RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik

Kode Mata kuliah :
Semester : V

Fasilitator. : Zulfikar Muhammad ,M.Kep

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
PEMKAB MALANG
2018/2019
 SK MENDIKNAS NO: 259/D/O/2008
Jalan Trunojoyo No.16 Telp/Fax (0341) 397644 Panggungrejo Kepanjen Malang
65163
Website: stikes.malangkab.go.id Email : stikeskepanjen@yahoo.com

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Nama Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Kode
Semester V
Beban Kredit 1 SKS
Tim Dosen Ns. Zulfikar Muhammad, M.Kep
Deskripsi Mata Kuliah Fokus mata ajar ini membahas konsep lansia dengan segala
kompleksitas permasalahannya dan asuhan keperawatan
kesehatan lansia dalam rentang sehat sakit. Lingkup asuhan
keperawatan meliputi peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemeliharaan kesehatan, dan pemulihan kesehatan
gerontik dengan pendekatan proses keperawatan dan
pelibatan penuh keluarga serta pemanfaatan sumber –
sumber yang ada di komunitas. Proses pembelajaran
diarahkan untuk mencapai pemahaman dan ketrampilan
dalam asuhan keperawatan pada lansia, meliputi kuliah dan
pengalaman belajar praktik lapangan

Capaian Pembelajaran MK a. Sikap dan Tata Nilai

b. Penguasaan Pengetahuan
Capaian Pembelajaran
khusus
Metode Penilaian dan
pembobotan
Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan
prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan kode etik
perawat Indonesia
Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan
asuhan/ praktek keperawatan yang dilakukan secara
mandiri atau kelompok
Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu,
keluarga, dan kelompok baik sehat, sakit, dan
kegawatdaruratan dengan memperhatkan aspek bio, psiko,
social kultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan
klien, sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
1. UTS & UAS (penguasaan pengetahuan) = 30%
2. Ujian lab skill, praktek, teknik observasi = 30%
3. Aktivitas & kedisiplinan (sikap), penilaian diri &
teman sejawat = 15%
4. Penyelesaian tugas (mandiri dan kelompok/0/
presentasi (pengetahuan & sikap), instrumen checklist
 = 25%
Daftar referensi 1. Sahar juniati (2001) Keperawatan gerontik , koordinator
keperawatan komunitas , fakultas ilmu keperawatan UI,
Jakarta
2. Ali Djumhana (1997) Penyakit pada Lansia, bagian
/SMF ilmu penyakit dalam FK UNPAD-RSUP Dr.
Hasan Sadikin, Bandung
3. Edmund H. duthie (2001),Practice of geriatric, WB
Saunders Company, Philadelphia.
4. Hidayat A. (2002) Andropause dan Menopause : antara
keprihatinan, Tantangan dan harapan, PERMI, malang
5. Indrawati Hadi (2001) Peran Puskesmas dalam
pembinaan Usia Lanjut, Dinas Kesehatan Propinsi DKI
jakarta.
 JADUAL PEMBELAJARAN

