BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN

DI INSTALASI RAWAT JALAN

NAMA DOKTER : dr. Alpian Sp.PD

RUANGAN :

BULAN :

No INDIKATOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kehadiran DPJP di
poliklinik selambat
lambatnya jam 10.00
WIB
2 Salah cabut gigi (gigi)
3 Menerima komlain dari
teman
sejawat/perawat/staf
tentang prilaku yang
dianggap tidak dapat di
terima atau
mengganggu
4 Menerima komplain
dari pasien atau
keluarga pasien

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Rawat Jalan

............................ ............................................
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIKA & DISIPLIN
ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN.........................................

TIM CLINICAL PATHWAY

NAMA DOKTER : dr. Alpian Sp.PD
RUANGAN :
BULAN :

No INDIKATOR BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Berpartisipasi dalam
kendali mutu dan biaya
2 Memberikan pelayanan
medis yang sesuai dengan
panduan praktik klinis
(PPK)
3 Average Lenght of stay
(AvLOS) tidak lebih dari
2 hari dari PPK

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Ketua Tim Clinical Pathway

............................ ............................................
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN
ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN......................................

DI INSTALASI FARMASI
NAMA DOKTER : dr. Alpian Sp.PD
RUANGAN :
BULAN :
No INDIKATOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Penulisan resep obat
sesuai Formularium
Nasional
2 Pemberian antibiotik
sesuai panduan
antibiotik RS ISLAM
AR-RASYID

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Farmasi

............................ ............................................
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN…………

DI INSTALASI RAWAT INAP

NAMA DOKTER : dr. Alpian Sp.PD

RUANGAN :

BULAN :

TANGGAL
No INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1
1 Visite DPJP setiap hari kerja
Selambat-lambatnya jam 14.00 WIB
2 Kehadiran DPJP untuk visite pasien
3 Adanya infeksi daerah operasi
(khusus untuk pasien yang
dioperasi)
4 Tidak memberikan program nutrisi
Pada perawatan penderita penyakit
Dalam (PDL)
5 Penulisan terapi nutrisi pada semua
Pasien anak
6 Menerima komplain dari teman
Sejawat/perawat/staff tentang
Perilaku yang dianggap tidak dapat
Diterima atau mengganggu
7 Menerima komplain dari pasien
Atau keluarga pasien
8 Pengkajian awal (Assesment awal)
Dilaksanakan dalam waktu 24 jam
Sejak pasien MRS
9 Menandatangani TUBAK dalam
waktu 24 jam
Keterangan : X Tidak Dilaksanakan √Dilaksanakan -- Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Rawat Inap

............................ ............................................