Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RSUD KAJEN
Jln Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285). 385231 Fax : (0285) 385229
Email. Kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445 / 11.1 / 2014

TENTANG
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten
Pekalongan, maka diperlukan kelengkapan dokumen
rekam medis termasuk isi minimal asesmen pasien ;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten
Pekalongan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kajen Kab. Pekalongan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Jawa Tengah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 37);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 Tentang
Pemindahan Ibu Kota Kabupaten Daerah Tingkat II
Pekalongan dari Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pekalongan ke Kota Kajen di Wilayah Kabupaten Daerah
Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1986 Nomor 70);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 Tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3381);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.07.06.III.1626.2007 Tentang Pemberian Ijin
Penyelenggaraan RSUD Kajen;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 264/MENKES/SK/III/2008 Tentang Penetapan
Kelas RSUD Kajen Milik Pemerintah Kabupaten
Pekalongan Provinsi Jawa Tengah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
11. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 504/404 Tahun
2012 Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Kajen Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan
Umum Daerah;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kab.
Pekalongan tentang Isi Minimal Asesmen Pasien dalam
Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan teknis penyelenggaraan
pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kab.
Pekalongan dilaksanakan oleh Pejabat Teknis dan
bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kajen Kab. Pekalongan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 2 Pebruari 2014

DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp. B


Penata Tk. I
NIP. : 19700429 199903 1 002

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kajen


Kabupaten Pekalongan
Nomor : 445/11.1/2014
Tanggal : 2 Februari 2014
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM
MEDIS DI RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

1. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT JALAN


- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan dan/tindakan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- persetujuan tindakan bila diperlukan

- ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT INAP

- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Perintah opname
- Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
- Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Asesmen dan monitoring risiko jatuh
- Asesmen dan monitoring nyeri
- Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan tindakan
- Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN GAWAT DARURAT
- Identitas pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan/tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana
tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

3. ISI REKAM MEDIS PASIEN DALAM KEADAAN BENCANA


- Sama dengan isi rekam medis pada pasien gawat darurat, ditambah
dengan;
- jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
- identitas yang menemukan pasien

DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp. B


Penata Tk. I
NIP. : 19700429 199903 1 002