.

2.4.2. Cuidados gerais

 Avaliar indicação do cateter;


 Adotar técnica rigorosa de antissepsia: Higienizar glande ou
intróito vaginal com povidine degermante ou clorexidina a 2%;
 Utilizar luvas, gazes e compressas esterilizadas;
 Aplicar geleia anestésica de lidocaína na uretra e no cateter an-
tes de introduzí-lo;
 Observar cateter vesical e urina diariamente;
 Encher o balonete com 5mL de água destilada;
 Usar sistema de drenagem fechada com válvula antirrefluxo;
128 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Em caso de diminuição do volume urinário ou drenagem de uri-


na pelo lado de fora do cateter, considerar obstrução do cateter;
 Evitar irrigações da bexiga, exceto quando necessário, nos casos
de obstruções por coágulos sanguíneos  por exemplo;
 Trocar o tubo de acordo com a formação de incrustações pró-
prias do paciente.

2.4.3. Retirada do cateter vesical

 Desinsuflar o balão;
 Retirar o cateter delicadamente.

3. FIOS

3.1. Introdução

Na prática cirúrgica os fios de sutura são melhores classificados com


base em três características básicas: permanência nos tecidos, estrutura e
origem do material. A permanência separa os fios em absorvíveis e não
absorvíveis, além disso, no caso dos absorvíveis, é importante saber com
quanto tempo em média os fios perdem sua força tênsil e suscetibilidade
a degeneração precoce na presença de ácidos, líquidos endógenos ou
provenientes de infecções. Neste caso a escolha do fio será dependente
do tipo de tecido que será suturado.

Entre os fios absorvíveis, o categute cromado perde metade da sua


força tênsil em cerca de 20 dias, adequado para suturar o subcutâneo e
entre os não absorvíveis tem-se o polipropileno, adequado para a reali-
zação de anastomoses vasculares.

Em termos de estrutura, os fios dividem-se em monofilamentares,


como o categute simples e multifilamentares, como o algodão. Obser-
vando apenas o aspecto estrutural, os monofilamentares são mais vanta-
Seção II - Procedimentos 129

josos em relação aos multifilamentares, pois estes facilitam a infecção da


ferida cirúrgica, pois sua conformação propicia o alojamento de colônias
bacterianas nos espaços entre os filamentos.

Por fim, a origem do material pode ser sintética ou natural. Embora


os materiais orgânicos venham sendo utilizados com sucesso no coti-
diano, são responsáveis por uma maior resposta inflamatória, enquanto
os sintéticos possuem resposta inflamatória mínima e em alguns casos
inertes.

Outras características que o cirurgião deve levar em conta no mo-


mento do planejamento operatório são: força tênsil, risco de ruptura,
memória, segurança dos nós e a elasticidade.

Durante o planejamento, deve-se considerar o calibre dos fios utili-


zados, que varia de 12-0 (mais fino) até 7 (mais grosso). Embora tenha
relação com o diâmetro do fio, esse parâmetro na realidade mede a re-
sistência à tração, portanto, em termos de calibre, essa escala é relativa a
cada tipo de fio.

Nas microcirurgias são utilizados fios delgados, entre 7-0 e 12-0.


Para sutura de pele, cirurgia vascular e reconstrução de estruturas delica-
das 6-0 e 4-0. Nas operações abdominais e ginecológicas são utilizados
fios entre 3-0 e 1. Já na parede abdominal ou torácica sob tensão e sutura
de músculos são utilizados fios de 1 a 3, que possuem elevada resistência
a tração.

Maior diâmetro Menor diâmetro

3–2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0
130 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3.2. Tipos de fios

3.2.1. Absorvíveis

 Categute
 Apresentação: simples (amarelo) ou cromado(amarelo-escuro);
 Orgânico;
 Multifilamentar;
 Perde metade da resistência com 5 a 7dias(simples) ou 19
a 20 dias (cromado);
 100% reabsorvido com 3-4 semanas(simples) ou 5 sema-
nas (cromado);
 Absorção ocorre por digestão enzimática;
 Produz resposta inflamatória;
 Pequena força tênsil;
 Adequado para sutura de peritônio, bolsa escrotal, perí-
neo, reaproximação do plano muscular e do tecido celular
subcutâneo;
 Inadequado para o trato gastrointestinal, tendões e fáscias.

 Ácido poliglicólico (dexon)


 Apresentação: amarelo;
 Sintético;
 Multifilamentar;
 Perde resistência com 28 dias;
 100% absorvido com 60 dias;
 Absorvido por hidrólise;
 Produz pouca reação inflamatória;
 Adequado para sutura de músculos, fáscias e tecido celular
subcutâneo;
 Alto custo.

 Poliglactina 910 (vicril)


 Apresentação: cor violeta ou branca;
 Sintétitico;
Seção II - Procedimentos 131

 Multifilamentar;
 Perda de 50% da resistência com 28 dias;
 100% absorvido em torno de 70 dias;Absorvido por hidrólise;
 Pouca reação inflamatória;
 Pequena taxa de infecção;
 Pode vir impregnado com substâncias antimicrobianas;
 Adequado para suturas do peritônio, parede abdominal, ci-
rurgias urológicas e ginecológicas.

 Poliglecaprone (Monocril)
 Apresentação: transparente;
 Sintético;
 Monofilamentar;
 100% absorvido entre 3 e 4 meses;
 Mínima reação tecidual;
 Resistência mínima durante a passagem dos tecidos;
 Facilidade de manuseio;
 Resistência adequada à tensão;
 Adequado para suturas intestinais e do sistema urinário e
fechamento de plano dérmico e subdérmico.

 Polidioxanona (PDS)
 Apresentação: violeta;
 Sintético;
 Monofilamentar;
 100% absorvido com 180 dias;
 Pouca reação inflamatória;
 Adequado para suturas de tendões, cápsulas articulares e
síntese de parede abdominal.

 Poligliconato (Maxon)
 Apresentação: verde;
 Sintético;
 Monofilamentar;
 Absorção muito lenta;
 Reação tecidual mínima;
132 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Nó firme;
 Grande resistência à tensão;
 Alto custo;
 Adequado para qualquer tipo de tecido.

3.2.2. Inabsorvíveis

 Algodão
 Apresentação: azul marinho;
 Orgânico;
 Multifilamentar;
 Reação tecidual elevada;
 Alta capilaridade;
 Baixo custo;
 Fácil infecção;
 Adequado na ligadura de vasos, anastomoses intestinais.

 Seda
 Apresentação: Preto;
 Orgânico;
 Multifilamentar;
 Degradado após dois anos;
 Reação inflamatória elevada;
 Inibe macrófagos;
 Baixo custo.

 Polipropileno (Prolene, Surgiliene)


 Sintético;
 Monofilamentar;
 Pouca reação tecidual;
 Fácil manuseio;
 Nó firme;
 Resistência e elasticidade mantidas por longo período;
 Possui resistência química à enzimas, ácidos e bases;
 Adequado para anastomoses vasculares, fixação de telas em
herniorrafias inguinais, fechamento de aponeuroses e sutu-
Seção II - Procedimentos 133

ras gastrointestinais.

 Poliéster (Dacron, Mersilene)


 Sintético;
 Multifilamentar;
 Elevada força tênsil;
 Alto coeficiente de atrito;
 Difícil manuseio;
 Nós de baixa qualidade mecânica;
 Alta reação tecidual;
 Risco de infecção elevado;
 Adequado para sutura de aponeuroses e tendões;
 Pode vir associado a outras substâncias como teflon ou po-
libutilato.

 Poliamida (Nylon)
 Apresentação: Preto;
 Sintético;
 Mono ou multifilamentar;
 Mínima reação inflamatória;
 Difícil manejo;
 Não produz nó firme;
 Adequado para suturas da pele e tecido celular subcutâneo.

 Aço (aciflex)
 Mono ou multifilamentar;
 Maior força tênsil;
 Reduzida flexibilidade;
 Índice de infecção elevado;
 Adequado para cirurgias ortopédicas e esternorrafias.

 Polibuster (Novafil)
 Sintético;
 Monofilamentar;
 Flexibilidade, elasticidade e resistência à tensão elevadas;
 Adequado para anastomoses vasculares.
134 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Politetrafluoretileno (PTFE)
 Sintético;
 Monofilamentar;
 Pouca reação tecidual;
 Adequado para cirurgia plástica facial.

LEITURA COMPLEMENTAR

Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e


Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.

Pohl FF, Teixeira Filho G, Costa MG. Drenos e drenagens – Como,


Quando e Onde? In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, sondas e drenos. Rio
de janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.37-41.

Cesaretti IUR, Saad SS. Drenos ares e tubulares em cirurgia abdominal:


fundamentos básicos e assistência. Acta Paul Enf. 2002;15(3):97-106.

Cesaretti IUR, Saad SS, Leite MG. Cuidados Com Drenos, Cateteres e
Drenagens na Cavidade Peritoneal. Rev Estima. 2006;4(4);33-9.
Seção II - Procedimentos 135

XI MANEJO DE VIAS AÉREAS

Marília Daniela Ferreira de Carvalho


Clarice Matias de Medeiros
Heitor Giovanni Lopes
Marcelo Gallo
Mayara Rayssa Dantas Borges

1. OBJETIVOS

 Descrever as técnicas para manter a permeabilidade das vias aéreas;


 Demonstrar as técnicas de ventilação;
 Descrever preparação para intubação orotraqueal e a técnica
empregada;
 Descrever as técnicas cirúrgicas de manutenção das vias aéreas:
cricotireoidostomia e traqueostomia.

2. INDICAÇÕES DE MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

 Permeabilizar;
 Proteger contra broncoaspiração;
 Ventilar o paciente.

3. AVALIAÇÃO DO PACIENTE

 Nível de consciência;
 Esforço espontâneo ou apneia;
 Via aérea e lesão da coluna;
 Expansão da caixa torácica;
 Sinais de obstrução das vias aéreas;
 Sinais de angústia respiratória.
136 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

4. OS MÉTODOS DE PERMEABILIZAÇÃO DE VIA


AÉREA SÃO DIVIDIDOS EM TRÊS GRUPOS

 Manobras manuais;
 Equipamentos básicos;
 Equipamentos e técnicas avançadas.

4.1. MANOBRAS MANUAIS: Abertura de vias aéreas.

Manobras de Jaw-Thrust (Tríplice Manobra):

 Indicada no caso de suspeita de lesão cervical;


 Abre a via aérea do paciente;
 O profissional se posiciona atrás do paciente ou ao seu lado,
mantendo a imobilização da cabeça/pescoço;
 Utiliza os 4o e 5o dedos das mãos para deslocar a mandíbula para
cima e com os polegares mantém a boca do paciente aberta;
 São necessários dois profissionais para ventilação simultânea do
paciente com ambu.

Manobra de Chin Lift. Inclinação da cabeça com elevação


do mento:

 Esta manobra não deve ser utilizada na suspeita de lesão cer-


vical;
 Coloca-se uma das mãos na fronte do paciente e a utiliza para
inclinar a cabeça para trás;
 Os dedos da outra mão são colocados no queixo do paciente e
são utilizados para deslocar a mandíbula para cima e frente.
Obs.: Para melhorar a insuflação pode ser utilizada a manobra de
pressão na cartilagem cricóide (Manobra de Sellick).
Seção II - Procedimentos 137

5. EQUIPAMENTOS BÁSICOS

5.1. Ventilação manual assistida

 Utiliza-se de um dispositivo inflável (bolsa de reanimação ma-


nual – ambu), conectado a uma máscara facial, tubo endotra-
queal ou de traqueostomia; e a uma fonte de oxigênio;
 Objetiva ventilar os pulmões do paciente em insuficiência
respiratória.

5.1.1. Indicações

 Paciente com apneia;


 Volume corrente espontâneo inadequado;
 Excessivo trabalho respiratório;
 Hipoxemia com ventilação espontânea;
 Durante transporte de pacientes sob ventilação mecânica in-
vasiva;
 Ajudar a melhorar o sistema cardiorrespiratório comprometido.

5.1.2. Técnica aplicada

 Selecionar máscara que se encaixe confortavelmente sobre a


boca e o nariz. Exceto em casos de intubação ou traqueostomia;
 Fixar a máscara ou tubo ao ambu;
 Retirar o descanso e a cabeceira da cama para manter estendido
o pescoço;
 Utilizar a manobra de levantamento do queixo e inclinação da
cabeça (Chin Lift) para afastar a língua da base da faringe e
prevenir obstrução da via respiratória;
 Utilizar cânula de Guedel quando o paciente estiver inconsciente;
 Em paciete politraumatizado, utilizar método de impulso do
maxilar;
 Usar oxigênio suplementar (velocidade de fluxo mínima de 8 a
12 L/min) a fim de elevar a saturação de oxigênio;
138 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Manter a mão não dominante sobre a máscara do paciente, exercer


pressão para baixo, para vedar a máscara contra a face. Para um
adulto, use sua mão dominante para comprimir a bolsa a cada 5
segundos, na administração de aproximadamente 1 litro de ar;
 Registrar a data e a hora do procedimento, os esforços de ven-
tilação manual, qualquer complicação, ação de enfermagem
empreendida e a resposta ao tratamento conforme a norma da
instituição.

5.2. Ventilação mecânica não invasiva (VMI)

 A VNI é definida como uma técnica de ventilação mecânica na


qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo
orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a
conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de
uma máscara.

5.2.1. Técnica

 Monitorizar apropriadamente: oximetria, função respiratória,


sinais vitais;
 Sentar o paciente com angulação maior que 30o em relação ao
plano horizontal;
 Explicar ao paciente o proposto e encorajá-lo a tolerar a máscara;
 Selecionar o ventilador (CPAP, BIPAP);
 Colocar a fixação e a interface; evitar tensão excessiva da fixação;
 Conectar a interface no circuito do ventilador;
 Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo;
 Aumentar gradualmente a pressão inspiratória ou volume con-
forme a tolerância do paciente para obter alívio da dispneia;
 Instituir oxigênio suplementar, se necessário, para obter satura-
ção periférica de oxigênio maior que 90%;
 Conferir se não há vazamentos; reajustar a fixação, se necessário;
 Adicionar umidificação;
 Frequentemente checar e fazer os ajustes necessários;
 Monitorar os gases sanguíneos (com intervalo de 2h e se necessário).
Seção II - Procedimentos 139

6. EQUIPAMENTOS E TÉCNICAS AVANÇADAS

6.1. Tubagens traqueais e brônquicas

Em terapia intensiva a Intubação Traqueal (IT) permite a ventilação


de pacientes na eminência ou em insuficiência respiratória, além da lim-
peza de vias aéreas na presença de secreções abundantes.

6.1.1. Indicações

 Manutenção das vias aéreas prévias;


 Parada cardiorrespiratória;
 Insuficiência respiratória aguda;
 Insuficiência respiratória crônica agudizada;
 Proteção de vias aéreas contra broncoaspiração em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência (Escala Glasgow < 9);
 Manutenção da respiração em procedimentos sob anestesia geral;
 Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas (anafi-
laxia, infecções e queimadura de vias aéreas).

6.1.2. Material para intubação

 Bolsa e máscara de ventilação;


 Fixador de tubo;
 Estetoscópio;
 Fonte de oxigênio;
 Aspirador, cateteres de aspiração;
 Conjunto de laringoscópio, dispor de lâminas de números
maiores e menores e pilhas;
 Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com números
maiores e menores do que o esperado;
 Estilete guia;
 Seringa de 10mL;
 Lidocaína geleia ou spray;
140 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Medicamentos:
 Midazolam;
 Fentanil;
 Bloqueador neuromuscular;
 Cardioversor;
 Oxímetro de pulso;
 Equipamento para acesso alternativo a via aérea: ventilação
translaríngea, cricotireoidotomia, máscara laríngea, combitubo.

6.1.3. Métodos de IT

Intubação orotraqueal por laringoscopia direta

 Trata-se da via de preferência na maioria das situações, mesmo


nos casos de lesão cervical;
 Deve-se avaliar o paciente quanto ao grau de dificuldade em
realizar o procedimento de acordo com a Escala de Mallampati.

Técnica

Preparação

 Assepsia do profissional;
 Explicação do procedimento para pacientes conscientes;
 Conferir a permeabilidade das vias aéreas;
 Oxigenação prévia a 100% (em caso de necessidade de uma se-
gunda intubação por falha da primeira, repetir a oxigenação);
 Preparação do material;
 Testar funcionamento do laringoscópio;
 Verificar a integridade do balonete (Cuff);
 Posicionamento do coxim sobre a região occipital;
 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular conforme neces-
sário - Obter se possível acesso venoso periférico antes do pro-
cedimento;
 Sedar o paciente com midazolam 5 a 15mg EV associado a
fentanil na dose de 50 a 150μg;
Seção II - Procedimentos 141

 Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ação rá-


pida; a succinilcolina (Quelicin®) está indicada para entubação
traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandí-
bula impede a laringoscopia (1-2 mg/kg EV).

