Kepada Yth,
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung
Jl.Prof.Dr.Soemantri Brojonegoro No. 1
di
Bandar Lampung
Pemohon,
......................................
NPM.............................
Mengetahui
Ketua Penguji, Anggota, Penguji Utama,