PER HARI/TGL JAM CAPAIAN BAHAN KAJIAN /SUB BAHAN KAJIAN BENTUK MEDIA DOSEN INDIKATOR/
KE- PEMBELAJARAN PEMBELAJAR KRITERIA PENILAIAN
(TUJUAN) AN (METODE)
1 Selasa/ 4 10.30 – 11.20 1. Sikap dan Nilai/ 1. Konsep kesehatan pada kelompok Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu
September 11.20 – 12.30 Pengetahuan: khusus gerontik: Learning Proyektor Zulfikar memahami &
2018 Menguasai teknik, a. Konsep teori penuaan (aging Jigsaw , Android, Muhamm menjelaskan:
prinsip dan prosedur theory) Modification modul ad, M.Kep 1. Konsep teori penuaan
pelaksanaan b. Teori proses menua (Aging Type (Aging Theory)
asuhan/praktek proses) 2. Teori proses menua
keperwatan yang (Aging proses)
2 Selasa/ 11 10.30 – 11.20 dilakukan secara c. Perubahan-perubahan fisiologis Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu
September 11.20 – 12.30 mandiri atau yang terjadi pada usia lanjut: Learning Proyektor Zulfikar memahami &
2018 kelompok. Biologis, psikologis, sosial dan Jigsaw , Android, Muhamm menjelaskan perubahan-
2. Ketrampilan Khusus: spiritual Modification modul ad, M.Kep perubahan fisiologis yang
a. Mampu Type terjadi pada usia lanjut
memberikan secara:
askep kepada 1. Biologis
individu, keluarga 2. Psikologis
dan kelompok 3. Sosial
4. Spiritual
baik sehat, sakit
3 Selasa/ 18 10.30 – 11.20 d. Mekanisme perubahan fisiologis Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu
11.20 – 12.30 dan
September dan dampaknya terhadap status Learning Proyektor Zulfikar memahami &
kegawadaruratan
2018 kesehatan pada lansia Jigsaw , Android, Muhamm menjelaskan:
dengan e. Masalah kesehatan yang lazim Modification modul ad, M.Kep 1. Mekanisme
memperhatikan terjadi pada lansia perubahan fisiologis
Type
aspek bio, psiko, dan dampak thdp
sosial kultural, status kes. Lansia
dan spiritual yang 2. Masalah-masalah
menjamin kesehatan yang lazim
keselamatan terjadi pada lansia
4 Selasa/ 25 10.30 – 11.20 (patient safety), f. Tren dan isue masalah kesehatan Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu
September 11.20 – 12.30 sesuai standar lansia serta perawatan pada Learning Proyektor Zulfikar memahami &
2018 asuhan lansia dalam skala nasional dan Jigsaw , Android, Muhamm menjelaskan tren & isue
keperawatan dan internasional: Palliative care, Modification modul ad, M.Kep masalah kesehatan lansia
berdasarkan kesehatan mental, hukum dan Type serta perawatan pada
perencanaan etik dalam geriatrik lansia dalam skala
keperawatan nasional dan
yang telah internasional tentang:
tersedia. 1. Palliative care
b. Mampu 2. Kesehatan mental
memberikan pada lansia
penyuluhan 3. Hukum dan etik
kesehatan untuk dalam geriatrik
5 Selasa/ 2 10.30 – 11.20 meningkatkan g. Prinsip pengobatan pada lansia Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu
Oktober 11.20 – 12.30 h. Polifarmasi pada lansia Learning Proyektor Zulfikar memahami &
pola hidup sehat
2018 i. Pengelolaan kesejahteraan lanjut Jigsaw , Android, Muhamm menjelaskan:
klien dan
usia di masyarakat dan di panti Modification modul ad, M.Kep 1. Prinsip pengobatan
menurunkan
werdha Type pada lansia
angka kesakitan
2. Polifarmasi pada
lansia
3. Pengelolaan
kesejahteraan lanjut
usia di masyarakat
dan di panti werdha