OBS.: Pacientes com obstrução intestinal, apresentando vômitos


fecalóides, devem ser intubados conscientes, sem sedação, a fim de pre-
servar o reflexo do vômitos em caso de brocoaspiração do conteúdo
fecalóide.

Posicionamento do paciente

 Posicionar o paciente preferencialmente em decúbito dorsal;


 Posicionar-se atrás da cabeça do paciente;
 Elevar a cabeça do paciente com um coxim de mais ou menos
5cm de altura (exceto em casos de trauma cervical ou de pacien-
tes com síndrome de Down);
 Buscar o melhor alinhamento possível entre os três eixos (oral,
laríngeo e faríngeo).

Laringoscopia direta

“Após anestesia tópica, sedação ou indução da anestesia e com o pa-


ciente bem oxigenado, precede-se a intubação”.

 Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (existem versões


para canhotos);
 Extensão da cabeça do paciente sobre o pescoço com a mão
direita;
 Completar a abertura da boca do paciente com o quinto dedo
da mão esquerda;
 Introdução da lâmina pelo lado direito da boca, afastando a lín-
gua para a esquerda até que se veja a orofaringe;
 Dirigir a ponta da lâmina para o meio da base da língua, até a
valécula, procurando-se a epiglote;
142 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Puxar o cabo do laringoscópio em um ângulo de 45º;


 Introdução do tubo entre as cordas vocais;
 Insuflar o balão;
 Realizar auscultar pulmonar (avaliar o correto posicionamento
do tubo);
 Fixar o fio.

Intubação nasotraqueal

 Anestesia para cirurgia de boca;


 Crianças que permaneceram intubadas no CTI;
 Diminuir a possibilidade de extubação e intubação seletiva
(mobilidade do tubo menor);
 Usada em pacientes com laringoscopia difícil;
 Indicada em pacientes com trismo;
 Contraindicada em pacientes com traumatismo de base de crânio.

Técnica

 Utiliza-se a fossa nasal mais calibrosa;


 Aplicação de vasoconstritor na mucosa nasal;
 Lubrificação das narinas com gel acrescido de anestésico local;
 Lubrificação do tubo com gel aquoso;
 Introdução inicial com o bisel voltado para o septo, depois se-
gue a curva natural do tubo;
 Introduzir a cânula passando pelo meato inferior raspando o
soalho nasal;
 Quando o tubo atinge a orofaringe faz-se a laringoscopia para
introduzi-lo na traqueia;
 Inflar balonete;
 Fixar o tubo.

6.2. Máscara laríngea

A máscara laríngea (ML) é um dispositivo para o manuseio supra


glótico das vias aéreas, considerado uma alternativa intermediária entre
Seção II - Procedimentos 143

a máscara facial e tubo endotraqueal.

Apresenta-se sob a forma descartável e reutilizável.

6.2.1. Características da ML

A ML é constituída por duas estruturas, um tubo e uma máscara. O


tubo é cortado obliquamente na parte distal para aumentar a superfície
de conexão à parte central e côncava da máscara. A extremidade externa
está equipada com uma conexão standard (diâmetro = 15mm) e a inter-
na ou glótica é constituída por uma membrana oval em silicone em volta
da qual um cuff insuflável e adaptável à configuração anatómica da larin-
ge que irá assegurar a estabilidade da máscara e a eficácia da ventilação.

6.2.2. Indicações

 Via aérea difícil – recurso a mais no manuseio das vias aéreas


desse tipo de pacientes; pode servir para intubar a traquéia por
seu intermédio (guia);
 Cirurgias oftálmicas – não eleva a pressão intraocular e ainda
não reduz o acesso a essa região;
 Cirurgias eletivas;
 Narcoanalgesias – a ML é pouco reflexógena, necessitando de
uma narcose menos profunda para ser tolerada em relação ao
tubo traqueal.

6.2.3. Contraindicações

Pacientes com risco de regurgitação

 Estômago cheio, onde algumas das vantagens da ML (ausência


de curarização e laringoscopia);
 Hérnia de hiato;
144 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Obesidade extrema;
 Grávidas com mais de 14 semanas;
 Politraumatismos.

Baixa complacência pulmonar ou elevada resistência a


ventilação

 Doenças pulmonares de tipo restritivo, com diminuição da


complacência e aumento da resistência da via aérea, que obri-
gam a empregar pressões de insuflação elevadas;
 Epiglotite;
 Asma em crise;
 Grande obesidade ou obesidade mórbida;
 Fibroses pulmonares;
 Edema pulmonar;
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
 Broncoespasmo;
 Trauma torácico.

Incapacidade de extensão cervical ou abertura da boca mais


de 1,5 cm

 Limitações da abertura da boca;


 Instabilidade da coluna cervical, extensão limitada da nuca.

Outros fatores

 Tumores amigdalinos, malformações faríngeas.


 Hérnia do hiato;
 Obesidade;
 Decúbito lateral ou ventral;
 Anestesia de longa duração.
Seção II - Procedimentos 145

6.2.4. Técnica

Escolha o tamanho correto da ML

 N.º 1 - RN a lactentes até 5kg;


 N.º 1,5 - lactentes de 5 a 10kg;
 N.º 2 - lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg;
 N.º 2,5 - crianças de 20 a 30kg;
 N.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50Kg;
 N.º 4 - adultos de 50 a 70Kg (geralmente mulheres / homens
menor porte);
 N.º 5 - adultos de 70 a 100Kg (geralmente homens / idosos 
ausência de dentes).

Indução anestésica

 Propofol, nas doses de 2.0 a 3.0mg/Kg, é o agente indutor en-


dovenoso de preferência para a inserção da ML, por ser capaz
de produzir rapidamente hipnose, minimizar os reflexos larín-
geos e relaxar a mandíbula para realização do procedimento;
 Em crianças esta dose é de 4 a 5mg/Kg. Uma pré-medicação
com opioides e uso endovenoso de lidocaína 1.0 a 1.5mg/Kg/2
minutos antes da indução podem reduzir a dor à injeção do
Propofol de maneira satisfatória, além de minimizar reações re-
flexas indesejáveis ao procedimento.

Verificação

 Bom estado físico do tubo;


 Transparência do tubo;
 Desinsufle totalmente o manguito, verificando se não há va-
zamentos;
146 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Lubrificar as faces da máscara

 Utilizar geléia hidrossolúvel.

Inserção da ML

 Usar luvas de procedimento;


 Segurar a ML como uma caneta mantendo o dedo indicador
na junção da máscara com o manguito;
 Observar uma linha preta ao longo do tubo, indicando o lado
posterior (convexo)  referência deve apontar sempre para o na-
riz do paciente;
 Posicionar o paciente;
 Com uma mão, assegurar a flexão da cabeça e pescoço; com a
outra mão iniciar a passagem da ML. A abertura deve estar
sempre dirigida para frente e o dorso aplanado contra os dentes
incisivos do paciente;
 Introduzir a ML com a ponta do manguito pressionando o pa-
lato duro  Verificar se a ponta da máscara não está dobrada a
fim de evitar traumas;
 Com o dedo indicador, ainda mantendo pressão contra o palato,
empurrar a ML para baixo  Fazer um único movimento rápido
e confiante. Deve-se com essa manobra inserir a ML o mais
profundamente possível na hipofaringe;
 Com ML em posição, retirar o dedo indicador da cavidade oral
e simultaneamente com a mão livre empurrar o tubo até que se
sinta uma resistência elástica;
 Soltar a ML, deixando-a totalmente livre;
 Insuflar o manguito:
 n.º 1 - 4mL
 n.º 1,5 - 7mL
 n.º 2 - 10mL
 n.º 2,5 - 14mL
 n.º 3 - 20mL
 n.º 4 - 30mL
 n.º 5 - 40mL
Seção II - Procedimentos 147

 Conectar o circuito ventilatório à ML, observar a expansão to-


rácica e a ausculta pulmonar para ter certeza do correto posicio-
namento da ML;
 Fazer um pequeno rolo de gaze (protetor antimordedura), colo-
car entre os dentes, lateralmente à ML;
 Fixar com esparadrapo - A linha preta deve permanecer sempre
alinhada com o nariz do paciente.

6.3. Manuseio cirúrgico de vias aéreas (1)

Indicado em emergências quando não se tem acesso as vias aéreas


por meio de intubação endotraqueal.

6.3.1. Cricotireoidostomia

Opção cirúrgica empregada quando os outros métodos de acesso a


via aérea falham ou estão contraindicados.

Indicações

 Traumatismos faciais graves;


 Lesões de coluna cervical;
 Obstrução supra glótica completa de vias aéreas.

Contraindicações

 Pacientes com menos de 6 anos de idade.

Técnica

 O procedimento pode ser executado por um só socorrista;


 Se as condições clínicas do paciente permitirem, esterilize a
área do procedimento e infiltre com anestésico local;
 Com sua mão não dominante localize com o dedo indicador
148 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

a região central inferior da cartilagem tiroide, uma depressão;


 Incisar a pele com bisturi no sentido vertical logo abaixo da
cartilagem tiróide sobre a membrana cricotireoidea. Localize a
membrana com seu dedo indicador;
 Com o mesmo bisturi faça uma incisão horizontal na cartila-
gem cricóide e abra-a com uma pinça Kelly em posição vertical;
 Insira uma cânula TQT ou um TOT número 5-7 na abertura
da pinça Kelly e gire-a em posição vertical e complete a inserção
do tubo com direção caudal;
 Infle o cuff com 10 a 15mL;
 Conferir a eficiência do procedimento (CO2 expirado).

Complicações

Imediatas

 Hemorragia;
 Enfisema subcutâneo ou de mediastino;
 Pneumotórax;
 Perfuração de traquéia, mediastino ou esôfago;
 Lesão de corda vocal;
 Aspiração do conteúdo gástrico;
 Rotura de laringe;
 Hipercarbia.
 

Tardias

 Estenose traqueal ou subglótica;


 Aspiração;
 Fístula traqueo-esofágica;
 Mudança na voz;
 Infecção;
 Sangramento;
 Traqueomalacia.
Seção II - Procedimentos 149

6.3.2. Traqueostomia

O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a abertura e


a exteriorização da luz traqueal. Quando bem indicada, a traqueostomia
acarreta diversos benefícios ao paciente, dentre os quais:

 Diminui o trabalho respiratório;


 Melhora a aspiração das vias aéreas;
 Permite a fonação;
 Permite a alimentação por via oral;
 Reduz a necessidade de sedação;
 Reduz o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica;
 Diminui o tempo de ventilação mecânica;
 Diminui o tempo de internação em unidades de terapia intensiva;
 Reduz a mortalidade.

Indicações

Existem basicamente quatro situações que indicam a traqueostomia:

 Prevenção de lesões laringotraqueais pela intubação translarín-


gea prolongada;
 Desobstrução de via aérea superior, em casos de tumor, corpo
estranho ou infecção;
 Acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de secre-
ções;
 Aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de su-
porte ventilatório prolongado;
 Nos casos em que a extubação é improvável em 10 a 14 dias, a
traqueostomia deve ser considerada;

Obs.: A traqueostomia pode ser considerada antes desse período


em pacientes com doenças neurológicas graves (trauma raquimedular,
traumatismo cranioencefálico, escore da escala de coma de Glasgow <
8, acidente vascular encefálico com impossibilidade de proteção de vias
aéreas e portadores de síndrome de Guillain-Barré);
150 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

A alteração da hemostasia é a única contraindicação para a realiza-


ção o procedimento.

Instrumental

 Cabo de bisturi nº 3 e lâminas nº 10, 11 e 12 (curva);


 Pinças hemostáticas curvas (Kelly, Crile, Halsted, Kocher);
 Dilatador traqueal (Trousseau) ou pinça Allis;
 Afastador de Farabeuf;
 Gancho Traqueal;
 Material de Síntese;
 Cânula (metálica ou plástica);
 Seringa para insuflar/desinsuflar os balões;
 Bisturi elétrico (este só deve ser utilizado quando for possível a
redução da FiO2 para 21% devido ao risco de explosões, faíscas
no campo).

Técnica cirúrgica

Preparo

 Checar condições respiratórias do paciente e monitorizá-lo


com ao menos um oxímetro de pulso para conferir a saturação
de oxigênio arterial;
 A escolha do tipo de cânula de traqueostomia (metálica ou
plástica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em
conta as necessidades do paciente;
 Diversos calibres devem ser colocados a mesa cirúrgica para se-
rem escolhidas somente depois da exposição da traqueia;
 Deve ser realizada a assepsia e antissepsia do campo operató-
rio, desde a borda inferior da mandíbula até a região peitoral,
inferiormente, e lateralmente até a borda lateral dos músculos
esternocleidomastoideos.
Seção II - Procedimentos 151

Posicão do paciente

 O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizon-


tal, adotando hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o
dorso e rodilha para sustentar a cabeça;
 Caso não disponha de um coxim adequado, pode ser utilizado
para tal finalidade dois recipientes de soro fisiológico.

Reparos anatômicos

 Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem


tireoide, membrana cricotireoidea, cartilagem cricoide e fúrcula
esternal. Por meio da palpação cervical estas estruturas são cla-
ramente identificadas.

Anestesia

 Para um procedimento mais tranquilo, em geral recomenda-se


realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado;
 A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pa-
cientes sob anestesia geral;
 Utiliza-se lidocaína a 2% com vasoconstrictor (epinefrina);
 A pele e o subcutâneo devem ser infiltrados primeiro, aprofun-
dando depois a injeção para tecidos mais posteriores;
 A traqueia deve ser anestesiada para diminuir o reflexo de tosse.

Incisão da pele

 A incisão da pele pode ser realizada longitudinal ou transversal;


 Incisão longitudinal (ou vertical) inicia desde a borda inferior
da cartilagem cricoide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao
esterno, na linha mediana;
 A incisão longitudinal é mais fisiológica, permite melhor ajus-
te da cânula e implica em menor dissecção dos tecidos, sendo,
portanto, recomendada;
 Incisão transversal (ou horizontal) localizada na linha média
152 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

entre borda inferior da cartilagem cricoide e fúrcula esternal.

Dissecção da musculatura

 Após incisão da pele, deve-se realizar cuidadosa hemostasia


com eletrocautério;
 A rafe mediana deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateral-
mente os músculos intra-hióideos com afastadores, dando aces-
so ao istmo da glândula tireoide;
 Com a dissecção cuidadosa, muitas vezes é possível acessar o
terceiro anel traqueal, imediatamente caudal à borda inferior do
istmo da tireoide;
 Quando essa abordagem não for possível, pode-se realizar o
deslocamento látero-superior do istmo ou a istmectomia;
 O deslocamento cuidadoso do istmo deve ser feito em direção
cranial, utilizando-se afastadores, expondo, com isso, o segundo
anel traqueal;
 Quando a opção for a secção do istmo, ela deve ser realizada
entre duas pinças hemostáticas para clampear seus cotos, aten-
tando-se para rigorosa hemostasia com uma sutura ou ligadura
com fio absorvível.

Traqueia

 Após abordagem do istmo, podem ser visualizados os anéis tra-


queais, abrindo-se a fáscia pré-traqueal;
 A abertura deve ser realizada preferencialmente no segundo ou
terceiro anéis;
 Pode-se fazer a abertura de uma janela retangular, anterior a
parede traqueal com remoção de um segmento cartilaginoso
suficiente para a passagem da cânula;
 Nos pacientes submetidos ao procedimento com anestesia local,
neste momento deve ser feito o uso de anestésico na traqueia,
diminuindo o estímulo da tosse.
Seção II - Procedimentos 153

Cânula endotraqueal

 A colocação da cânula deve ser cuidadosa para que não ocorram


lesões ou sangramentos das estruturas locais;
 O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula não
gere traumas. Para isso, o uso de um mandril pode auxiliar no
direcionamento da cânula;
 A cânula deve ser introduzida perpendicularmente ao pescoço,
e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser
girada e deslizada em direção ao mediastino.

Cuidados operatórios

 A ferida não deve ser fechada hermeticamente, evitando enfi-


sema subcutâneo;
 Criteriosa revisão da hemostasia deve ser realizada;
 A cânula deve ser fixada, amarrando-se em volta do pescoço,
por meio de um cadarço;
 O curativo consiste de gazes circundando a cânula;
 A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir
do terceiro dia de pós-operatório.

Decanulação

 Deve ser realizada assim que o paciente respire normalmente


por via fisiológica;
 Deve-se ocluir a cânula e observar a evolução durante 24 horas.
Depois desse tempo pode retirá-la e fazer curativo compressivo;
 A cicatrização ocorrerá por segunda intenção.

Complicações

Intraoperatórias

 Sangramento (lesão das carótidas e jugulares);


154 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Mau posicionamento da cânula;


 Laceração Traqueal ou Fístula traqueoesofágica;
 Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente;
 Pneumotórax (por lesão da cúpula pulmonar) e Pneumome-
diastino (dissecção de ar pelo tecido mediastinal, mau posicio-
namento);
 Parada Cardiorespiratória (perda do controle das vias aéreas);

Obs: A maioria dessas complicações ocorre por inexperiência, falta


de cuidado à técnica, como o de não seguir a dissecção das estruturas
seguindo a linha média, e falta de conhecimento anatômico local.

