Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN STEMI ANTEROSEPTAL

Tiba di ruangan : 28-08-2017

Diperoleh Dari : Keluarga

Cara Masuk : Dengan Sretcher

Asal Pasien : IGD

Primary Nurse : Sr. Erlina

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Anemnesia : 28-08-2017

Keluhan Utama : Nyeri Dada

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Mengatakan nyeri dada 2 jam SMRS, nyeri
dirasakan menjalar ke punggung kiri dan lengan kiri, nyeri
bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat,
riwayat DM & HT disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada

Riwayat Alergi : Amoxicilin, Antalgin, Decolgen

Riwayat Transfusi Darah : Belum Pernah

Riwayat Kemoterapi : Belum Pernah

Riwayat Radio Terapi : Belum Pernah

Riwayat merokok : 1bungkus/hari

II. Pemeriksaan Fisik Persistem :

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS :E4M6V5

Tanda Vital x/Menit : TD: 120/70 mmhg S : 37 C

Berat Badan : 85 Kg TB : 170 cm


Golongan Darah : pasien lupa

III. Pengakajian Persistem dan pengkajian fungsi

Sistem Susunan Saraf Pusat  Kepala :TAK


 Ubun-ubun : datar
 Wajah : TAK
 Leher: TAK
 Kejang: tidak
 Sensorik :nyeri
 Motorik : TAK
Sistem Penglihatan  Penglihatan: TAK
 Posisi mata: simetris
 Pupil : isokor
 Kelopak mata: TAK
 Konjungtiva : TAK
 Sklera : TAK
 Alat bantu : TAK
Sistem Pendengaran  TAK
Sistem Penciuman  TAK
Sistem Pernafasan  Pola napas : normal
 Retraksi :tidak
 NCH : tidak
 Jenis pernafasan : dada
 Irama napas : teratur
 Terpasang WSD : tidak
 Kesulitan bernafas : tidak
 Batuk dan sekresi : tidak
 Suara napas : vesikuler
 Perkusi : sonor;
Sistem Kardivaskuler  Warna kulit : normal
 Nyeri dada : ya
 Denyut nadi : teratur
 Sirkulasi : akral hangat
 Pulsasi : kuat
 CRT : <2 detik
 Bunyi jantung : normal
Sistem Pencernaan  Mulut : TAK
 Gigi : TAK
 Lidah : bersih
 Tenggorokan : TAK
 Abdomen : TAK
 Peristaltik usus : TAK
 Anus : TAK
 BAB : TAK
Sistem Genitourinaria  Kebersihan : bersih
 Kelainan : TAK
 BAK : TAK
 Palpasi : TAK
 Perkusi : TAK
Sistem Integument  Turgor : baik
 Warna TAK
 Integritas : utuh
 Kriteria risiko dekubitus : pasien
immobilisasi
Sistem Musculoskeletal  Pergerakan sendi : bebas
 Kekuatan otot : baik
 Nyeri sendi : tidak ada
 Oedema : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
 Parese : tidak ada
 Postur tubuh : normal

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik


1. Kognitif : Orientasi penuh
2. Motorik
a. Aktivitas sehari-hari : Mandiri
b. Berjalan : tidak ada kesulitan
c. Riwayat patah tulang : tidak ada
d. Alat ambulan : tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan
f. Ekstremitas bawah : TAK
g. Kemampuan menggenggam : TAK
h. Kemampuan koordinas : TAK
i. Kesimpulan gangguan fungsi: Tidak (tidak perlu konsul DPJP)
3. Pengkajian risiko pasien jatuh
Resiko jatuh morse : resiko rendah 0-24
4. Proteksi
a. Status mental : orientasi
b. Penggunaan restrain : tidak
5. Psikologis
Status psikologis : tenang
6. Kebutuhan pendidikan/ komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : normal
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia
c. Penerjemah : tidak
d. Hambatan belajar : tidak
e. Cara belajar yang disukai : diskusi
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi/ bersedia : bersedia
g. Pasien atau keluarga mengiginkan informasi tentang : proses penyakit
h. Perencanaan edukasi : kolaborasikan dengan DPJP untuk menjelaskan proses penyakit

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri dada


2. Penurunan curah jantung
RENCANA KEPRAWATAN

1. Observasi TTV dan nyeri dada


2. Kaji adanya nyeri dan intensitasnya
3. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
4. Libatkan keluarga dalam menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
5. Kolaborasikan dengan DPJP untuk memberikan analgetik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium
Tgl/pkl Pemeriksaan Hasil Nilai normal
28/8/17 FUNGSI JANTUNG
03.45 Troponin T cobas 462 <50 tidak menyingkirkan adanya
AMI, apabila masih dicurigai
adanya AMI ulangi pemeriksaan
>50 dapat dianggap sebagai AMI
apabila disertai kriteria lain dari
pada AMI
29/8/17 DIABETES
05.20 Glukosa puasa 120 70-110mg/dl

LEMAK DARAH
Chlesterol total 226 0,0 – 200
Cholesterol HDL 38 35 – 55
Cholesterol LDL 162 0,0 – 150
Trigliserida 130 0,0 – 200

 Rontgen thorax
Tgl 28/08/2017
Kesan : cardiomegali tanpa bendungan paru (HHD)
Tidak tampak TB paru aktif

 EKG
Tgl 28/08/2017 : STEMI antero septal
 Therapy yang diberikan:
Aspilet 1x80mg p.o
Cpg 1x 75mg p.o
Arixtra 1x 2,5 mg iv 24 jam kemudian 1x2,5mg SC
Furosemide 1x40mg p.o
Nebilet 1x1,25mg
Avesco 0-0-20mg
Nitrokaf 1x2,5mg
ISDN 5mg SL (prn)
Alprazolam 0-0-0,5mg
Laxadin 0-0-15cc
Curcuma 3x1 tab
Vit b comp 1x1 tab