STATUS PASIEN OBSTETRI & GINEKOLOGI

A. Identitas

Nama : Ny N

Umur : 27 tahun31

Agama/ suku : Islam/Bugis

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Alamat : Jl. Parit Bugis gg. Polindo No.25 B

Tanggal masuk RS : 8/09/20141- 02- 2014 jam 07.45 WIB

Nama Suami : Tn An. A

Usia : 28 tahun

Pekerjaan : Swasta

B. Anamnesis

Dilakukan pada tanggal 8 September pukul 14.00 WIB

a. Keluhan Utama :

Keluar air dari kemaluan Mau

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu yang lalu keluar air dari kemaluan. Air keluar sedikit sedikit.
Keluar lendir dan darah dari kemaluan disangkal.
1 hari yang lalu mengeluhkan mulas kurang dari 5 menit kemudian menghilang
sebanyak sekali pada pukul 20 :00 WIB.
Demam dan muntah disangkal.
Gerak janin pertama kali dirasakan pada usia 4 bulan kehamilan

1
c.Riwayat Penyakit Dahulu

Saat usia 2 bulan kandungan, mengeluhkan keluar darah dari kemaluan selama sehari,
volume +- 300 cc

Tidak pernah menderita asma, diabetes melitus dan Hipertensi.

d. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 x tahun 2010

e. Riwayat Obstetri

G:2 P: 0 A: 1 M: 0

No Tempat Tahun Hasil Jenis Jenis Berat Kondisi

persalinan kehamilan persalinan Kelamin badan saat ini
lahir
1. Klinik di 2013 Blighted Kuretase
Parit Bugis Ovum

2.
Yang ini

Total periksa kehamilan 12 kali, dokter 12 kali, bidan - kali.

HPHT 24/12/13 HTP:01/10/14. Usia kehamilan 37 minggu

f. Riwayat Menstruasi

Menarce pertama usia 14 tahun

Siklus haid teratur, lama haid 7 hari

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma disangkal

2
B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 8/09/14 pukul 14:20 WIB

a.Tanda-tanda vital

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM
TD : 120/80
Nadi : 76x/menit
Napas : 24x/menit
Suhu : 36,4 C
BB : 66 kg
TB : 158 cm

b. Pemeriksaan Generalis
Mata : konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : Sekret dan darah (-)
Mulut : sekret, lidah kotor, lesi (-)
Leher : Gerak tak terbatas, pembesaran KGB (-)
Paru : sonor, vesikular, rh(-/-), wh(-/-)
Jantung : S1-S2 tungal, regular, murmur(-) gallop(-)
Abdomen : BU (+) normal
Genital : intak
Anus/rectum : intak
Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah normal

c. Pemeriksaan Obstetri
1. Pemeriksaan luar
Inspeksi : perut tampak memanjang
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari bawah prosesus xifoideus, Tinggi Fundus 32cm,
bagian atas teraba keras, bundar dan melenting

3
 Leopold II : sisi kanan teraba datar keras memanjang, DJJ 132x/menit; sisi
kiri teraba kecil membulat
Leopold III : Bagian terbawah sisi kanan teraba lunak membulat,
ballotement (-), sisi kiri sulit dinilai
Leopold IV : penurunan bagian terbawah janin sulit dinilai,
Auskultasi
DJJ : kanan 132x/menit irama teratur;
HIS : tidak ada
Taksiran BJ : 3255 gram

2. Pemeriksaan dalam
Mons pubis : intak
Vulva : intak
Vagina : intak
Perineum : intak
Portio : keras
Pembukaan : pembukaan 1 cm
Kulit Ketuban :-
Presentasi : sulit dinilai
Penurunan : sulit dinilai
Bishop Score
0 1 2 3
Pembukaan 0 1-2 3-4 ≥5
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% ≥ 80
Penurunan -3 -2 -1,0 +1,+2
Konsistensi Keras Sedang Lunak -
Posisi Portio Kebelakang Searah sumbu jalan Kedepan
lahir
Total 1

Lain-lain:
Tes Lakmus : -
USG :-
Lab : WBC 15000/uL; Hb 13,9 gr/dL, Ht 38,3gr/dL, PLT 286/uL
4
D. Diagnosa
KPD pada G2P0A1M0 hamil aterm 37 minggu belum inpartu dengan letak sungsang.

E. Tatalaksana
- Tirah baring
- observasi tanda in partu
- observasi keadaan ibu dan janin
- kolaborasi dr SpOG
- Profilaksis antibiotik: Ampicilin
Metronidazole

F. Rencana Usulan Pemeriksaan Penunjang

- USG
- Amniocentesis

G. Prognosis
Ibu : bonam
Anak : bonam

Pontianak, 08-09-2014b

Pemeriksa

( Handy Eka Bayu )

NIM. I1108006 07