Complicações precoces

 Sangramento;
 Infecção da ferida;
 Enfisema subcutâneo (ocorre em 5%, mas que geralmente re-
gridem em 48hrs. Deve atentar para pneumotorax e pneumo-
mediastino);
 Obstrução da cânula;
 Desposicionamento;
 Disfagia.

Complicações tardias

 Estenose Traqueal ou Subglótica (por isquemia da mucosa tra-


queal pela pressão do cuff e quando próximo à área da glote,
respectivamente);
 Fístula traqueoinominada;
 Fístula traqueoesofagica;
 Fístula traqueocutânea (estoma não fecha após remoção da câ-
nula);
 Dificuldade de extubação.
Seção II - Procedimentos 155

LEITURA COMPLEMENTAR

Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM,


Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl
3):S640-56.

Faria MD. Tubagens Traqueais e Brônquicas. Tubos, Sondas e Drenos.


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Méd


2001;163:540-77.

Durbin Jr CG. Traqueostomy: Why, When and How? Respiratory


Care. 2010;55:1056-68.

Vianna R, Palazzo RF, Aragon C. Traqueostomia: uma revisão atualiza-


da. Pulmão RJ. 2011;20(3):39-42.

Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM.


Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto). 2011;44(1):63-9.
156 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XII DRENAGEM TORÁCICA

Guilherme Tarso de Andrade Alves


Carlos Matos Neto

1. INTRODUÇÃO

Trata-se de qualquer procedimento cirúrgico com finalidade diag-


nóstica e/ou terapêutica que invade a cavidade pleural. Em situações
patológicas, o espaço virtual da cavidade pleural pode ser ocupado por
líquidos e/ou ar.

1.1. Drenagem pleural fechada

Procedimento cirúrgico para introdução de um dreno através da pa-


rede torácica na cavidade pleural conectado a um frasco com selo d´água.

2. INDICAÇÕES

Nem todo tipo de coleção liquida ou de ar deve ser drenada. Uma vez
que líquidos límpidos e estéreis podem ser passíveis da punção esvazia-
dora, assim como pequeno pneumotórax espontâneo em paciente sem
ventilação mecânica ou pequena coleção líquida asséptica, a conduta
pode ser conservadora. Coleções sanguinolentas e purulentas represen-
tam a maior parte das indicações de drenagem pleural. Outros líquidos
são: linfa (quilotórax) e derrames neoplásicos.

2.1. Empiema pleural

Consiste na coleção de pus no espaço pleural. É mandatório a re-


Seção II - Procedimentos 157

alização da toracostomia, independente do volume da coleção, a fim


de conter a infecção e evitar o encarceramento pulmonar. Para definir
como purulenta a natureza da coleção, deve-se usar a análise macroscó-
pica ou laboratorial do líquido puncionado.

2.2. Hemotórax

Acúmulo de sangue intratorácico como resultado principalmente em


pacientes pós-trauma ou em pós-operatório. Objetivos: controle do dé-
bito do dreno para indicação de toracotomia.

2.3. Pneumotórax

Trata-se do acúmulo de ar na cavidade pleural que pode ser de forma


espontânea ou traumática.

3. MATERIAL

 Gorro, máscara, avental cirúrgico e luvas estéreis;


 Bandeja de drenagem torácica com pinça longa e campo estéril;
 Antisséptico, gaze, xilocaína 2%, agulha 40x12mm e 30x7mm,
lâmina de bisturi n°15 e fio de nylon 2.0, seringa de 20mL e
água destilada estéril;
 Sistema de drenagem (Frasco coletor com suspiro);
 Dreno de tórax: Os tubulares multiperfurados são os mais uti-
lizados. Feitos com material plástico ou silicone. O calibre do
dreno varia de acordo com o tamanho do paciente e o tipo de
material a ser drenado, geralmente varia de 26-36 FR.
158 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

4. TÉCNICA CIRÚRGICA

 Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-


timento;
 Paciente em decúbito dorsal, inclinado a 45° com o membro
superior ipsilateral ao lado da drenagem formando um ângulo
de 90° com o tórax, a fim de aumentar os espaços intercostais;
 Antissepsia do hemitórax, colocação de campos cirúrgicos;
 Anestesia local no espaço intercostal a nível 5° a 6° espaço entre
a linha axilar média e posterior, no intuito de realizar um blo-
queio do feixe intercostal, infundindo até a pleura parietal;
 Incisão da pele entre 1,2cm a 2,0cm e dissecção por planos,
sempre rente a borda superior da costela inferior a fim de evitar
lesão ao feixe vasculo-nervoso com a tesoura de Metzembaum
ou pinça curva de Kelly;
 Exploração digital, certificando-se que está na cavidade pleural;
 Inserção do dreno com a pinça curva longa, direcionado paro o
ápice e para atrás do pulmão, deixando na posição póstero superior.
Certificar que todos os furos do dreno estão no interior do tórax;
 Colher amostra do líquido e solicitar análise quando indicado;
 Conectar o orifício distal do dreno ao sistema de drenagem e
observar a oscilação da coluna líquida no interior do frasco. Ge-
ralmente coloca-se 500mL de soro fisiológico;
 Realizar a fixação do dreno com ponto em “U” e envolver o
dreno com o fio por meio da técnica “bailarina;
 Solicitar radiografia de tórax após procedimento e prescrever
analgesia.

5. CUIDADOS COM O SISTEMA DE DRENAGEM

 Medir e anotar o débito do dreno diariamente;


 Trocar diariamente frasco e curativo, lembrando de fechar o
dreno durante os procedimentos e abri-lo novamente após tér-
mino, afim de evitar a formação de novo pneumotórax;
Seção II - Procedimentos 159

 Verificar se a coluna líquida oscila e se persiste débito;


 Manter o frasco da drenagem em nível inferior ao do tórax do
paciente;
 Realizar ordenha do dreno quando necessário;
 Estimular a deambulação precoce.

6. CRITÉRIOS PARA RETIRADA


DO DRENO TORÁXICO

6.1. Derrame Pleural

Após cessar débito da drenagem ou fluxo de drenagem menor de


100mL/24 horas, correlacionar com a melhora do quadro clínico, aus-
culta pulmonar e comprovação por exame radiográfico da expansão pul-
monar.

6.2. Pneumotórax

Ausência do borbulhamento pelo dreno quando tosse ou fala por


24h, confirmada por exame físico e radiológico. Pinçar o dreno seis a
doze horas para em seguida ser realizada uma radiografia; se negativa
presença do pneumotórax, o dreno pode ser retirado.

7. TÉCNICA DE RETIRADA DO DRENO DE TORÁX

 Material: Antisséptico, gaze, esparadrapo, lâmina de bisturi;


 Realiza-se antissepsia envolta do orifício de drenagem, seccio-
na-se o fio da sutura;
 Paciente deve cessar movimentos respiratórios (em inspiração)
e então, o dreno é tracionado em um único movimento;
160 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Ocluir rapidamente o orifício com gazes e aplicar esparadrapo


em todos os seus lados;
 Manter o curativo por três dias.

8. COMPLICAÇÕES

 Inserção do dreno na parede torácica, subcutâneo (falso trajeto);


 Introdução na cavidade abdominal e consequente lesão visceral:
fígado, estômago, baço e grandes vasos;
 Paralisia frênica, lesão pulmonar, lesão do feixe vasculo-nervoso
intercostal, lesão cardíaca;
 Infecção, enfisema subcutâneo.

9. CONTRAINDICAÇÕES

Praticamente não existem contraindicações absolutas para a drena-


gem torácica. Alguns cuidados especiais devem ser adotados em pacien-
tes com discrasias sanguíneas, aderências pleurais, presença de bolhas
gigantes, elevação da cúpula diafragmática, hérnia diafragmática prévia
e desvio mediastinal.

LEITURA COMPLEMENTAR

MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline


Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic
Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl
2:ii18-31.

Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guide-


line Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thorac-
Seção II - Procedimentos 161

ic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl


2:ii61-76.

Andrade Filho LO, de Campos JR, Haddad R. [Pneumothorax]. J Bras


Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S212-216.

Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous


hemothorax: a comprehensive review. Chest. 2008;134:1056.

Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ Jr, Haut E, Hildreth A,
Holevar M,Mayberry J, Streib E. Practice management guidelines for
management of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma. 2011
Feb;70(2):510-8.
162 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XIII TORACOCENTESE
João Batista Cosme de Souza Junior
Luís Felipe Revorêdo Antunes de Melo
Larissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

A toracocentese é um procedimento percutâneo que consiste na


punção por agulha no interior do espaço pleural e a posterior remoção
do fluído pleural acumulado. A toracocentese diagnóstica se refere à
punção de um pequeno volume de líquido pleural para análise, enquan-
to que a toracocentese terapêutica diz respeito à remoção de conside-
rável volume de líquido pleural para alívio sintomático.

2. INDICAÇÕES

2.1. Toracocentese diagnóstica

A anamnese e o exame físico, e posteriormente, os estudos imageno-


lógicos através da radiografia simples de tórax, constituem a base para a
detecção das efusões pleurais. A maioria dos derrames pleurais necessita
de estudo através de toracocentese para se determinar a natureza da
efusão (exudato, transudato) e suas potenciais causas. A seguir o critério
para indicação da toracocentese diagnóstica:

 Presença de efusão pleural clinicamente significante (mais de


10mm de espessura do líquido no USG ou radiografia simples
em decúbito lateral) e de causa desconhecida.

No caso de um diagnóstico clínico seguro e presença de pequena


Seção II - Procedimentos 163

quantidade de líquido pleural, ou quando há presença de insuficiência


cardíaca congestiva (ICC) sem características atípicas (efusão pleural
unilateral especialmente do lado esquerdo), efusões bilaterais de intensi-
dades diferentes, pleurite, febre, silhueta cardíaca normal em radiografia,
ecocardiograma inconsistente para IC, níveis de Peptídeo Natriurético
Cerebral (BNP) inconsistentes com IC, gradiente de oxigênio alveolar-
-arterial maior que o esperado e derrame pleural refratário à terapia de
IC, a toracocentese diagnóstica pode ser dispensada.

2.2. Toracocentese terapêutica

Indicada quando o paciente apresenta dispneia ao repouso, em der-


rames pleurais volumosos.

3. CONTRAINDICAÇÕES

Não existem contraindicações absolutas. Porém é importante frisar


que o procedimento deverá ser suficiente para o diagnóstico e/ou a te-
rapia, de maneira que os seus benefícios superem os riscos existentes.
Devem ser garantidos cuidados extras nas seguintes situações:

 Pacientes com anticoagulação, com tempo de protrombina


(TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) maior que 2x
o ponto médio da faixa normal; contagem de plaquetas menor
que 25.000/mm3, ou uma creatinina sérica maior que 6mg/dL.
A decisão de reversão da coagulopatia deve ser individualizada
para cada paciente;
 Pequeno volume de fluído pleural, com menos de 10 mm de
distância entre o nível e a parede torácica. Em níveis menores
que esse o risco do procedimento excede o seu benefício e sua
utilidade para a análise do líquido pleural;
 Ventilação mecânica. Não há comprovação que eleva o risco de
provocar pneumotórax, apesar de teoricamente justificar o sur-
164 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

gimento de um pneumotórax hipertensivo. Porém, na presença


de um pneumotórax, aumenta o risco de surgimento de persis-
tência de fístulas bronco-pleurais, por exemplo;
 Infecções de pele ativas no ponto de punção;
 Pacientes portadores de patologias respiratórias ou hemodinâ-
micas descompensadas;

4 . MATERIAL UTILIZADO

Existem diversos kits para toracocentese e o médico deve estar fa-


miliarizado com o material disponível em sua instituição. Os itens ne-
cessários para uma toracocentese são: solução antisséptica (clorexidine
ou solução antisséptica de iodo - PVPI), gazes e luvas estéreis, seringa
de 10mL ou 20mL para anestesia local, agulhas calibres 10 x 4,5 mm,
30x8 mm e 30x10mm, anestésico local (lidocaína 1% ou 2% sem vaso-
constrictor), catéter jelco® 14F ou 16F, seringa grande de 35mL a 60
mL para a aspiração do fluído pleural, equipo de macrogotas, frascos co-
muns ou a vácuo e esparadrapo, além dos indispensáveis equipamentos
de proteção individuais.

5. PREPARAÇÃO E TÉCNICA

A toracocentese é um procedimento estéril, e o médico deve lavar


previamente as mãos e calçar luvas estéreis. A ajuda de um ou dois as-
sistentes é necessária para posicionar e monitorar o paciente durante o
procedimento, além de auxiliar na coleta do líquido nos frascos a vácuo
e nos tubos de ensaio.

O paciente deve ser posicionado sentado à beira do leito, inclinado


para frente de preferência com os braços repousando sobre uma mesa
próxima à cama. Se o paciente não consegue se sentar, as posições de
decúbito lateral ou supina podem ser utilizadas. O nível do líquido pleu-
ral pode ser estimado com base no exame físico (percussão, ausculta e
Seção II - Procedimentos 165

frêmito toraco-vocal).

A punção deve ser feita a uma distância de um ou dois espaços inter-


costais inferior ao nível estimado do líquido pleural, 5cm a 10cm lateral
a coluna vertebral, no dorso do paciente. Não se deve realizar a punção
abaixo da nona costela, visando evitar possível dano abdominal. Mar-
ca-se o local apropriado para a punção, e então prepara-se a pele com
solução antisséptica, com posterior posicionamento de campo estéril.

Anestesia-se a epiderme sobre a borda superior da costela, abaixo do


espaço intercostal escolhido. Deve se anestesiar todos os planos (pele,
subcutâneo, periósteo e pleural parietal). Inicialmente com uma agulha
fina (10x4,5mm) apenas para formar um botão anestésico. Efetua-se
em seguida a anestesia dos planos profundos com injeção de pequenas
quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre
aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste
modo a possibilidade de injeção endovenosa do mesmo.

Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identificada a presença


de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14F ou
16F), tomando-se o cuidado de se utilizar o pertuito previamente cria-
do, inserindo sempre tangente a borda superior da costela, visando evitar
o feixe vasculo-nervoso. Após a introdução do Jelco®, o mandril deve ser
removido e mantido no espaço pleural somente o cateter plástico.

A seguir, conecta-se uma seringa de 20mL a fim de coletar líquido


para exames. Sempre se deve tentar esvaziar todo o líquido contido no
espaço pleural. No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500mL de
líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão.

Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o pa-


ciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a
retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo. O
uso do vácuo para o esvaziamento do conteúdo do espaço pleural não
parece ocasionar aumento da morbidade.
166 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6. ANÁLISE DO FLUIDO PLEURAL

O fluído pleural aspirado deve ser imediatamente alocado no tubo


adequado e analisado sem demora. Devem-se solicitar os seguintes exa-
mes:

 LDH: importante solicitar também os níveis séricos para com-


paração;
 Proteínas totais;
 Glicose;
 Esses três exames já citados fazem parte do critério de Light.
 Citologia;
 pH.

O critério de Ligth serve para diferenciar exudato de transudato. É


considerado exudato se preencher um dos seguintes critérios:

 Proteína total Pleural / Plasma > 0,5;


 LDH Pleural / Plasma > 0,6;
 LDH Pleural ≥ 2/3 do limite superior do LDH plasmático;
 Derrame pleural complicado (Empiema):
» Glicose < 60 mg/dL; pH <7,20; LDH>1.000(unidade de medi-
da) e Bacteriologia positiva.

7. COMPLICAÇÕES

Algumas complicações pós toracocentese podem ocorrer. Entre as


mais frequentes estão: Pneumotórax, tosse (devido à reexpansão pulmo-
nar), dor torácica, desencadeamento de reflexo vaso-vagal, hemotórax.

Outras menos frequentes são: Infecção no local da punção, edema de


reexpansão, lacerações esplênicas ou hepáticas.
Seção II - Procedimentos 167

8. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Consiste no acúmulo de ar no espaço pleural por meio de um meca-


nismo de válvula unidirecional que provoca compressão e deslocamento
das estruturas mediastinais, levando a turgência jugular, hipotensão e
disfunção respiratória. Esta situação exige diagnóstico clínico e conduta
imediata.

Técnica

 Toracostomia por punção com o uso de dispositivo de punção


( Jelco®) calibroso N° 14F ou 16F no 2° espaço intercostal na li-
nha hemiclavicular. Após essa medida manter o Jelco® puncio-
nado e proceder a terapêutica com a drenagem pleural fechada
em selo d`agua.

LEITURA COMPLEMENTAR

Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine.


Thoracentesis. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):e16.

Sales R, Onishi R. Toracocentese e biópsia pleural. J Bras Pneumol.


2006;32(Supl 3):S170-S173.

John E Heffner, MD. Diagnostic Thoracentesis. UptoDate. Disponível


em: <http://www.uptodate.com/online>.