6 Selasa/ 9 10.30 – 11.20 j. Konsep dasar Keperawatan Lecture & LCD Ns. Mahasiswa mampu
Oktober 11.20 – 12.30 Gerontik Discus Proyektor Zulfikar memahami &
2018 , Android, Muhamm menjelaskan tentang
modul ad, M.Kep konsep dasar
keperawatan gerontik
7 Selasa/ 16 10.30 – 11.20 k. Konsep asuhan keperawatan Lecture & LCD Ns. Mahasiswa mampu
Oktober 11.20 – 12.30 gerontik Discus Proyektor Zulfikar memahami &
2018 , Android, Muhamm menjelaskan tentang
modul ad, M.Kep konsep asuhan
keperawatan gerontik
 UTS
8 Selasa/ 30 10.30 – 11.20 1. Sikap dan Nilai/ 2. Proses Keperawatan Gerontik: Lecture & LCD Ns. Mahasiswa mampu
Oktober 11.20 – 12.30 Pengetahuan: a. Pengkajian lansia Discus Proyektor Zulfikar memahami dan
2018 Menguasai teknik, b. Diagnosa keperawatan gerontik , Android, Muhamm menjelaskan tentang
prinsip dan prosedur c. Perencanaan
modul ad, M.Kep proses keperawatan
d. Implementasi
pelaksanaan gerontik
9 Selasa/ 6 10.30 – 11.20 asuhan/praktek 3. Tindakan pada keperawatan Cooperative LCD Ns.
November 11.20 – 12.30 keperwatan yang gerontik: Learning Proyektor Zulfikar
2018 dilakukan secara a. Terapi kognitif Jigsaw , Android, Muhamm Mahasiswa mampu
mandiri atau b. Terapi aktivitas Modification modul ad, M.Kep memahami dan
kelompok. c. Bantuan sehari-hari pada
Type melakukan implementasi
2. Ketrampilan Khusus: lansia
pada lansia
a. Mampu d. Senam lansia
memberikan e. Senam otak
Senam diabetes
askep kepada
10 Selasa/ 13 10.30 – 11.20 e. Evaluasi askep pada kelompok Lecture & LCD Ns. Mahasiswa mampu
11.20 – 12.30 individu, keluarga
November khusus gerontik Discus Proyektor Zulfikar memahami dan
dan kelompok f. Dokumentasi
2018 , Android, Muhamm melakukan evaluasi dan
baik sehat, sakit
modul ad, M.Kep dokumentasi askep
dan
gerontik
11 Selasa/ 20 10.30 – 11.20 kegawadaruratan Tugas field trip Cooperative LCD Ns. Mahasiswa mampu:
November 11.20 – 12.30 dengan Learning PBL Proyektor Zulfikar a. Mampu memberikan
2018 memperhatikan (Project Base , Android, Muhamm askep kepada
aspek bio, psiko, Learing) Type modul ad, M.Kep individu, keluarga dan
12 Selasa/ 27 10.30 – 11.20 sosial kultural, Tugas field trip Cooperative LCD Ns. kelompok baik sehat,
November 11.20 – 12.30 dan spiritual yang Learning PBL Proyektor Zulfikar sakit dan
2018 menjamin (Project Base , Android, Muhamm kegawadaruratan
keselamatan Learing) Type modul ad, M.Kep dengan
13 Selasa/ 4 10.30 – 11.20 (patient safety), Presentasi hasil field trip Cooperative LCD Ns. memperhatikan aspek
Desember 11.20 – 12.30 sesuai standar Learning PBL Proyektor Zulfikar bio, psiko, sosial
2018 asuhan (Project Base , Android, Muhamm kultural, dan spiritual
keperawatan dan Learing) Type modul ad, M.Kep
14 Selasa/ 11 10.30 – 11.20 berdasarkan Presentasi hasil field trip Cooperative LCD Ns.
Desember 11.20 – 12.30 perencanaan Learning PBL Proyektor Zulfikar
2018 keperawatan (Project Base , Android, Muhamm
yang telah Learing) Type modul ad, M.Kep
tersedia.
b. Mampu
memberikan
penyuluhan
kesehatan untuk yang menjamin
meningkatkan keselamatan (patient
pola hidup sehat safety), sesuai standar
klien dan asuhan keperawatan
menurunkan dan berdasarkan
angka kesakitan perencanaan
keperawatan yang
telah tersedia.
MINGGU TENANG
UAS

