CHECK LIST SAFETY PATROL

RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

Tanggal :
Ruangan :
Petugas patrol :

Kategori Isu Keselamatan dan Keselamatan Hasil observasi Lokasi/titik PIC

Lingkungan temuan
V/X Komentar
Kebersihan Area/Unit kerja bersih
Penyimpanan cairan kimia bahan
pembersih berlabel
Troli bersih dan rapi
Toilet bersih
Wastafel bersih
Spool Hook bersih
Exhaust fan tidak berdebu
Jalur exit bersih
Keset bersih dan tersedia tempat
sampah
Lain-lain
Material B3 dan Kemanan gas silinder
Limbah B3 baik/terantai
Tersedia kantong limbah
Tersedia spill kit
Penyimpanan B3 terpisah
Pembuangan/penyimpanan
sampah B3 sesuai standar
Tersedia eye wash di area berisiko
Kemanan penyimpanan bahan
mudah meledak
Lain-lain
APD Penyimpanan APD Sesuai
Standar
Kondisi APD utuh dan terawat
Tersedia APD ecara kontinue
Penggunaan APD sesuai standar
Elektrikal Kondisi box panel listrik
Kondisi perkabelan
Kondisi penempatan alat
elektronik
Keamanan sumber/sambungan
 listrik jauh dari wastafel, air,
cairan kimia
Penandaan alat rusak
Bukti pemeliharaan alat
elektronik
Kondisi stop kontak listrik
Lain-lain
Potensi Bahaya Apar dan identitas lengkap
Kebakaran
Jalur evakuasi aman tidak
terkunci
Kondisi fire alarm baik
Area yang dikunjungi bebas
rokok
Lain-lain
Jalur umum Kondisi penempatan alat dan
barang baik
Kondisi selasar baik
Kelengkapan Kondisi dinding baik
sarana fisik
bangunan
Kondisi pintu/jendela baik
Kondisi lantai baik
Kondisi plafon baik
Kondisi lampu baik
Kondisi sirkulasi udara baik
Kondisi penutup lantai baik
Kondisi jalur perkabelan baik
Lain-lain
Peralatan medic Petunjuk pengukur suhu
Tanda alat laik/tidak laik pada alat
medis
Tanda kalibrasi
Label inventoris
Troli emergensi baik terkunci
Terdapat tabung o2 warna putih
dan terantai
Lain-lain
Kegiatan Ada sosialisasi dari pihak
kontruksi kontraktok ke pekerja
Terdapat tanda pada jaringan
kabel, saluran air, limbah pada
area pembangunan
Dibuat pembatas
APD
Jalur darurat bebas halangan
Pengetahuan Cara memakai APAR
Staff
Cara memakai Spill Kit
 Tahu lokasi titik kumpul
Cara mematikan gas medis
Paham kode-kode di RS
Sekurity Tempat penyimpanan kunci aman
Kepatuhan staff memakai tanda
pengenal
Pengunjung atau keluarga tang
menunggu tidak pakai tanda
pengenal
Rekam medic aman
Jalur evakuasi aman
Tanda larangan merokok
Tanda-tanda Kelengkapan tanda
dan label
CCTV