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effu-
sions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern
Med. 1972;77(4):507-13.
168 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XIV PARACENTESE
Diana Taissa Sampaio Marinho
Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Paracentese é um procedimento onde é realizada uma punção da


cavidade peritoneal e o líquido ascítico é removido.

 Indicações
 o Diagnóstica: esclarecer etiologia de ascite nova ou diag-
nosticar/afastar peritonite bacteriana espontânea (PBE);
 o Alívio/Terapêutica.

2. CONTRAINDICAÇÕES

Na prática, são todas relativas. Em caso de indicação imperativa deve


ser realizada se possível guiada por USG:

 CIVD;
 Gestação;
 Aderência de alças intestinais;
 Obstrução intestinal (passar SNG antes da paracentese);
 Distensão vesical (passar sonda vesical antes);
 Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz ci-
rúrgica ou vasos ingurgitados visíveis;
 Coagulopatias: Controverso. Alguns preconizam não realizar
transfusão de hemocomponentes; outros advogam transfusão
de plaquetas se < 20.000 e de plasma se INR>2.
Seção II - Procedimentos 169

3. MATERIAL

 Gorro, máscara, capote, luvas e campo fenestrado estéreis;


 Material para degermação e antissepsia: clorexidina ou PVPI,
degermante e tópico;
 Kit para antissepsia: gaze, cuba e pinça própria;
 Anestésico local, agulha 22G, seringa 5-10mL para anestesia;
 Jelco® calibroso 14G e seringa 20mL.

4. TÉCNICA

 Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-


timento;
 Paciente em decúbito dorsal. Em ascites pouco volumosaS, o
ideal é um semidecúbito lateral;
 Paramentação cirúrgica, assepsia e antissepsia;
 Colocação do campo estéril;
 Anestesia: botão na pele, subcutâneo e peritônio, com pré aspi-
ração antes de injetar;
 Punção: entre a divisão do 1/3 inferior com o 1/3 média da dis-
tância entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical. O
lado esquerdo de preferência devido ao menor risco de perfura-
ção de alça. A agulha deve ser inserida de modo a evitar extrava-
samento de líquido ascítico após o procedimento, formando um
ângulo oblíquo com a pele ou usando a “técnica em Z”. Inserir o
jelco® conectado a seringa e uma vez atingido o líquido ascítico,
avança o cateter e retira a agulha, deixando o cateter:
 Cirrótico com suspeita de PBE: retirar 20mL para citome-
tria total e diferencial e cultura;
 Ascite a esclarecer: retirar 40-60mL para citometria, bio-
química, bacterioscopia e culturas (BK, bactéria, fungo);
Retirar o maior volume possível para citologia oncótica (a
fim de aumentar sensibilidade);
 Paracentese de alívio: adaptar cateter a tubo coletor e recipiente.
170 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com cura-


tivo compressivo.
 Necessário repor albumina em caso de drenagem de mais
de 5L de líquido ascítico (6-10g de albumina por litro
retirado);
 O procedimento pode aumentar sua sensibilidade quando
realizado guiado por USG, principalmente em pequenos
volumes, aumentando a sensibilidade no diagnóstico de
ascite neoplásica.

5. COMPLICAÇÕES

 Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos ingur-


gitados visíveis;
 Perfuração intestinal: preferir o lado esquerdo, evitar sítios de
cicatriz cirúrgica e instalar SNG em caso de obstrução intes-
tinal;
 Perfuração vesical: pedir ao paciente para urinar antes, ou insta-
lar uma sonda vesical;
 Perda contínua de líquido depois de retirada de cateter: puncio-
nar obliquamente ou pela técnica em Z. Curativo compressivo.

6. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

6.1. Gradiente de albumina soro-ascite (GASA)

 >1,1 = transudato (hipertensão porta: cirrose);


 <1,1 = exudato (doença peritoneal: tuberculose, carcinomatose
peritoneal).
Seção II - Procedimentos 171

6.2. Bioquímica

 Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa;


 Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;
 Amilase: aumentada na ascite pancreática;
 Proteína total, glicose, LDH: Caso elevadas, ajudam a diferen-
ciar a peritonite bacteriana secundária da primária.

6.3. Citometria

 Contagem de leucócitos: Polimorfonucleares> 250/mm3 su-


gere infecção (PBE), enquanto predomínio de mononucleares
sugere tuberculose peritoneal, neoplasias, colagenoses;
 Grande número de hemácias: acidente de punção, neoplasia,
tuberculose (para avaliar PBE, a cada 250 hemácias, subtrair
um PMN).

6.4. Citologia oncótica

 Positiva para carcinomatose peritoneal por cânceres gastroin-


testinais e de ovário, porém negativa nos hepatocarcinomas.

LEITURA COMPLEMENTAR

Bruce A Runyon, MD Diagnostic and therapeutic abdominal paracen-


tesis. UptoDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.

Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleis-


enger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 8th ed. New
York: Elsevier; 2010. p.1517.

Runyon BA. Management of adult pacientes with ascites due to cirrho-


sis. Hepatology. 2004;39:841-56.
172 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Senousy BE, Draganov PV. Evaluation and management of patients


with refractory ascites. World J Gastroenterol. 2009;15(1):67-80.

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tinuous peritoneal drainage of large-volume ascites. Dig Dis Sci.
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Am. 2009; (93):801–17.

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Mercadante S, Intravaia G, Ferrera P, Villari P, David F. Peritoneal cath-


eter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Sup-
port Care Cancer. 2008 Aug;16(8):975-8.
Seção II - Procedimentos 173

XV ACESSO VENOSO CENTRAL

Guilherme Tarso de Andrade Alves


Carlos Matos Neto

1. INTRODUÇÃO

Define-se como a colocação de um dispositivo apropriado ao acesso


vascular com o intuito que a sua extremidade alcance a veia cava superior
ou inferior. Pode ser obtido através da punção percutânea ou dissecção.
Deve atender as indicações formais já que se trata de um procedimento
invasivo com potencial para gerar complicações. Desta forma sempre
solicitar a autorização do paciente caso seja possível.

Antes do procedimento, avaliar a contagem plaquetária e o coagu-


lograma (TAP e TTPA), caso plaquetas abaixo de 50.000, atividade
enzimática abaixo de 50 % e INR acima de 1,5 contraindicar punção
percutânea.

2. OBJETIVOS

 Monitorização hemodinâmica invasiva. Ex : PVC, Swan-Ganz;


 Infusão de soluções irritativas ou hiperosmolares. Ex: NPT,
drogas vasoativas, quimioterápicos;
 Infundir, de maneira rápida, fluidos ou sangue;
 Hemodiálise; plasmaférese;
 Acesso vascular de longo prazo;
 Acesso venoso em pacientes com veias periféricas de difícil acesso.
174 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3. CATETERS E AGULHAS

3.1. Dispositivo plástico sobre a agulha

Um cateter encobre uma agulha mais longa e fina. Após a punção do


vaso, o cateter é avançado. Não há vazamento, pois a abertura na parede
do vaso, causada pela agulha, é menor que o calibre do cateter.

Indicado para punção de veia jugular interna (VJI) e veia femoral (VF).

3.2. Dispositivo plástico por dentro da agulha

Uma agulha longa e de grosso calibre avança no tecido vascular para


posicionar o cateter que é carregado em seu lúmen.

Pode haver vazamento após a abertura na parede do vaso, causada


pela agulha que é maior que o calibre do cateter.

3.3. Dispositivo de inserção sobre o fio-guia - Tecnica de


Seldinger

Alto custo financeiro, porém permite o uso de cateter de grosso cali-


bre e/ou de múltiplos lumens.

Uma agulha longa e de pequeno calibre, carrega consigo um fio-guia.


Este na posição correta é revestido por um dispositivo de dilatação ve-
nosa. A seguir, se passa o cateter que cobre o fio-guia até a veia.

4. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)

É o acesso central mais indicado em virtude do menor índice de


Seção II - Procedimentos 175

complicação grave. Preferir o lado direito já que a hemicúpula diafrag-


mática direita é mais baixa havendo menor risco de pneumotórax e le-
são do ducto torácico, já que este desemboca a esquerda na veia cava
superior (VCS).

A veia jugular interna direita se encontra no mesmo sentido da linha


que sai do processo mastóide até a inserção do músculo esternocleido-
mastoideo no esterno, partindo da ponta do triângulo formado pelas
duas cabeças do esternocleidomastoideo com a clavícula. A punção da
carótica é evitada a partir da sua palpação e realização do procedimento
paralelamente a esta.

4.1. Técnica

 Assepsia, Antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;


 Paciente em posição de Trendelenburg com a cabeça rodada
para o lado oposto a punção e o membro superior ipsilateral
junto ao corpo;
 Anestesia local com xilocaína sem vasoconstrictor, localização
do vaso a ser puncionado por aspiração;
 Inserir agulha fina (22G) em ângulo de 30º com a pele, no sen-
tido do mamilo homolateral no ápice do triângulo formado pe-
las cabeças do músculo esternocleidomastoideo e a clavícula;
 Inclinar agulha e mantê-la na direção da veia;
 Inserir o fio-guia suavemente e retirar a agulha;
 Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fio-
guia na pele;
 Recobrir o fio-guia com o dilatador, conduzindo para dentro do
vaso. Retirar o dilatador; manter o fio-guia;
 Recobrir o fio-guia com o cateter, conduzindo para dentro do
vaso. Retirar o fio-guia;
 Verificar refluxo de sangue através do cateter;
 Fixar o cateter e curativo local.
176 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

4.2. Contraindicações

 Uso de terapêutica anticoagulante;


 Discrasias sangüíneas graves;
 História prévia de endarterectomia na carótida homolateral à
punção;
 História prévia de tumores cervicais ou com extensão para o
átrio direito.

4.3. Vantagens

 Baixo risco de complicações graves;


 Veia superficial, o que facilita compressão manual e o acesso ao
vaso e estruturas adjacentes se necessário;
 Alternativa para discrasias sanguíneas moderadas.

4.4. Desvantagens

 Pescoço curto e obesidade;


 Anatomia variável;
 Paredes colabam na hipovolemia;
 Dificuldade de manter curativo seco e estéril e alta taxa des-
locamento de posição do cateter acidentalmente pela grande
mobilidade do local da punção.

5. VEIA SUBCLÁVIA (VSC)

Procedimento que cursa com complicações de baixa prevalência,


embora de alta morbimortalidade. Desconsiderar pacientes com co-
morbidade pulmonar crônica, discrasias sanguíneas ou deformidades da
estrutura torácica. Não é o procedimento de escolha para acesso venoso
central.

A veia subclávia esta localizada sob a clavícula, medial à linha hemi-


clavicular e anterior à artéria subclávia e ao plexo braquial.
Seção II - Procedimentos 177

5.1. Técnica

 Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;


 Paciente em posição de Trendelenburg. Opcionalmente, um co-
xim interescapular pode ser colocado sob o paciente para me-
lhor ressaltar a região infraclavicular;
 Anestesia;
 Inserir agulha longa, 18G, junto à borda inferior da clavícula,
no sentido da fúrcula. No ponto entre o terço médio e o distal
da clavícula, na localização do triângulo deltopeitoral;
 Inserir o fio-guia suavemente. Retirar a agulha;
 Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fio-
guia na pele;
 Recobrir o fio-guia com o dilatador, conduzindo o par para
dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fio-guia;
 Recobrir o fio-guia com cateter, conduzindo o par para dentro
do vaso. Retirar o fio-guia;
 Verificar refluxo de sangue através do cateter;
 Fixação e curativo local.

5.2. Contraindicações

Discrasias sanguíneas;

 Anticoagulação;
 DPOC;
 História prévia de fratura clavicular;
 Presença de deformidades na caixa torácica;
 Paciente em RCP.

5.3. Vantagens

 Menor risco de trombose e infecção;


 Anatomia com pouca variabilidade;
 Facilidade de manter curativo seco, estéril e baixa taxa desloca-
mento de posição do cateter acidentalmente pela pouca mobili-
178 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

dade do local da punção.

5.4. Desvantagens

 Veia profunda, o que dificulta compressão manual e o acesso ao


vaso e estruturas adjacentes se necessário.

6. VEIA FEMORAL (VF)

Pouca adesão dos profissionais para acesso central prolongado, pela


relação com complicações crônicas, como infecção e trombose. Baixo
índice de complicações agudas. Alternativa para ocasiões críticas como
manobras de RCP, hemodiálise.

A veia femoral se encontra bem próximo e medial à artéria femoral.


A punção deve ser feita 5cm abaixo do ligamento inguinal e 0,5cm me-
dialmente à artéria femoral.

6.1. Técnica

 Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos.


Realizar tricotomia se necessário;
 Anestesia local;
 Paciente com membro inferior levemente abduzido e rodado
externamente;
 Inserir agulha em ângulo de 45o em relação à pele, em sentido
ínfero-superior, 3-5cm abaixo do ligamento inguinal, 1cm me-
dialmente ao pulso femoral;
 Inclinar agulha em relação à pele, mantê-la na direção da veia;
 Inserir o fio-guia suavemente. Retirar a agulha;
 Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fio-
guia na pele;
 Recobrir o fio-guia com o dilatador, conduzindo o par para
dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fio-guia;
Seção II - Procedimentos 179

 Recobrir o fio-guia com cateter, conduzindo o para dentro do


vaso. Retirar o fio-guia;
 Verificar refluxo de sangue através do cateter;
 Fixação e curativo local.

6.2. Contraindicações

 Uso de terapêutica anticoagulante


 Discrasias sangüíneas graves.

6.3. Vantagens

 Veia superficial, o que facilita compressão manual e o acesso ao


vaso e estruturas adjacentes se necessário;
 Baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complica-
ções fatais relacionadas diretamente à técnica de punção;
 Possibilita uso de cateter de grosso calibre sem risco maior;
 Possibilita o acesso venoso sem necessidade de interrupção de
manobras em RCP.

6.4. Desvantagens

 Dificuldade de manter curativo seco e estéril;


 Maior risco de infecção e trombose;
 Uso de cateter mais longo.

6.5. Principais complicações

 Punção arterial;
 Hematoma;
 Infecção local.
180 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

7. DISSECÇÃO VENOSA (FLEBOTOMIA)

7.1. Conceito

Consiste no acesso vascular para implante do cateter através da aber-


tura da veia por meio cirúrgico. Primeira escolha em vítimas de trauma;
alternativa para incapacidade de acesso vascular por punção.

7.2. Indicações

 Coagulopatias (permite eficaz hemostasia);


 Incapacidade de utilizar cateter calibroso e curto.

7.3. Contraindicações

 Queimaduras;
 Cicatrizes;
 Infecção;
 Trajeto vascular comprometido.

7.4. Locais de acesso

 Membros superiores: Veia basílica, veia cefálica e veia braquial.


 Membros inferiores: Veia safena magna.

7.5. Técnica

 Paciente em decúbito dorsal, com abdução do membro; se pos-


sível, identificação do vaso;
 Assepsia, antissepsia e aposição de campo estéril;
 Anestesia com xylocaina 2% sem vasoconstrictor no trajeto da
dissecação;
 Incisão da pele, transversal ao eixo do membro;
 Dissecção do subcutâneo e fáscias para encontrar a veia. Iden-
Seção II - Procedimentos 181

tificar estruturas circunvizinhas, nervos e artérias, separando-


-as. Após isto, isolá-la colocando fios nas extremidades distal e
proximal; Estes são os fios de reparo. É neste momento que se
identifica o sentido do fluxo sangüíneo, necessário para confir-
mação que se trabalha com uma veia;
 O teste dos reparos representa a tração de ambos os fios simul-
taneamente a fim de que se esvazie o conteúdo sanguíneo do
vaso. Então, é liberado o fio proximal para observar refluxo para
o vaso. Após nova tração simultânea de ambos os fios e esvazia-
mento vascular, é liberado o fio distal para observar enchimento
do vaso. Observa-se enchimento rápido após liberação do fio
proximal pode ser uma artéria ou a PVC está aumentada;
 Uma segunda incisão na pele, pequena e transversal ao sentido
do membro, acompanhada por transposição do cateter de den-
tro para fora da pele; necessário para manutenção do cateter e
minimizar risco infecção;
 Segue-se a flebotomia, onde é estritamente necessária confir-
mação da veracidade da veia. Associação de duas incisões na
veia: uma transversal e outra longitudinal, sendo esta última no
lado proximal da incisão transversal. O resultado final da secção
é um formato de T, como é reconhecida;
 A introdução do cateter na veia deve ser feito de maneira lenta
e gradativa. Embolia gasosa e trombose do cateter são evitadas
se este estiver preenchido por soro fisiológico;
 Fixação e revisão: Pesquisar hemorragias na ferida operatória e
corrigi-las. Fixar o cateter na pele com fio de sutura;
 Observar se há fluxo de líquidos e refluxo de sangue pelo cateter
para confirmar sua posição;
 Síntese da ferida cirúrgica;
 Curativo.

7.6. Principais complicações

Cardio-Vasculares

 Punção arterial;
182 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Fistula arteriovenosa;
 Trombose venosa;
 Flebite;
 Arritmia;
 Tamponamento cardíaco.