KONTRAK PEMBELAJARAN :
1. Mahasiswa terlambat 15 menit tanpa keterangan dianggap alpha
2. Dosen pengajar terlambat 15 menit tanpa koordinasi terlebih dahulu dianggap tidak ada perkuliahan dan wajib mengganti pada
hari lain
3. Kehadiran minimal 80% dari total 28 pertemuan dalam satu semester
4. Mahasiswa wajib mengerjakan penugasan yang diberikan oleh dosen

TUGAS-TUGAS YANG HARUS DISELESAIKAN

INDIVIDU:
1. Mencari sumber belajar lain dan menyampaikan ke anggota kelompoknya dan/atau kelompok lain
2. Membuat resume setiap kali ada diskusi kelompok
3. Membuat laporan askep gerontik
4. Menilai teman kelompoknya/ peer riview assessment

KELOMPOK
1. Membuat makalah serta mendemonstrasikan terapi/ tindakan pada keperawatan gerontik
2. Melakukan askep gerontik/ field trip
3. Mempresentasikan hasil field trip

PEMBOBOTAN PENILAIAN:

Kepanjen, Agustus 2018

KETUA PRODI DIII KOORDINATOR MA

FAIZATUR ROHMI, M.KEP ZULFIKAR MUHAMMAD, M.KEP

NIK. 201001026 NIK. 201302041
Lampiran 1. Halaman Judul Makalah

Judul Makalah

Nama mhs
Nim

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2018
Lampiran 2. Lembar Pernyataan (dilampirkan dalam makalah)

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

Kami mempunyai kopi dari makalah ini yang bisa kami reproduksi jika makalah yang
dikumpulkan hilang atau rusak
Makalah ini adalah hasil karya kami sendiri dan bukan merupakan karya orang lain kecuali
yang telah dituliskan dalam referensi, serta tidak ada seorangpun yang membuatkan makalah
ini untuk kami.
Jika dikemudian hari terbukti adanya ketidakjujuran akademik, kami bersedia mendapatkan
sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

……………., tanggal, bulan, tahun

Nama Nim Tanda tangan mahasiswa

Lampiran 3. Lembar Penilaian makalah dan presentasi kelompok (dilampirkan dalam
makalah)

FORMAT PENILAIAN MAKALAH:

N Aspek yang Bobo Nilai Kriteria penilaian

o dinilai t Maks
1 Pendahuluan 2% 2 Menjelaskan topik, tujuan, dan deskripsi singkat makalah

Supervisial, Sangat
tidak spesifik spesifik
dan
relevan
2 Laporan 5% 5 Laporan lugas dan ringkas serta lengkap
analisis
masalah
Intervensi 16% 16 Penjelasan teori konsep dasar keperawatan/fisiologi/patofisiologi
keperawatan terkait
yang Analisis peran perawat dalam intervensi serta kaitan intervensi
diusulkan dengan proses keperawatan
Pengalaman atau realita di klinik dan gap
Literature review atau evidence based
Ide logis dan ringkas
Menunjukkan kemampuan analisis
Argument logis dan rasional
Analisa kritis rencana aplikasi ide atau hasil pembahasan
Literatur yang digunakan terkini dan berkualitas serta extensive
Kesimpulan 2% 2 Menyimpulkan makalah dan menuliskan refleksi atas kritik jurnal
Pengurangan a. 7.5 -7.5 Nilai akan mendapatkan pengurangan jika kriteria berikut tidak
nilai % terpenuhi:
Jumlah halaman < 10 atau lebih dari 20 halaman(batas toleransi
5%)
Tidak mengikuti aturan penulisan referensi dengan benar
Penulisan bahasa Indonesia yang baik dan benar, termasuk tanda
baca.

NILAI MAKSIMAL 25

Komentar Fasilitator:
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
.......................

Presentasi Kelompok (5%)

No
ASPEK YANG DINILAI PROSE
NTASE
1 Kemampuan mengemukakan intisari
1
makalah
2 Kemampuan menggunakan media &
1
IT
3 Kontribusi yang bermanfaatbagi
1
kelompok
4 Kemampuan berdiskusi (responsive,
2
analitis)
TOTAL NILAI MAKSIMUM 5
Soft skill yang dinilai selama diskusi: teamwork, berpikir kritis, komunikasi

Komentar Fasilitator:
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
.......................