Torácica

 Pneumotórax;
 Hemotórax;
 Quilotórax;
 Lesão traqueal;
 Embolia.

Locais

 Hematoma;
 Infecção;
 Mau posicionamento.

LEITURA COMPLEMENTAR

Dexheimer Neto FL, Teixeira C, de Oliveira RP. Acesso venoso cen-


tral guiado por ultrassom: qual a evidência? Rev Bras Ter Intensiva.
2011;23(2):217-21.

Araújo S. Acessos venosos centrais e arteriais periféricos - aspectos


técnicos e práticos. Rev. Bras. Ter. Intens. 2003;15(2):70-82.

Di Carlo I, Pulvirenti E, Mannino M, Toro A. Increased use of percuta-


neous technique for totally implantable venous access devices. Is it real
progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann
Surg Oncol. 2010 Jun;17(6):1649-56.
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Marcondes CRR, Biojone CR, Cherri J, Moryia T, Piccinato CE. Com-


plicações precoces e tardias em acesso venoso central: análise de 66 im-
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Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous


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Brito CJ. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular e Angiologia. 2a ed.


Porto Alegre: Revinter; 2008.
184 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XVI CATETERIZAÇÃO NASOGÁSTRICA


Alexandre Wagner e Silva Dantas
Matheus Oliveira da Silva

1. INTRODUÇÃO

A cateterização nasogástrica e nasoentérica são procedimentos roti-


neiros na prática médica, porém não isentos de complicações. Os cate-
teres são passados através do nariz, dirigindo-se caudalmente até atingir
seu destino, seja no estômago ou no intestino delgado.

2. INDICAÇÕES

 Descompressão do trato gastrointestinal nos casos de obstrução


intestinal, reduzindo os vômitos e monitorizando a evolução do
quadro;
 Nutrição enteral (abordada no capítulo de nutrição em cirurgia);
 Administração de medicamentos ou contraste para realização
de tomografia computadorizada;
 Lavagem gástrica.

3. CONTRAINDICAÇÕES

 Estenose de esôfago (risco de perfuração);


 Fratura basilar ou facial: risco de inserção intracraniana;
 Varizes de esôfago;
 Diatése hemorrágica (nesses casos evitar).
Seção II - Procedimentos 185

4. CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO

O posicionamento na árvore brônquica não é raro e pode levar a con-


sequências desastrosas. Deve-se registrar a inserção correta através de:

 Radiografia de abdome superior;


 Aspiração do lumen: deve-se injetar 20 a 30mL no lúmen do ca-
teter e em seguida aspirá-lo novamente. No caso de 70% da água
injetada retornar à seringa, o cateter está na posição apropriada.
 Fixação do cateter: deve-se fixa-lo ao nariz, porém cuidados são
necessários em não empurrar o cateter contra as narinas pois
ulcerações e necrose podem ocorrer.

5. MANEJO

5.1. Funcionalidade

 Deve-se avaliar se o cateter está funcionando adequadamente


através da irrigação com água a cada 6h.

5.2. Débito

 Nos casos de descompressão gástrica, deve-se monitorizar o dé-


bito a fim de auxiliar no julgamento da progressão ou resolução
da obstrução.

5.3. Desconforto

 Muitos pacientes queixam-se de desconforto nos primeiros


dias. Spray anestésico local pode ser utilizado para aliviar essas
sensações.

O cateter deve ser removido quando não houver mais indicação para ele.
186 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6. COMPLICAÇÕES

6.1. Gastrointestinais

 Mau posicionamento;
 Refluxo gastroesofágico;
 Sangramento por lesão da mucosa gástrica.

6.2. Pulmonares

 Intubação nasotraqueal com administração inadvertida de me-


dicamentos, contrastes, formulações enterais;
 Abscessos pulmonares;
 Pneumotórax;
 Via aérea superior: ulceração, necrose, desconforto.

LEITURA COMPLEMENTAR

Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need for nasogastric


or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer. Br J
Surg. 2008 Jul;95(7):809-16.

Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompres-


sion after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul
18;(3):CD004929.

Wang PC, Tseng GY, Yang HB, Chou KC, Chen CH. Inadvertent tra-
cheobronchial placement of feeding tube in a mechanically ventilated
patient. J Chin Med Assoc. 2008 Jul;71(7):365-7.

Banerjee TS, Schneider HJ. Recommended method of attachment of


nasogastric tubes. Ann R Coll Surg Engl. 2007 Jul;89(5):529-30.

Ellett ML. What is known about methods of correctly placing gas-


Seção II - Procedimentos 187

tric tubes in adults and children. Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-


Dec;27(6):253-9.

Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of


feeding tubes. Nutr Clin Pract. 2006 Feb;21(1):40-55.
188 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XVII CATETERIZAÇÃO VESICAL

Alexandre Wagner e Silva Dantas


Matheus Oliveira da Silva

1. INDICAÇÕES

A cateterização vesical é utilizada com propósitos diagnósticos ou


terapêuticos.

1.1. Terapêuticos

 Retenção urinária aguda ou crônica nos casos de obstrução in-


fravesical ou bexiga neurogênica;
 Terapia farmacológica intravesical (Câncer de Bexiga);
 Conforto nos cuidados paliativos;
 Remoção de coágulos.

1.2. Diagnósticos

 Obtenção de amostra de urina não contaminada para exame


microbiológico;
 Monitorização da diurese nos pacientes críticos ou durante
procedimentos cirúrgicos;
 Mensuração do volume urinário residual quando não se dispõe
de métodos ultrassonográficos.
Seção II - Procedimentos 189

2. CONTRAINDICAÇÕES

2.1. Absoluta

Lesão uretral confirmada ou suspeita (trauma pélvico, fratura, sinais


clínicos como sangramento pelo meato uretral, hematúria, hematoma pe-
rineal e toque retal com próstata alta e flutuante), sendo mandatória a re-
alização de uma uretrografia retrógrada antes de proceder a cateterização.

2.2. Relativas

 Estenose uretral;
 Cirurgia de uretra ou vesical recentes;
 Paciente não colaborativo.

3. PREPARAÇÃO

O material necessário está contido no kit de cateterização uretral,


que inclui: Luvas estéreis, solução antisséptica, campos estéreis (campo
fenestrado), cateter Foley de latex, cujo tamanho é descrito em unidades
French (F), solução lubrificante e anestésica (cloridrato de lidocaína a
2% gel), água bidestilada (ABD), seringa estéril.

Para a maioria dos homens, cateteres 16F ou 18F são adequados.


Nos indivíduos com estenoses, utiliza-se diâmetros menores (12 a 14F).

4. TÉCNICA

 Explicar o procedimento ao paciente;


 Verificar o material, inflando o balão para checar sua integridade;
 Posicionar o paciente na posição supina;
190 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Antissepsia da região púbica e das genitálias;


 Retração do prepúcio e injeção 10 a 15mL de lidocaína gel no
meato uretral utilizando a seringa (homens);
 Lubrificação da ponta do cateter Foley e introdução delicada
cranialmente através da uretra.
Alguma resistência pode ser percebida na topografia do esfíncter ex-
terno, pedindo-se para o paciente relaxá-lo e respirar profundamente,
facilitando o procedimento.

O refluxo urinário pode ocorrer e significa que está apropriadamente


posicionado. Dessa forma procede-se à insuflação do balão com 10mL
de água bidestilada.

Tração delicada do cateter, permitindo o encontro do balão com a


parede vesical.

5. CATETERIZAÇÃO SUPRAPÚBICA

A via supra púbica deve ser realizada por um cirurgião, usualmen-


te um urologista ou ginecologista, através das técnicas percutâneas ou
abertas.

5.1. Via aberta

Geralmente é realizada em associação com outras cirurgias (próstata,


reparo de trauma vesical).

Utiliza-se um cateter de 12 a 14F.

5.2. Via percutânea

Utiliza-se a técnica asséptica com anestesia local e sedação se ne-


Seção II - Procedimentos 191

cessário. Uma ultrassonografia é utilizada para avaliação da distensão


vesical. Em seguida pode-se proceder com uma punção direta ou através
da técnica de Seldinger (utilizando-se o fio-guia).

6. COMPLICAÇÕES

6.1. Infecção do trato urinário

Trata-se de uma complicação comum que ocorre entre 3 e 10% dos


pacientes por dia de cateterização. Apesar de muitas infecções serem
limitadas a bacteriúria assintomática, algumas complicações mais graves
podem ocorrer, como por exemplo, a urosepse, pielonefrite, bacteremia,
aumentando o tempo de internação e triplicando a taxa de mortalidade
nos pacientes cateterizados. A população de risco para essas complica-
ções são: idosos, diabéticos, portadores de insuficiência real.

A maneira mais eficaz de prevenir essa complicação é evitar a catete-


rização sempre que possível e quando indicado, seguir as técnicas assép-
ticas com rigor, reduzir a duração do tempo de cateterização e utilizar
um sistema coletor fechado.

O uso rotineiro de antibiótico profilático não é benéfico e seleciona


espécies resistentes. Todavia, a antibioticoterapia deve ser considerada
nos pacientes de alto risco de infecção e naqueles que serão submetidos
a procedimentos invasivos como ressecção transuretral, prostatectomia
ou transplante renal.

6.2. Outras complicações

Trauma uretral, vesical, defeito no balão impedindo seu esvaziamen-


to. Recomenda-se uma avaliação urológica nesses casos.
192 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

Thomsen TW, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Male urethral


catheterization. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):e22.

Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple


C, et al; Members of Committees; Fourth International Consultation
on Incontinence. Fourth International Consultation on Incontinence
Recommendations of the International Scientific Committee: Evalua-
tion and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and
fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.

Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice
JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious
Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of
catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International
Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2010 Mar1;50(5):625-63.
Seção II - Procedimentos 193
194 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Seção III - Cirurgias 195

SEÇÃO III
CIRURGIAS
Nem tudo que é importante tem importância.

Nem tudo que tem importância é importante.

Albert Einstein
196 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XVIII HÉRNIAS

João Batista Cosme de Souza Junior


Luís Felipe Revorêdo Antunes de Melo
Larissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

Hérnia é definida como uma protusão anormal de um órgão ou te-


cido através de um defeito nas suas paredes circundantes. As hérnias
mais comuns localizam-se na região inguinal, femoral e ao longo da li-
nha alba, além disso qualquer incisão abdominal possui como complica-
ção em potencial uma hérnia incisional. São consideradas encarceradas
quando a redução não é possivel e estranguladas quando há comprome-
timento do fluxo sanguíneo para o intestino.

2. DIAGNÓSTICO

É dado atráves da anamnese e exame físico na maioria dos casos.


Em casos de hérnias pequenas ou para diagnóstico diferencial pode-se
solicitar exame de imagem, preferencialmente uma ultrassonografia.

2.1. Anamnese

 Abaulamento;
 Dor local;
 Parestesia;
 Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estrangulada:
 o Vômitos
 o Parada de eliminação de gases e fezes
 Cirurgias abdominais prévias.
Seção III - Cirurgias 197

2.2. Exame físico

 Em pé e em posição supina;
 Palpar a região e pedir para o paciente tossir ou fazer manobra
de valsalva;
 Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estran-
gulada:
 Abaulamento
 Distensão abdominal
 Abdome tenso
 Hiperemia local

3. CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS

TIPO DESCRIÇÃO
1 Hérnia inguinal indireta sem dilatação do anel interno
2 Hérnia inguinal indireta com dilatação do anel interno
3a Hérnia direta com defeito da parede posterior
3b Hérnia indireta com defeito da parede posterior (hérnia combinada)
3c Hérnia femoral
4 Hérnia recorrente

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Sem exames específicos. Solicitar apenas os necessários para avalia-


ção global do paciente.
198 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

5. TRATAMENTO

5.1. Hérnias inguinais

 Técnica de Liechtenstein com tela de polipropileno;


 A via laparoscópica pode ser considerada para hérnias bilaterais
ou recidivadas;
 Técnicas sem tela (Bassini, Shoudice) podem ser usadas em mu-
lheres ou em caso de hérnias estranguladas.

5.2. Hérnias abdominais pequenas (epigástricas, umbilicais)

 Via aberta com identificação do anel herniário e fechamento da


falha com fio inabsorvível (polipropileno 0-0).

5.3. Hérnias incisionais e grandes hérnias

 Técnica aberta com identificação do anel herniário, fechamento


da falha com fio inabsorvível e colocação de tela de polipropi-
leno;
 Usualmente deixado dreno de sucção contínua, devido grande
área de descolamento.

6. INDICAÇÕES

É recomendado que toda hérnia seja corrigida de forma cirúrgica,


tão logo seja identificada ou assim que as condições clínicas do paciente
permitirem.
Seção III - Cirurgias 199

7. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

 Cefazolina 2g, EV, na indução anestésica;


 Clindamicina 600mg (alérgicos a cefalosporinas).

Indicações

 Para técnicas com uso de tela.

8. COMPLICAÇÕES

 Hematoma;
 Seroma;
 Dor;
 Retenção urinária (raquianestia com uso de morfina);
 Infecção da ferida;
 Infecção da tela.

9. PRESCRIÇÃO

Pós-operatório imediato

 Dieta branda (ou de acordo com comorbidades);


 Ringer simples - 2000mL, EV, 24/24h;
 Dipirona – 2mL + 08mL ADB, EV, 6/6h;
 Tenoxicam 20mg – 01 FA + 10mL ABD, EV, 12/12h;
 Tramadol 50mg/mL – 02mL + 100mL SF0,9%, EV, 8/8 em
caso de dor persistente;
 Metoclopramida – 02mL + 18mL ABD, EV, 8/8h, se náuseas
ou vômitos;
 Medir e anotar débito do dreno (quando houver);
200 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Sonda vesical de alívio – em caso de retenção urinária;


 Medicações usuais do paciente.

10. ALTA HOSPITALAR

No 1º dia de pós-operatório se o paciente se encaixar nos seguintes


critérios:

 Ferida operatória sem sinais de seroma ou hematoma;


 Apresentar diurese espontânea;
 Deambulação precoce;
 Sem sinais de irritação peritoneal;
 Aceitando a dieta sem náuseas ou vômitos;
 Nos casos em que foi deixado dreno é necessário que o débito
esteja abaixo de 50mL e com aspecto seroso.

LEITURA COMPLEMENTAR

Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston:


Tratado de cirurgia. A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna.
18a ed. Rio de Janeiro:Elsevier; 2010.

Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult pa-


tients. Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31.

Milić DJ, Pejić MA. [Tension-free procedures in the surgical treatment


of groin hernias]. Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb;131(1-2):82-91.
Seção III - Cirurgias 201

XIX COLECISTECTOMIA
Diana Taissa Sampaio Marinho
Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados


no mundo e consiste na retirada da vesícula biliar.

2. INDICAÇÕES

 Colelitíase sintomática;
 Vesícula em porcelana;
 Anemias hemolíticas;
 Obesidade mórbida;
 Pólipo da vesícula biliar:
 Maior que 1 cm;
 Menor que 1 cm, com aumento em exames subsequentes;
 História familiar de câncer; sintomas biliares; desejo do
paciente.

3. DADOS RELEVANTES NO EXAME CLÍNICO

3.1. Dor abdominal

 Biliar típica ou atípica.


202 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3.2. Sintomas digestivos associados

 Náuseas e vômitos;
 Plenitude;
 Pirose;
 Constipação ou diarreia.

3.3. Evidências de obstrução biliar

 Icterícia;
 Prurido;
 Hipo ou acolia fecal;
 Colúria.

3.4. Evidências de pancreatite biliar

 Dor de forte intensidade, principalmente em andar superior do


abdome;
 Náuseas e vômitos;
 Hiperamilasemia e hiperlipasemia;
 Evidências em exames de imagem.

3.5. Evidências de colangite (Tríade de Charcot)

 Dor abdominal em hipocôndrio direito;


 Febre;
 Icterícia.

3.6. Cirurgias abdominais anteriores

 Hepato-bilio-pancreáticos – Detalhes dos procedimentos e


evolução;
 Outras intervenções.
Seção III - Cirurgias 203

3.7. Dados relevantes ao exame físico

 Sinal de Murphy;
 Sinal de Curvosier-Terrie (vesícula palpável na vigência de
icterícia).

4. EXAMES LABORATORIAS PRÉ-OPERATÓRIOS

 Hemograma, coagulograma, glicemia jejum, ureia, creatinina,


risco cirúrgico;
 Bilirrubinas, Fosfatase alcalina, Gama GT, ASL e ALT;
 Outros exames específicos para a condição geral do paciente.

5. EXAMES DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIOS

5.1. Ultrassonografia do abdome superior (documentar)

 Presença de cálculos: Tamanho e número;


 Tumorações ou pólipos;
 Espessura da parede da vesícula;
 Líquido perivesicular;
 Calibre e disposição dos ductos biliares intra e extra-hepáticos;
 Aspecto do pâncreas.

5.2. Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada


(CPRE) pré-operatória (indicações)

 Evidências clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas de cole-


docolitíase;
 Ducto biliar principal de calibre > 1 cm;
 Idade > 60 anos;
 Risco cirúrgico elevado.
204 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6. TRATAMENTO

6.1. Colecistectomia Videolaparoscópica (VLP)

Rotina.

6.2. Colecistectomia convencional (Aberta)

Nas contraindicações de VLP.

6.3. Contraindicação para a via laparoscópica (pneumoperi-


tônio, anestesia geral)

 Indisponibilidade do material laparoscópico;


 Recusa do paciente;
 Suspeita de câncer de vesícula.

7. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA

 Critérios clínicos: icterícia visível ou pregressa, história de pan-


creatite, acolia fecal;
 Critérios laboratoriais: hiperbilirrubinemia direta, aminotrans-
ferases, fosfatase alcalina e GGT elevadas;
 Critérios ultrassonográficos: colédocolitíase visível, dilatação de
vias biliares;
 Critérios transoperatórios: vias biliares dilatadas; ducto cístico
muito largo; dúvida sobre a anatomia da via biliar.
Seção III - Cirurgias 205

8. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

A profilaxia deverá ser feita com Cefazolina (1 a 2g), em dose única


na indução e de 3/3h durante o ato cirúrgico. No caso de paciente alér-
gico a esta classe de antimicrobiano, pode-se lançar uso de Gentamicina
(1,5mg/kg; máx 80mg).

8.1. Indicações

 Sem limitações quanto à idade;


 Manuseio da árvore biliar;
 Diabetes mellitus;
 Prótese cardíaca;
 Prótese articular.

9. PRESCRIÇÕES

9.1. Pré-operatório

Paciente será admitido no dia da cirurgia, sendo necessária de rotina


a dieta zero. Considera-se ainda a hidratação com SG 5% (500mL)
antes da cirurgia. Importante que se tenha o consentimento do paciente
quanto a possível conversão cirúrgica. O paciente deve ser esclarecido
sobre a necessidade de conversão da operação para o modo convencio-
nal, na dependência de dificuldades técnicas, que coloquem em risco sua
vida ou impossibilitem o procedimento laparoscópico.

9.2. Pós-operatório imediato

 Dieta de acordo com a tolerância do paciente em torno de 6h;


 Ringer simples 2000 mL, EV, 84 mL/h;
206 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Dipirona 500mg/mL - 02 mL + 08mL de ABD, EV, 6/6 h;


 Tenoxicam, 20 mg - 01 FA + 18 mL de ABD, EV, 12/12 h (não
usar se paciente possui alteração da função renal);
 Tramadol 50mg/mL - 02mL + 100 mL SF 0,9%, EV, 8/8 h se
dor forte ou a critério médico;
 Ondasentron 2 mg/mL – 02mL + 18 mL de ABD, EV, de 8/8h;
 Sonda uretral se retenção urinária (em caso de raquianestesia);
 Considerar ainda profilaxia de Trombose Venosa Profunda
(TVP) se paciente tiver indicação de acordo com protocolo.

10. ALTA HOSPITALAR

 1° dia pós-operatório. Se o paciente se encaixar nos seguintes


critérios, a alta será considerada:
 Controle das dores com analgésicos orais;
 Sinais vitais estáveis;
 Aceitando dieta prescrita sem náuseas e vômitos;
 Ferida operatória limpa.

LEITURA COMPLEMENTAR

Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-
neiro: Saunders Elsevier; 2005.

Daniel TD. Open cholecystectomy. UptoDate. Disponível em: <http://


www.uptodate.com/online>.

Zollinger Junior RM, Zollinger RM. Atlas de cirurgia. 8a ed. Rio de


Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Minter, Rebecca M, Doherty GM. Current cirurgia: procedimentos.


Porto Alegre: AMGH; 2012.
Seção III - Cirurgias 207

Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara; 2004.

Preeti Malladi. Laparoscopic cholecystectomy: Techniques. . Upto-


Date. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.
208 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XX CIRURGIA DE VARIZES

Diana Taissa Sampaio Marinho


Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS

As varizes são veias superficiais anormais, dilatadas (>4mm), cilín-


dricas ou saculares, tortuosas e alongadas, caracterizando uma alteração
funcional.

2. ETIOPATOGENIA

Todas as situações intrínsecas ou extrínsecas capazes de debilitar a


parede venosa, aumentar a pressão intraluminal e/ou acometer a função
valvular venosa serão potencialmente causadoras de varizes, conforme
os fatores de risco abaixo especificados.

Fatores de Risco

Raça (branca)
Idade (30-50 anos)
Sexo (feminino)
Hereditariedade
Obesidade
Hábitos (alimentares, trabalho >6 horas em pé)
Traumatismo
Anovulatórios
Seção III - Cirurgias 209

3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O paciente acometido por varizes procura o médico por três motivos:


pelo sofrimento que causam; preocupação estética; temor das complica-
ções. A seguir, os principais sinais e sintomas.

Sinais e sintomas

AUMENTO DO RELEVO VENOSO


Varizes cilíndricas
Serpentinas
Saculares
Variculares
SINTOMAS ORTOSTÁTICOS
Cansaço
Sensação de peso
Inchação, edema
Dor
Câimbras
Formigamento
Prurido
Ardor
SOFRIMENTO CUTÂNEO
Prurido
Queimação
Pigmentação cutânea
Capilarites
Enduração
Atrofia
Rarefação de pilos

4. COMPLICAÇÕES

Os elementos do complexo varicoso mais comuns são: edema, celu-


lite, eczema, dermatofibrose, hiperpigmentação, úlcera, equimose, he-
morragia e flebite superficial.
210 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

5. EXAME CLÍNICO

Deve ser realizado em sala com boa iluminação e com a paciente em


pé, procura-se palpar as veias dilatadas, observar sinais de flebite, úlceras
e alterações tróficas da pele.

 Prova de Schwartz;
 Manobra de Brodie-Trendelemburg;
 Manobra de Bernstein;
 Manobra de Perthes;
 Prova de Pratt;
 Sinal de Alípio Correia Neto.

6. CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO CEAP
Para sinais clínicos (0-6). Acrescido de (A) para assintomáticos E (S)
“C”
para sintomáticos
“E” Para etiologia congênitas-C, primárias-P, secundárias—S)
Para distribuição anatômica (superficial-S, profunda-D,
“A”
perfurante-P)
“P” Para fisiopatologia (refluxo-R ou obstrução-O)

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C0-C6)


Classe 0 Sinais não visíveis e nem palpáveis de doença venosa
Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Alterções próprias da doença (pigmentação, eczema
Classe 4
venoso, lipodermatoesclerose)
Classe 5 Alterações da pele ao redor de úlcera cicatrizada
Classe 6 Alterações da pele com úlcera ativa
Seção III - Cirurgias 211

7. EXAMES COMPLEMENTARES

 São solicitados com dois objetivos: excluir comprometimento


do sistema profundo e planejar o tratamento cirúrgico.
 Exame de escolha: USG doppler.

8. TRATAMENTO

8.1. Medidas gerais

 Elevação intermitente dos membros;


 Compressão elástica com meias elásticas de média compressão;
 Venotônicos.

8.2. Escleroterapia

Substâncias que irritam o endotélio, causando esclerose e obstrução


da luz dos vasos. É indicada no tratamento ambulatorial de telangiec-
tasias e varizes reticulares. Exemplos de líquidos esclerosantes (não dis-
pomos no hospital):

 Glicose a 75%;
 Polidocanol (“espuma”);
 Oleato de etanolamina;
 Glicerina cromada.

8.3. Cirúrgico

Em 1983, Samaniego descreveu uma classificação para doença vari-


cosa, do ponto de vista de sua indicação cirúrgica, a partir do grau II B,
conforme especificação a seguir.
212 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Classificação de Samaniego

GRAU SUBGRAU
A. Discreto
I- Aumento do relevo venoso
B. Intenso
A. Episódicos
II- Sintomas ortostáticos
B. Permanentes
A. Sem atrofia
III- Sofrimento cutâneo
B. Com atrofia
A. Mínima superficial
IV- Ulceração
B. Profunda

Pré-operatório

 Internar a paciente no dia da cirurgia;


 Dieta oral zero;
 Com todos os exames (inclusive o doppler);
 500mL de SG 5%;
 Confirmar presença de micropore estéril e ataduras.

Procedimento

 Sob raquianestesia;
 Fleboextração por agulha de crochê;
 Safenectomia com fleboextrator nos casos de insuficiência da
veia safena.

Pós-operatório

 Analgésico (dipirona fixa e tramadol se necessário);


 Anti-inflamatório (tenoxican);
 Antiemético;
 Manter membros inferiores elevados.
Seção III - Cirurgias 213

Alta hospitalar

 24h após o procedimento;


 Orientar repouso relativo por 3 dias e depois retornar paulati-
namente às atividades rotineiras;
 Retirar atadura 24h após a cirurgia e colocar meia elástica;
 Prescrever AINES por 7 dias e Venalot®;
 Atestado médico de 15 dias;
 Retorno ambulatorial com 7-10 dias para revisão e retirar os
pontos;
 Pode molhar o micropore®.

Complicações

 Edema: dano aos vasos linfáticos;


 Hiperpigmentação;
 Cicatrização não estética;
 Lesão nervosa: nervo safeno ou sural.

LEITURA COMPLEMENTAR

Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-
neiro: Saunders Elsevier; 2005.

Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara; 2004.

Brito CJ. Cirurgia vascular. Cirurgia endovascular, angiologia. 2a ed. Rio


de Janeiro: Revinter; 2008.

Maffei FHA. Doenças vasculares periféricas. 4a ed. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan; 2008.
214 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

XXI CIRURGIA ESOFAGOGÁSTRICA


Raphael Carvalho Sodré Duarte

1. INTRODUÇÃO

Pacientes portadores de doença gastroesofágicas candidatos a trata-


mento cirúrgico necessitam de cuidados especiais, em decorrência das
peculiaridades anatômicas e fisiológicas destes órgãos, principalmente o
esôfago, bem como da fisiopatologia de suas doenças.

Avaliação pré-operatória minuciosa, com tratamento ou compensa-


ção de distúrbios clínicos e nutricionais e os cuidados pós-operatórios
são fundamentais para o sucesso do tratamento. A evolução e experi-
ência notáveis em cirurgia, diagnóstico, imagem e tratamento cirúrgico
de doenças de esôfago ao longo das duas últimas décadas trouxeram
melhores resultados, como a redução substancial da morbidade e mor-
talidade associadas a cirurgias de esôfago. Diversos cuidados, multidis-
ciplinares, mostraram-se eficazes neste propósito.

2. PRÉ-OPERATÓRIO EM
CIRURGIA GASTROESOFÁGICA

2.1. Avaliação nutricional

Doenças que levam a obstrução da luz esofágica e do antro gástrico po-


dem levar a alterações no estado nutricional. Pacientes com doenças esofá-
gicas obstrutivas geralmente são idosos, debilitados e malnutridos. Meses
de nutrição insuficiente não podem ser corrigidos em curto espaço de tem-
po, porém anemia, desidratação, anormalidades hidroeletrolíticas podem
ser corrigidas com suporte intravenoso e monitoramento laboratorial.
Seção III - Cirurgias 215

Na admissão ou o mais breve possível, o paciente necessita de avalia-


ção nutricional, já que a desnutrição pode levar ao aumento das taxas de
morbimortalidade por complicações relacionadas a anastomoses, síntese
da parede abdominal e aumento do índice de infecção pós-operatória.

2.2. Preparo nutricional

Nos casos em que a ingesta oral é impedida pela obstrução esofágica,


dilatação esofágica de estenose benigna e colocação de sonda naso-en-
teral está indicada. Na impossibilidade desta conduta, pode-se realizar
jejunostomia (videolaparoscópica ou convencional), no intuito da preser-
vação gástrica para possível cirurgia de substituição do conduto esofági-
co. Se a perda ponderal exceder 10% do peso, nutrição enteral com pelo
menos 2.000Kcal/dia, hiperproteica deve ser administrada de sete a dez
dias antes da cirurgia. Considerar nutrição parenteral total na impossi-
bilidade de nutrição enteral (impedimento de acesso ao trato digestivo).

Nos casos de tumor gástrico ou esôfago, a recuperação nutricional é


mais difícil, pela associação da malignidade à obstrução do trato diges-
tivo. Nesses casos, o preparo nutricional é fundamental até que possa ser
tratada a afecção do paciente.

2.3. Avaliação cardiológica

Avaliação cardiológica pré-operatória é mandatória em pacientes


portadores de Doença de Chagas, necessitando de radiografia de tórax
e eletrocardiograma. Todo o paciente com cardiopatia prévia, ou idoso
deve ter investigação minuciosa, com eletrocardiograma holter, ecocar-
diograma e testes de esforço. Nos pacientes com megaesôfago chagásico,
a cardiopatia é encontrada em 50% dos casos. Atentar para alterações
eletrocardiográficas como: bloqueio do ramo direito (BRD) e extrassís-
toles ventriculares.
216 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

2.4. Avaliação respiratória

Várias afecções respiratórias podem ser decorrentes de doença gas-


troesofágicas, principalmente esofágicas, consequentes a fenômenos as-
pirativos em afecções obstrutivas ou por refluxo gastroesofágico com
aspiração secundária. Broncopneumonia, abcesso pulmonar, laringite/
tosse crônica, estridor laríngeo, asma e acometimento de vias aéreas por
invasão tumoral são exemplos e podem ser agravadas por tabagismo,
alterações estruturais torácicas e idade avançada.

Avaliação pré-operatória mínima consiste em radiografia de tórax,


podendo ser completada com prova de função pulmonar (espirometria)
e gasometria arterial. Nos casos de neoplasia esofágica, broncoscopia é
importante para avaliação da invasão de árvore traqueobrônquica.

2.5. Preparo cardiorrespiratório

Preparo pré-operatório completo é essencial para o bom resultado


pós-operatório. A cessação do tabagismo e um regime gradual de exer-
cícios em casa auxiliam a minimizar complicações pós-operatórias car-
diorrespiratórias e incentivar a mobilização precoce. Cardiopatias devem
ser referenciadas para otimização pré-operatória em caso de repercussão
clínica. Caso exista cardiopatia que promova arritmia importante (Do-
ença de Chagas, por exemplo), recomenda-se passagem de marca-passo
cardíaco no pré-operatório.

Quanto ao preparo do sistema respiratório, o tratamento deve ser


instituído no pré-operatório com suspensão do tabagismo, fisioterapia
respiratória, uso de broncodilatadores, mucolíticos e, eventualmente
antibióticos ou corticoides. Pneumonia aspirativa deve ser tratada no
pré-operatório.
Seção III - Cirurgias 217

2.6. Medidas gerais na admissão para pacientes com obstru-


ção esofágica ou antropilórica

 Solicitar os seguintes exames: Eletrólitos, albumina, transferri-


na, hemograma, ureia e creatinina (avaliar estado nutricional ou
desequilíbrio hidroeletrolítico). Sua coleta deve ser realizada
antes de iniciar hidratação venosa, após coleta sanguínea;
 Solicitar fisioterapia respiratória e motora;
 Avaliar necessidade de suporte nutricional em caso de perda
ponderal acima de 10% do peso nos últimos 6 meses;
 Promover otimização cardiopulmonar, caso risco cardiológico
elevado.

3. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

3.1. Preparo do estômago

• Obstrução da luz antropilórica

Em afecções nas quais ocorra obstrução da luz antropilórica, o quadro


clínico é caracterizado por episódios de vômitos repetidos, com perda de
grande volume e eletrólitos, devendo estes serem corrigidos no pré-opera-
tório (alcalose hipoclorêmica, hipopotassêmica com acidúria paradoxal).

A adoção da sondagem nasogástrica de grosso calibre (18F) permite


o esvaziamento gástrico, aspiração e lavagens sucessivas com solução
cristaloide, descomprimindo o estômago, permitindo que o mesmo ad-
quira, pelo menos parcialmente, a motilidade e dimensões anteriores,
diminuindo o edema da parede gástrica, o que acontece após dois a
quatro dias da sondagem. Devido estase gástrica, o uso de antibióticos
de amplo espectro profilaticamente se impõe (cefalosporinas de segunda
geração e antibióticos com atividade antianaeróbios).
218 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

• Hemorragia digestiva alta

No caso de hemorragia digestiva alta intensa por doença ulcerosa,


proceder inicialmente com estabilização hemodinâmica. Depois disso,
antes de se realizar a endoscopia, uma sonda de grosso calibre é coloca-
da no estômago com a finalidade de se verificar a presença de sangue,
e se positivo, esvaziá-lo dos coágulos e do conteúdo retido. Se o san-
gramento for causado por gastrite difusa ou ulcera aguda, a infusão de
solução salina gelada e antiácida por sonda pode ser efetiva no controle
da hemorragia. O sangramento intenso e o choque hemodinâmico po-
dem precipitar infecção, motivo pelo qual antibioticoprofilaxia é bem
indicada nesta situação.