Penilaian mahasiswa lain: (nilai maksimum 10)

POINT
PROS
NO. PENILAI ASPEK YANG DINILAI
ENTA
AN
SE
Aktif bertanya 10%
Aktif memberikan
10%
ide/pendapat
Selama
Inovatif dan kreatif dalam
proses
1 memberikan pendapat.
diskusi
Kemampuan analitik
(50%) 30%
dalam mengajukan
pertanyaan dan
memberikan solusi
Ringkas dan padat 20%
Resume
Isi resume 20 %
(50%)
Simpulan & saran 10%
TOTAL NILAI MAKSIMUM 100
 Lampiran4.Panduan cara menulis referensi (APA)

Referensi harus dicantumkan setiap kali:

 melakukan parafrase (mengekspresikan ide orang lain dalam kata-kata Anda sendiri)
 meringkas (mengekspresikan ide seseorang ringkas dengan kata lain Anda sendiri)
 membuat kutipan (menuliskan secara tepat/sama persis ide-ide orang lain berdasarkan
apa yang mereka tulis/kemukakan)
 meng-copy (mereproduksi diagram, tabel atau grafis lainnya).
Berikut ini adalah contoh dan penjelasan singkat tentang pembuatan referensi menurut APA,
untuk penjelasan lebih detail silahkan baca:
Perrin, R. (2007). Pocket guide to APA style (2nd ed.). The USA: Houghton Mifflin Co.
Atau petunjuk penulisan referensi menurut APA yang banyak tersedia online dari beberapa
website.
Referensi dalam teks/tesis:
1. Satu pengarang
(Morse, 1996) ATAU Morse (1996) menjelaskan bahwa ...
2. Dua pengarang:
(Ringsven & Bond, 1996) ATAU Dalam penelitiannya, Ringsven dan Bond (1996)...
3. Tiga sampai 5 pengarang:
Menyebutkan pertama kali : (Johnson, Brunn, & Platt, 2002) OR Johnson, Brunn and Platt (2002)
Selanjutnya: (Johnson et al., 2002). Tahun tidak perlu disebutkan jika pengarang yang sama
dikutip dalam paragraph yang sama
4. Enam atau lebih pengarang:
(Arpin et al., 2001) ATAU Arpin et al. (2001)
5. Kelompok sebagai pengarang:
(The Michener Institute, 2002) ATAU The Michener Institute (2002) reported that...
6. Komunikasi pribadi: sedapat mungkin dihindari kecuali merupakan informasi yang sangat
penting dan tidak tersedia dalam sumber-ssumber public. Komunikasi personal tidak perlu
disebutkan dalam daftar pustaka.
(T. K. Lutes, komunikasi personal, 28 September 1998) ATAU
T.K. Lutes (komunikassi personal, 28 September 1998)
7. Kutipan langsung: tidak boleh dilakukan terlalu sering. Jika kutipan langsung berada dalam
paragraf dan kurang dari 40 kata, maka ditulis dalam paragraf yang sama ditandai dengan tanda
kutip. Kutipan langsung lebih dari 40 kata ditulis terpisah dari paragraf dan massuk ke dalam.
Halaman harus ditulis dalam referensi di teks:
Secara garis besar bisa dijelaskan "mekanisme nyeri dipengaruhi...” (Miele, 1993, hal. 276) ATAU
Miele (1993) menemukan bahwa " mekanisme nyeri dipengaruhi...” (hal. 276).
Kutipan lebih dari 40 kata:
Borland (2003, hal. 107) menuliskan:
Bermain merupakan hal penting bagi anak. Permainan merupakan sarana anak belajar
tentang diri mereka senddiri, anggota keluarga mereka, masyarakat local mereka, serta
dunia di sekitar mereka. Kebebasan untuk mengeksplorasi, bereksperimen, mempercayai
sesuatu dan membuat pilihan merupakan komponen utama yang sangat penting bagi