• Perfuração gastroduodenal

Nas lesões gastroduodenais perfuradas são obrigatórias condutas de


ressuscitação (restaurar equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e reposi-
ção de perdas sanguíneas), por um curto período, antes da cirurgia. A pre-
cipitação da intervenção aumenta a taxa de mortalidade, principalmente
nos casos em que a perfuração já ocorreu há várias horas, pela grande
sequestração de líquido extracelular e consequente hipovolemia. Durante
a estabilização, o paciente deve permanecer em posição supina, submetido
a analgesia com morfinomiméticos, descompressão gástrica com sonda
nasogástrica e com aspiração contínua, além de antibioticoterapia.

3.2. Preparo do esôfago

Paciente com estase esofágica secundária à estenose ou, principal-


mente, megaesôfago, é indicada a limpeza do órgão no pré-operatório
imediato (24h antes do procedimento), com o objetivo de evitar aspi-
ração no momento da intubação ou vazamento de conteúdo esofágico
para o mediastino quando ocorrer abertura na luz do órgão. Limpeza é
feita com passagem de sonda de Fouchet pela via oral e infusão de soro
fisiológico até retorno límpido, 24h antes da cirurgia, dieta oral líquida
Seção III - Cirurgias 219

com líquidos claros e sem resíduos, além de 8h de jejum antes do pro-


cedimento.

3.3. Preparo do cólon

Em casos de neoplasia gástrica avançada com suspeita de invasão


de cólon ou neoplasia esofágica (distal ou junção esofagogástrica) o
preparo do cólon pode ser realizado, mesmo quando a primeira opção
de reconstrução do conduto é planejada com a utilização do estômago,
considerando anatomia gástrica desfavorável ou comprometimento ne-
oplásico do órgão, muitas vezes diagnosticados no intraoperatório.

Há evidências na literatura contra a utilização do preparo mecâni-


co. Vários artigos, incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão,
não identificando benefícios na prevenção de infecção ou deiscência de
sutura em indivíduos que foram submetidos a esta técnica, todavia, o
preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o
mundo. Deve ser realizado com Manitol 10%, de 750 – 1500mL admi-
nistrado em um curto intervalo de tempo (60-90min).

4. CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS

Pacientes que se submeterão a esofagectomia necessitam de aces-


so venoso central para monitoramento da Pressão Venosa Central no
intra e pós-operatório com acesso em subclávia direita para facilitar a
dissecção do esôfago cervical. Deve-se atentar para controle rigoroso da
diurese e volemia, para evitar desidratação ou hiper-hidratação.

Cateterização peridural para analgesia pós-operatória é desejável na


otimização do controle da dor pós-operatória e deambulação precoce
do paciente. Meias de compressão elástica devem ser usadas associadas
à heparina subcutânea antes da indução anestésica segundo recomenda-
ção da literatura para evitar TVP.
220 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Articular medidas e o momento de fazê-las com a equipe anestésica


é desejável para o sucesso do procedimento. Técnica operatória meticu-
losa associada às medidas supracitadas são essenciais para a boa recu-
peração do paciente, extubação precoce, minimização das complicações
cardiopulmonares e alta precoce.

5. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

De maneira geral, toda cirurgia gastresofágica necessita de prevenção


eficaz de náuseas e vômitos no pós-operatório, pelo risco desidratação,
distúrbios eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, broncoas-
piração e ruptura de esôfago.

5.1. Fundoplicatura videolaparoscópica

 Sem necessidade de drenos ou sondas;


 Dieta pastosa conforme aceitação pode ser oferecida no dia se-
guinte, com alta hospitalar após 24h-48h.

5.2. Cardiomiotomia a Heller com Fundoplicatura

Início de dieta líquida no primeiro DPO;

 Dieta pastosa no segundo dia e durante a primeira semana;


 Alta geralmente após 48-72h. Habilitado a retornar as ativida-
des após 7-14 dias.

5.3. Esofagectomias

 No Hospital Universitário Onofre Lopes, o pós-operatório ime-


diato de uma esofagectomia deve ser dentro do ambiente UTI;
 Monitorização cardíaca, oximetria digital, verificação criteriosa
de parâmetros como Pressão venosa central, diurese, tempera-
Seção III - Cirurgias 221

tura axilar, volume e aspecto de conteúdo de drenos e sondas;


 Dieta oral Inicialmente zero, evoluindo para 25mL de líquidos
claros a cada 15 minutos de acordo com aceitação assim que
houver ruídos hidroaéreos. A dieta por sonda enteral ou jeju-
nostomia também deve ser iniciada assim que houver ruídos
hidroaéreos;
 Hidratação deve ser feita a critério médico, apenas para evitar
hipotensão assim como hipervolemia, já que a hiperidratação
pode precipitar complicações cardiopulmonares graves. Deven-
do ser reduzida após início de dieta enteral e cessada após boa
aceitação de dieta por via oral;
 Deambulação deve ser estimulada no 1º DPO;
 Profilaxia contra náuseas e vômitos deve ser feita rigorosamente
com antieméticos potentes, como ondansetrona, droperidol e
prometazina prescritos de acordo com a necessidade. A ocor-
rência de vômitos em pós operatório de cirurgia esofagogástrica
aumenta substancialmente o risco de deiscência anastomótica;
 Analgesia intravenosa com dipirona 1g de 6/6 h ou 4/4horas,
anti-inflamatórios não hormonais (uso cauteloso), derivados de
morfina associada a analgesia peridural de acordo com a de-
manda do paciente é particularmente útil em facilitar a boa to-
alete pulmonar e minimizar o risco de atelectasias;
 Na medida em que se constata o funcionamento intestinal, pode
ser iniciada a ingesta oral cuidadosa de líquidos e, aproximada-
mente no 6º dia pós-operatório, a maioria dos pacientes pode
ingerir dieta pastosa, ainda associada à dieta por jejunostomia;
 Fisioterapia respiratória e motora são imprescindíveis, con-
traindicando auxílio ventilatório sob pressão inspiratória. De-
ve-se estimular sentar fora do leito e deambular com ajuda após
pelo menos 6 horas do procedimento;
 Dreno de tórax é retirado assim que houver expansão pulmo-
nar, ausência de oscilação de líquido, ausência de fuga aérea e
drenagem menor que 50mL em 24h. Fisioterapias motora e
respiratória são indispensáveis durante todo o internamento.
222 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

5.4. Gastrectomias parciais

 Caso se opte pela passagem de sonda nasogástrica, a mesma


pode ser mantida até o retorno da motilidade gastrintestinal, no
2º ou 3º dia pós-operatório ou com a diminuição do débito para
200 a 300mL por dia com líquido de cor verde claro;
 Dieta iniciada por líquidos, gradativamente de acordo com a
tolerância, sem grandes quantidades de carboidratos, para não
ocorrer síndrome de dumping;
 A antiobioticoprofilaxia deve cessar após 24h do seu início em
caso de gastrectomias eletivas e sem complicações;
 A sonda vesical deve ser retirada assim que o paciente estiver
bem acordado e hemodinamicamente estável;
 Uso de Inibidor de bomba de próton de 12/12 horas é essencial
para prevenir ulcera de boca anastomótica;
 Analgesia, fisioterapia respiratória, profilaxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório
de esofagectomias.

5.5. Gastrectomia total

 Sonda nasoenteral ou jejunostomia para suporte nutricional em


pós operatório imediato, que pode ser iniciado assim que hou-
ver motilidade gastrointestinal;
 Manter hidratação parenteral até que as necessidades nutritivas
e hidroeletrolíticas do doente sejam supridas por via enteral;
 A avaliação da anastomose esôfago-jejunal pode ser realizada
com teste do azul de metileno via oral com observação do dreno
de vigília e /ou complementa-se com estudo contrastado com
contraste iodado;
 Deve ser feita reposição com vitamina B12 intramuscular tri-
mestralmente e complementação periódica de ferro para se evi-
tar anemia megaloblástica e ferropriva;
 Analgesia, fisioterapia respiratória, profilaxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
Seção III - Cirurgias 223

vem ser realizados de maneira similar a citada no pós-operató-


rio de esofagectomias;
 Analgesia, fisioterapia respiratória, profilaxia contra náuseas e
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório
de esofagectomias.

LEITURA COMPLEMENTAR

Cecconello I, Ziberstein B, Pajecki D, Jureidini R. Cirurgia do Esôfago


In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.
p.3-9.

Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE. Cirurgia do Estômago.


In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.
p.11-5.

Low DE. Evolution in perioperative management of patients un-


dergoing oesophagectomy. British Journal Of Surgery, Virginia;
2007;94(6):655-6.

Valezi AC, Júnior JM, Marson AC, Brito EM, Souza JCL. Tratamento
do megaesôfago chagásico grau II por laparoscopia: experiência em 12
casos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2004;31(5):148-53.

Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel prepara-


tion in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colum Rectum.
1998;41(7):875-82.

Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, van de Velde C, van Geldere D,


224 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Putter H, et al. Mechanical Bowel Preparation or Not? Outcome of a


Multicenter, Randomized Trial in Elective Open Colon Surgery. J AM
Coll Surg, 2002;194(1):40-7.

Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel prepara-


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Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized


clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel
preparation. British J Surg. 2004;91(9):1125-30.

Kita T, Mammoto T, Kishi Y. Fluid Management and Postoperative Re-


spiratory Disturbances in Patients With Transthoracic Esophagectomy
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Apfel C, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, et al.


Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed
postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial de-
sign. Br J Anaesth. 2002;88(5):659-68.

Gama-Rodrigues J, Deutsch CR. Cuidados pré e pós-operatórios na


cirurgia do esôfago, estômago e Intestino delgado. In: Jorge Filho I.
Cirurgia Geral: Pré e Pós-operatório. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2011.
p.765-73.
Seção III - Cirurgias 225

XXII PREPARO INTESTINAL


Alexandre Wagner e Silva Dantas
Matheus Oliveira da Silva

1. INTRODUÇÃO

O preparo do intestino visa tornar o ambiente intraluminal o mais


higiênico possível, através da diminuição do conteúdo fecal e/ou da mi-
crobiota intestinal. O intestino deve ser preparado para procedimentos
endoscópicos e radiológicos, pois a qualidade da limpeza, com ótima
visualização da superfície mucosa é um fator determinante da qualidade,
dificuldade, velocidade e sucesso da colonoscopia.

Em se tratando de cirurgia, o preparo químico com antimicrobianos


profiláticos é o mais indicado, não existindo evidências que suportem o
preparo mecânico rotineiro em cirurgias colônicas eletivas, sejam elas
abertas ou videolaparoscópicas.

2. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Preparo químico

Dose pré-operató-
Local Germes Antimicrobiano
ria no adulto
Esôfago, Bacilos entéricos <80kg 1 g EV
Cefazolina
gastroduodenal gram- Cocos gram + >80KG 2g EV
Bacilos entéricos
<80kg 1 g EV
Trato Biliar gram-, enterococo, Cefazolina
>80KG 2g EV
clostridium
226 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Cefoxitina ou
Cefazolina 1-2g EV
Bacilos entéricos <80kg 1 g EV
+
Colorretal gram-, anaeróbios, >80KG 2g EV
enterococos Metronidazol ou 0.5g EV
Ampicilina-sul- 3g EV
bactam

Apendicectomia Mesmo esquema Mesmas doses


Colorretais
não perfurativa acima acima

2.2 Preparo mecânico

2.2.1 Via oral

Metanálises recentes não recomendam realizar o preparo mecânico


em cirurgias eletivas colônicas por não influenciar de forma significativa
na elevação de deiscência anastomótica ou infecção cirúrgica.

Apesar de seguro, ele provoca desconforto e se associa a complica-


ções como distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação. Nos Estados
Unidos, o preparo mecânico é empregado também em cirurgias eletivas.
A obstrução completa e a perfuração livre são contraindicações absolu-
tas ao preparo.

Um preparo mecânico adequado para a colonoscopia é essencial para


visualização completa da mucosa colônica. Um intestino mal preparado
pode aumentar o risco de não se diagnosticar carcinomas por impedir
a identificação de lesões precoces em alguns segmentos. A diminuição
do volume ingerido de polietilenoglicol de quatro para dois litros au-
mentou a aderência do paciente e resultou numa eficácia similar ao alto
volume. A ingesta seriada, como por exemplo, um copo de 300 mL a
cada 30 minutos, aumentou o numero de preparações satisfatórias, es-
pecialmente no segmento direito do colon, com aumento na detecção
de adenomas.
Seção III - Cirurgias 227

 Polietilenoglicol (PEG com base em sulfato de sódio): dois a


quatro litros, via oral. Efeitos colaterais: cólicas abdominais,
náuseas, vômitos. Por gerar menos efeitos colaterais graves
quando comparado ao fosfato de sódio, é a preparação reco-
mendada em paciente com insuficiência renal, cirrose, ascite ou
insuficiência cardíaca congestiva;
 Fosfato de sódio (Fleet’s Phospho-soda): 30 - 45mL em duas
tomadas ou pílulas (40 pilulas, sendo três pilulas via oral a cada
15 minutos). Efeitos colaterais comuns: mesmos do PEG. Raros:
hiperfosfatemia, hipernatremia, hipopotassemia, hipocalcemia;
 Bisacodil 5mg: 10 mg na antevéspera e 20 mg no dia anterior
ao procedimento;
 Manitol 10% (1000 mL): 150 mL a cada 15 minutos no dia que
antecede o procedimento. A fim de buscar uma maior aderência
e conforto para o paciente pode-se associar 500 mL de manitol
a 500mL de suco de laranja, 150 mL a cada 15 minutos.

2.2.2 Via retrógrada (enema)

As principais substâncias utilizadas são:

 Enema de solução glicerinada ou água morna, no volume de


700mL a 2000mL, considerado aceitável quando o retorno es-
tiver limpo.

2.2.3 Preparo misto

É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com deri-


vações terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portado-
res de megacólon e nos indivíduos com fecalomas e impactação por bário.
228 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

LEITURA COMPLEMENTAR

Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact


of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the
European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy Eu-
ropean multicenter study. Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):378-84.

Eskicioglu C, Forbes SS, Fenech DS, McLeod RS; Best Practice in


General Surgery Committee. Preoperative bowel preparation for pa-
tients undergoing elective colorectal surgery: a clinical practice guide-
line endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons.
Can J Surg. 2010 Dec;53(6):385-95.

Townsend C, Mattox K. Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da


Prática Cirúrgica Moderna. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.

van Doorn SC, Dekker E. Colonoscopy quality begins with a clean co-
lon. Endoscopy. 2012 Jul;44(7):639-40.

Marmo R, Rotondano G, Riccio G, Marone A, Bianco MA, Stroppa I,


et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study
of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus
low-volume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc. 2010
Aug;72(2):313-20.

Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB,
Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene
glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1240-5.
Seção III - Cirurgias 229

XXIII GASTROSTOMIA

Marília Daniela Ferreira de Carvalho


Clarice Matias de Medeiros
Heitor Giovanni Lopes
Marcelo Gallo
Mayara Rayssa Dantas Borges

É um procedimento que permite acesso direto ao estômago.

1. INDICAÇÕES

 Via de administração de alimentos;


 Descompressão gástrica;
 Método auxiliar de dilatação esofágica.

2. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

 Quando possível sondagem naso ou orogástrica; 


 Ascite incontrolável;
 Coagulopatia;
 Doenças da parede gástrica;
 Peritonite;
 Carcinomatose peritoneal;
 Varizes gástricas;
 Refluxo gastroesofágico grave;
 Pacientes agitados;
 Pacientes com doença pulmonar restritiva crônica.
230 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

3. CUIDADOS GERAIS

 Antes da realização da gastrostomia, período de jejum de 8 a


12h. Em alguns pacientes podem ser necessárias à aspiração e a
lavagem pré-operatória;
 A incisão sempre deverá ser feita fora da via de acesso da ope-
ração principal, ou seja, por contra abertura colocada à sua es-
querda, vertical ou transversal, fora da bainha do reto, a cerca de
3cm da borda costal;
 Ao término da gastrostomia, o cateter deve ser conectado a um
sistema de drenagem, que deve seguir um trajeto retilíneo até o
frasco coletor;
 Curativos oclusivos devem ser evitados na presença de extrava-
samento do conteúdo gástrico em torno do cateter, pois agra-
vam a dermatite da pele circunjacente;
 Quando a drenagem do tubo é mínima e os ruídos intestinais
são normais e presentes, o tubo pode ser fechado com pinça e a
alimentação iniciada pela via indicada;
 A obstrução do cateter pode ser evitada, quando a lavagem é feita
ao término de cada infusão de nutrientes, utilizando soro fisiológico.

4. GASTROSTOMIA POR LAPAROTOMIA

As vias de acesso à cavidade abdominal podem ser por laparotomia


convencional ou lapasroscopia.

4.1. Gastrostomias temporárias

O trajeto do cateter é revestido pela serosa, de modo que o fecha-


mento da gastrostomia é espontâneo, rápido e definitivo, ocorrendo en-
tre dois e três dias após a retirada do cateter.
Seção III - Cirurgias 231

4.1.1. Técnica de Stamm

A sonda fica perpendicular à parede do estômago.

 Recomenda-se o uso de cateteres calibrosos (18 a 26Fr).


 A via de acesso principal da microlaparotomia é uma incisão
supra-umbilical para-mediana esquerda, usualmente transretal
ou mesmo incisão mediana;
 Faz-se uma pequena abertura na parede anterior do estômago,
em seu terço inferior;
 Ao redor da incisão, faz-se uma sutura em bolsa de diâmetro
pequeno, suficiente para se prender o cateter, com fio não ab-
sorvível 2-0 ou 3-0;
 O cateter é introduzido através desta pequena abertura gástrica;
 Após a confirmação da posição adequada da extremidade do
cateter no lumem gástrico, mediante aspiração do suco gástrico
ou pela facilidade de mobilização do cateter no interior do es-
tômago, a sutura é amarrada;
 Mais uma ou duas suturas em bolsa com fio não absorvível são
realizadas na parede gástrica, em torno do local da saída do ca-
teter, sempre com invaginação da sutura anterior, com formação
de um trajeto seroso curto;
 Inflar o balão retentor do cateter e fechar sequencialmente as
bolsas, da menor para a maior, criando uma inversão de bordas
em torno do referido cateter;
 Na determinação do local de saída do cateter através da parede
abdominal;
 O cateter não deve ser exteriorizado pela incisão principal;
 O cateter deve ser exteriorizado por contra abertura, que deve
estar situada 3 a 5cm da incisão principal;
 O local deve permitir a aproximação, sem tensão, da parede gás-
trica anterior à face peritoneal da parede abdominal;
 Após a passagem do cateter gástrico pela contra abertura, reali-
za-se a fixação apropriada da parede gástrica anterior ao peritô-
nio parietal adjacente ao orifício;
 Quatro pontos simples diametralmente opostos em torno da
232 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

sonda, justapondo peritônio parietal e visceral;


 O cateter é então fixado à pele e colocado sob drenagem gra-
vitacional;
 Síntese da incisão mediana.

4.1.2. Técnica de Witzel

A sonda fica paralela à parede do estômago:

 Este método é um pouco mais difícil, mas o fechamento da


fístula é mais rápido;
 Introduz-se o cateter do mesmo modo descrito anteriormente,
e faz-se uma sutura em bolsa ao seu redor;
 A sonda é então colocada deitada sobre a parede do estômago, e
a parede gástrica anterior é pregueada sobre o cateter, por sutura
seromuscular, em uma extensão proximal de 4 a 8cm, formando
um tubo seroso ao longo do eixo longitudinal do estômago;
 Pontos separados sobre o cateter, para confecção do túnel subseroso;
 Após a exteriorização do cateter por contra-abertura, fixa-se a
parede gástrica anterior ao peritônio parietal, como no procedi-
mento de Stamm.

4.2. Gastrostomias permanentes

O trajeto tubular é construído a partir de um retalho da parede gás-


trica, de tal forma que o revestimento interno é formado pela mucosa
gástrica. Proporciona uma via de administração de alimentos por tempo
prolongado, sem a necessidade de intubação contínua. O cateter é so-
mente utilizado na hora administração dos alimentos, o que traz maior
conforto aos pacientes.

As gastrostomias permanentes têm sido raramente indicadas, provavel-


mente pelo maior risco de complicações, pelo desenvolvimento de técnicas
alternativas para a administração de nutrientes e pelos progressos obtidos
no tratamento paliativo do câncer. Devido a sua pouca utilidade, as técni-
cas operatórias de gastrostomias permanentes não serão descritas a seguir.
Seção III - Cirurgias 233

Tipos de gastrostomias permanetes:

 Gastrostomia tipo Depage Janeway;


 Gastrostomia tipo Beck-Carrel-Jianu;
 Gastrostomia tipo Patton;
 Gastrostomia tipo Spivack-Watsuji. 

5. COMPLICAÇÕES

 Dor no local do estoma;


 Infecções no local de saída do cateter;
 Infecção da ferida operatória;
 Hemorragia gástrica;
 Fístula gástrica (podendo provocar peritonite grave e fatal);
 Fístulas gastro-cutâneas após retirada do cateter;
 Complicações anestésicas;
 Pneumonia de aspiração (evitada ou reduzida mantendo o pa-
ciente na posição semi-sentada, principalmente durante a ad-
ministração dos alimentos); 
 Saída do cateter (se nos primeiros dois dias após a cirurgia, re-
colocação através de nova cirurgia, para evitar o risco de extra-
vasamento e peritonite); 
 Complicações relacionadas ao cateter (entupimento, ruptura
deste ou do balão, função inadequada, tração inapropriada com
retirada involuntária); 
 Celulite;
 Perfuração gástrica.
234 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6. GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
PERCUTÂNEA (GEP)

Procedimento padrão para administração de suporte nutricional en-


teral a longo prazo.

6.1. Indicações

Diversas publicações, na forma de consensos e diretrizes organizadas


por sociedades médicas e de nutrição dos EUA e Europa (ASGE, AS-
PEN, BAPEN, BSG, ESPEN), abordam as indicações da GEP:

 Acesso alimentar prolongado;

É a principal indicação de GEP que tem como principais causas:

 Alterações no mecanismo de deglutição secundária;


 Disfunções benignas ou malignas do SNC;
 Lesões neoplásicas obstrutivas do trato aerodigestivo superior;
 Disfagia por traumatismos de face, mandíbula ou cranioen-
cefalico (TCE);
 Doenças crônicas que necessitem de suplementação nutricional;
 Condições metabólicas agudas ou crônicas que requerem su-
porte nutricional complementar;
 Descompressão para obstrução intestinal;
 Pacientes com distúrbios motores;
 Obstrução benigna ou maligna do TGI;
 Fixação gástrica em caso de volvo gástrico e de hérnias gástricas
transhiatais volumosas;
 Acesso para cateter alimentar duodeno jejunal;
 Acesso para cirurgia transgástrica;
 Recirculação para bile drenada por via percutânea;
 Facilitar acesso para dilatação retrógrada ou anterógrada de
esôfago ou hipofaringe;
 Colocação de próteses esofágicas em casos especiais;
Seção III - Cirurgias 235

 Fornecer acesso gástrico para aplicação de técnicas terapêuticas


transluminais.

6.2. Contraindicações absolutas

 Condições que contraindiquem a realização de exames endos-


cópicos;
 Coagulopatia não corrigida;
 Obstruções completas do trato aerodigestivo superior que im-
possibilitam o acesso ao estômago;
 Impossibilidade de conseguir a correta e segura aposição da pa-
rede anterior gástrica com a parede abdominal;
 Expectativa curta de sobrevida;
 Presença de obstrução intestinal, no caso de fornecimento de
suporte nutricional enteral;
 Para descompressão, pode ser indicado;
 Recusa do paciente.

6.3. Contraindicações relativas

 Condição clínica do momento que não permita a realização


imediata do procedimento:
 Hepatopatias descompensadas;
 Distúrbios da coagulação tratáveis;
 Peritonite;
 Curso de diálise peritoneal;
 Presença de ascite maciça;
 Condições anatômicas ou funcionais que podem determinar
dificuldade em casos específicos;
 Hepatomegalia;
 Presença de varizes gastroesofágicas;
 Presença de cateter de derivação ventriculoperitoneal;
 Obesidade mórbida;
 Hérnia hiatal volumosa;
 Cirurgias prévias em andar superior do abdome;
 Gastrectomias subtotais;
236 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Lesões ulceradas, infiltrativas ou infectadas na parede abdomi-


nal ou gástrica, no local da punção;
 Degradação rapidamente progressiva de sua condição clínica
associada à doença incurável (caracterizando tratamento fútil);
 Retorno da alimentação pela via oral (VO) é esperado em tem-
po inferior a 4 semanas;
 Fístula traqueoesofágica quando for possível o implante de pró-
teses metálicas autoexpansíveis.

6.4. Técnica para GEP

 Pode ser realizada sob sedação e anestesia local;


 Preparar a parede abdominal com antissépticos e campos cirúr-
gicos, como em um procedimento cirúrgico convencional;
 Antibioticoprofilaxia é rotineiro, sendo as cefalosporinas as op-
ções mais utilizadas;
 Procurar lesões do trajeto digestivo através da endoscopia;
 Insuflar bem o estômago para que se aproxime da parede ab-
dominal;
 As manobras para localizar e confirmar o melhor ponto para a
punção consiste nos testes de transiluminação com digitopres-
são na parede abdominal.

6.4.1. Técnica de tração (Gauderer-Ponsky)

Nessa técnica, a sonda de gastrostomia é introduzida por via anteró-


grada no estômago:

 Através de incisão no ponto escolhido da parede abdominal, é


inserida uma agulha na câmara gástrica sob visão endoscópica;
 Uma vez no interior do estômago, um longo fio é introduzido
através da agulha, em direção à luz gástrica;
 A extremidade deste fio é apreendida com alça , sendo o fio
retirado juntamente com o endoscópio através da cavidade oral;
 A sonda de gastrostomia é então fixada ao fio, e depois de lubri-
ficada, é tracionada, percorrendo o esôfago e o estômago até sua
Seção III - Cirurgias 237

exteriorização através da incisão da parede abdominal;


 O endoscópio é reintroduzido no intuito de avaliar o posicio-
namento da sonda;
 A fixação das paredes gástrica e abdominal é mantida por
tração entre o anteparo interno (formato de cogumelo) e o
externo da sonda.

Vantagens

 Possibilidade de utilização de sondas calibrosas (até 26 Fr).

Desvantagens

 Passagem da sonda através da orofaringe.

6.4.2. Método de empurrar (Sachs-Vine)

Difere do método de tração pelo fato de a sonda ser empurrada (e


não tracionada) por sobre um fio-guia através da cavidade oral, esôfago,
estômago e parede abdominal. O método apresenta taxas de sucesso e
complicações comparáveis com a técnica de tração.

 Punção é realizada igualmente à técnica de tração;


 Um longo fio metálico é introduzido através da agulha no inte-
rior do estômago que é apreendido e retirado por via oral com
o endoscópio;
 Esse fio, tracionado em sua extremidade distal e abdominal, ser-
ve para guiar a introdução da sonda;
 Uma vez colocado o fio guia através da sonda, esta é empurrada
pelo esôfago e estômago até ser exteriorizada através da parede
abdominal;
 Quando a sonda emerge na parede abdominal, é tracionada e
posicionada.
238 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

6.4.3. Método de punção de Russel

Nesta técnica, o procedimento é realizado totalmente por via abdo-


minal. A sonda é introduzida de modo retrógrado, e o endoscópio é
usado somente para o controle do procedimento. Apesar da maior difi-
culdade, há menor taxa de infecção nessa técnica.

 Inicia-se com punção gástrica, através da parede abdominal,


predominantemente no QSE;
 Inserção de fio-guia sob controle endoscópico;
 A agulha é retirada e o fio mantido na câmara gástrica;
 Uma pequena incisão é realizada junto ao fio-guia, que deve
atingir a pele, fáscia aponeurótica e musculatura do abdome;
 Um dispositivo que compreende um dilatador recoberto por
uma bainha destacável de 16Fr é utilizado para dilatar o trajeto
gástrico, sobre o fio-guia, sempre sob visão endoscópica;
 A pressão contínua da parede gástrica contra a parede abdomi-
nal com ajuda do endoscópio facilita o procedimento;
 É realizada rotação horária e anti-horária do dispositivo dilatador;
 O dilatador é removido, permanecendo unicamente a bainha
destacável que permiirá a introdução a sonda de Foley 14 Fr;
 Uma vez observada a sonda na luz gástrica, o seu balão é insu-
flado com água, e a bainha destacável é removida;
 A sonda é fixada com anteparo externo à parede abdominal com
ajuda de fios de sutura.

6.5. Antibioticoprofilaxia para GEP

Deve ser sempre utilizada nos pacientes submetidos a GEP, com ex-
ceção daqueles que já estão em tratamento com antibióticos para outras
condições clínicas.

 A administração profilática de dose única de um antibiótico


(EV) de largo espectro reduz a incidência de infecções peries-
tomais, de 30% a 7-8%.
 Staphylococcus aureus é o principal organismo envolvido.
Seção III - Cirurgias 239

6.6. Momento para início da alimentação pós-procedimento

Geralmente a infusão é iniciada 12-24 horas após o procedimento,


no entanto, a alimentação precoce, dentro das primeiras 3 a 4 horas, é
considerada uma opção segura e bem tolerada pelos pacientes.

6.7. Complicações da GEP

Pacientes com baixo IMC ou doença neoplásica avançada estão par-


ticularmente sujeitos a complicações mais frequentes e graves.

Principais intercorrências

 Complicações da endoscopia digestiva alta (EDA): Freqüência


- 0,13%; Mortalidade - 0,004%;
 Complicações cardiopulmonares: arritmias cardíacas, bronco-
aspiração;
 Complicações realcionadas com a sedação IV: hipoxemia, rea-
ções medicamentosas, flebite;
 Complicações infecciosas: bacteremia;
 Complicações mecânicas: perfuração e sangramento.

Complicações específicas da GEP

Menores

 Infecção periestomal;
 Dor no local da punção;
 Extravasamento do conteúdo gástrico;
 Alargamento do estoma;
 Dermatite;
 Tecido de granulação;
 Sangramentos menores;
 Hematomas pequenos;
240 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

 Pneumoperitônio;
 Íleo temporário;
 Obstrução do trato de saída gástrico;
 Saída acidental tardia da sonda;
 Fístula gastrocutânea persistente após a retirada da sonda.

Maiores

 Sepultamento do retentor interno (SRI);


 Peritonite;
 Broncoaspiração;
 Implante metastático no estoma;
 Perfuração de vísceras ocas ou órgãos sólidos;
 Sangramentos maiores;
 Hematomas expansivos ou volumosos da parede abdominal
ou gástrica;
 Fístula gastrocolocutânea;
 Saída acidental precoce da sonda.

O treinamento continuado da equipe médica e o acompanhamento


regular dos pacientes submetidos à GEP podem ser fatores associados
com a redução da morbimortalidade das complicações da gastrostomia.

6.8. GEP em paciente idosos

Busca a melhora na qualidade de vida, proporcionado pela melhora


do estado nutricional e redução as taxas de infecção desses pacientes.

Estudos revelam menor incidência de complicações aspirativas e


melhor tolerância da nutrição enteral pode período prolongado com a
sonda de gastrostomia do que com a sonda nasoenteral.
Seção III - Cirurgias 241

Principais indicações

 Disfagia neurológica;
 Depressão;
 Demência avançada.

6.9. Fatores prognósticos e de desfecho

Devem ser considerados vários fatores em conjunto antes de ser to-


mada a decisão de realização da GEP. A cuidadosa avaliação de indi-
cação, possibilidade de recuperação do paciente, comorbidades prévias,
doenças agudas, fatores sociais e institucionais pode estar associada com
importantes fatores prognósticos e de desfecho.

Fatores de pior prognóstico

 Pacientes institucionalizados;
 Presença de doença aguda;
 Hipoalbuminemia;
 Diabetes mellitus (DM);
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
 Uso de ventilação mecânica;
 Diálise;
 Idade avançada.

LEITURA COMPLEMENTAR

Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e


Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.

Ribeiro RC. Diretrizes clínicas: como avaliar a qualidade?. Rev Bras


Clin Med. 2010;8(4):350-5.
242 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

Walt G, Brugha R, Haines A. Working with the private sector: the need
for institutional guidelines. BMJ. 2002 Aug 24;325(7361):432-5.

Mulrow CD, Lohr KN. Proof and policy from medical research evi-
dence. J Health Polit Policy Law. 2001 Apr;26(2):249-66.

Meakins JL. Innovation in surgery: the rules of evidence. Am J Surg.


2002 Apr;183(4):399-405.
SOBRE OS AUTORES
Alexandre Wagner e Silva Dantas
Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Amália Cinthia Meneses do Rêgo


Pós Doutorado em Ciências da Saúde
Professora Colaboradora

Carlos Matos Neto


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Clarice Matias de Medeiros


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Diana Taissa Sampaio Marinho


Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Dinarte César Sampaio Marinho


Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Diogo Maciel Silva Azevedo


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Duanna Damaeska Nogueira


Aluna de Graduação do Curso de Medicina

Guilherme Tarso de Andrade Alves


Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Heitor Giovanni Lopes


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

João Batista Cosme de Souza Junior


Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Larissa Kaline Santana Diniz


Aluna de Graduação do Curso de Medicina

Luís Felipe Revorêdo Antunes de Melo


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Marcelo Gallo
Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Marília Daniela Ferreira de Carvalho


Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
Professora Substituta
Matheus Oliveira da Silva
Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Mayara Rayssa Dantas Borges


Aluna de Graduação do Curso de Medicina

Raphael Carvalho Sodré Duarte


Residente de Cirurgia Geral do HUOL

Ricardo Luiz Oliveira Alves


Aluno de Graduação do Curso de Medicina

Romena Leão Azevedo Catão


Aluna de Graduação do Curso de Medicina
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