perkembangan yang sehat setiap anak.
ATAU
Borland (2003) menegaskan peentingnya bermain bagi perkembangan jholistik seorang anak:
Bermain merupakan hal penting bagi anak. Permainan merupakan sarana anak belajar
tentang diri mereka senddiri, anggota keluarga mereka, masyarakat local mereka, serta
dunia di sekitar mereka. Kebebasan untuk mengeksplorasi, bereksperimen, mempercayai
sesuatu dan membuat pilihan merupakan komponen utama yang sangat penting bagi
perkembangan yang sehat setiap anak (hal. 107).
Penulisan daftar pustaka:
Referensi urut abjad dan masuk ke dalam setelah baris pertama:
Artikel jurnal
Senden, T. J., Moock, K. H., Gerald, J. F., Burch, W. M., Bowitt, R. J., Ling, C. D., et al. (1997). The
physical and chemical nature of technigas. Journal of Nuclear Medicine, 38(10), 1327-33.
Artikel jurnal, pengarang organisasi
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. (1986). Clinical exercise testing. Safety and
performance guidelines. Medical Journal of Australia, 164, 282-4.
Buku
Ringsven, M. K., & Bond, D. (1996). Gerontology and leadership skills for nurses. (2nd ed.). Albany
(NY): Delmar.
Buku atau pamphlet, pengarang lembaga
College of Medical Laboratory Technologists of Ontario. (1995). The registration process. Toronto:
Author.
Buku dengan editor sebagai pengarang
Berkow, R., & Fletcher, A. J. (Ed.). (1992). The Merck manual of diagnosis and therapy. (16th ed.).
Rahway (NJ): Merck Research Laboratories.
Buku dengan editor sebagai pengaranng, tetapi bab yang dikutip mempunyai pengarang
tersendiri:
Phillips, S. J., Whisnant, J. (1995). Hypertension and stroke. In J. H. Laragh, & B. Brenner (Eds.),
Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management (hal. 465-78). New York: Raven
Press.
Kamus:
Saunders. (1997). Dorland's illustrated medical dictionary. (28th ed.). Philadelphia.
Artikel Koran:
Lee, G. (1996, June 21). Hospitalizations tied to ozone pollution: Study estimates 50,000
admissions annually. The Washington Post;Sect. A:3 (col. 5).
Materi hukum:
Regulated Health Professions Act, 1991, Stat. of Ontario, 1991 Ch.18, as amended by 1993, Ch.37:
office consolidation. (Queen's Printer for Ontario 1994).
Artikel dalam jurnal elektronik
Borman, W. C., Hanson, M. A., Oppler, S. H., Pulakos, E. D., & White, L. A. (1993). Role of early
supervisory experience in supervisor performance. Journal of Applied Psychology, 78, 443-
449. Diakses 23 Oktober 2000, dari PsycARTICLES database.
Dokumen dari website
Chou, L., McClintock, R., Moretti, F., Nix, D. H. (1993). Technology and education: New wine in new
bottles: Choosing pasts and imagining educational futures. Diakses 24 Agustus 2010, dari
Columbia University, Institute for Learning Technologies Web site:
http://www.ilt.columbia.edu/publications/papers/newwine1.html
Momograf dalam bentuk elektronik:
Reeves, J. R. T., & Maibach, H. (1995). CDI, clinical dermatology illustrated. (2nd ed.) [CD-ROM]. San
Diego: CMEA Multimedia Group.
MATRIKS ATRIBUT SOFT SKILL

No Atribut Soft Definisi Indikator Skor

skills 1 2 3 4 5
1 Disiplin Ketaatan dan  Menyerahkan tugas tepat  Terlambat  Terlambat  Terlambat  Terlambat  Tepat
kepatuhan terhadap waktu 4 hari 3 hari 2 hari 1 hari waktu
peraturan  Datang tepat waktu  Terlambat  Terlambat  Terlambat  Terlambat  Tepat
> 20 menit 11-20 6-10 mnt 5 menit waktu
menit
2 Kerjasama Kegiatan yang 1. Berpartisipasi aktif dalam Bekerja 1 kriteria 2 kriteria 3 kriteria Semua
dilakukan oleh diskusi sendiri terpenuhi terpenuhi terpenuhi kriteria
beberapa orang 2. Bekerja aktif dan terpenuhi
untuk mencapai memberikan kontribusi
tujuan bersama pada kelompok
3. Menghargai pendapat
orang lain
4. Mendengarkan orang lain
3 Komunikasi Kemampuan  Kalimat mudah dipahami Tidak Memenuhi
mengemukakan ide  Keberanian mengemukakan memenuhi semua
dan pikiran melalui pendapat kriteria kriteria
lisan maupun tulisan  Percaya diri
 Menghargai pendapat orang
lain
4 Problem solving Kemampuan untuk  Evidence-based Tidak 1 kriteria 2 kriteria 3 kriteria Semua
menemukan solusi,  Didukung cukup data memenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi kriteria
penjelasan, atau  Mempertimbangkan sumber- satupun terpenuhi
jawaban dari sebuah sumber yang dimiliki kriteria
persoalan  Menyelesaikan masalah
 Lampiran 6

Peer Evaluation Kelompok

No Item penilaian Nama teman: Nama teman: Nama teman:

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kontribusi terhadap
penyelesaian tugas
kelompok
2 Tanggung jawab
terhadap tugas yang
diberikan
3 Inisiatif dalam
mengerjakan tugas
kelompok
4 Kemampuan
mengungkapkan
pendapat
5 Penerimaan terhadap
pendapat dari anggota
kelompok lainnya
6 Komunikasi efektif
selama mengerjakan
tugas kelompok
7 Kontribusi solusi
terhadap
permasalahan yang
dihadapi keompok
8 Kemampuan
mengarahkan anggota
kelompok
9 Kemampuan
kerjasama dengan
anggota kelompok
yang lain
Jumlah Total

Rumus Nilai Akhir (NA):

NA = ∑ skor x 100 Nama Penilai (Inisial)
36

Keterangan;
Skor 1; Sangat kurang
Skor 2; Kurang
Skor 3; Baik (__________________)
Skor 4; Sangat Baik
Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Jenis Kelamin : ……………………
Agama : ……………………
Suku : ……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Tanggal masuk panti : ……………………

Riwayat Kesehatan
Diagnosis medis (bila ada) : ……………………
Keluhan Utama : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………..................................................
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………
Riwayat Keluarga
- Genogram
- Orang terdekat dengan klien
Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : ..................................................................
- Alamat pekerjan : .................................................................
- Jarak dari rumah : ..................................................................
- Alat transportasi : ..................................................................
- Pekerjaan sebelumnya:..................................................
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
  Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! ……………………………………....
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..…………………………………..

5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : ……………………..
b. Jenis makanan : ……………………..
c. Nafsu makan : ……………………..
2. Eliminasi
a. Berkemih
- Frekuensi : ………………………
- Warna : ………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………………………….
b. Defekasi
- Frekuensi : …………………………….
- Warna, konsistensi : ………………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi: …………………………............................
3. Higiene personal
a. Mandi (frekuensi) : ………………………………………………
b. Sikat gigi : …………………………………………………
c. Cuci rambut : …………………………………………………..
d. Gunting kuku : …………………………………………………..
e. Ganti pakaian : …………………………………………………..
4. Istirahat dan tidur
 a. Lama tidur : ………………………………………………………
b. Tidur siang (ya/tidak) : ………………………………………………………
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : ………………………………………………..
b. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………..
c. Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………….

D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang
lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

Indeks Kemandirian Katz : ……………………

E. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak

F. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
  Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

G. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

 Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

N
Skor Pertanyaan Jawaban
O
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :
-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :

NO Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi Affection
– emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama – sama

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak Total

pernah = 0
Kesimpulan :
Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Inventaris Depresi Beck

Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :

Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD

Lampiran 8. Rubrik penilaian Askep Gerontik

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :

KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan perubahan
21. Pengambilan keputusan
V Responsi
22. Mengetahui gangguan/masalah
23. Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahui arah pendidikan kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai TTD
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak