SURAT PERJANJIAN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA

LINGKUNGAN (K3L)
PT. PUTRA CILEGON MANDIRI

Nama :

Jabatan :

1. Pada hari ini saya telah mengikuti dan mendapatkan pengarahan tentang Peraturan
Keselamatan & Kesehatan Kerja (K3L) di PT. PUTRA CILEGON MANDIRI.
2. Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan perusahaan dan peraturan Keselamatan,
Kesehatan Dan Lingkungan Kerja (K3L) yang dikeluarkan oleh PT. PUTRA CILEGON MANDIRI.
3. Saya berjanji akan menggunakan semua Peralatan Keselamatan Kerja (APD) yang telah
dipinjamkan Perusahaan kepada saya selama saya bekerja di proyek ini.
4. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan Lingkungan (K3L)
yang telah diprogramkan oleh PT. PUTRA CILEGON MANDIRI.
5. Apabila melanggar Peraturan Perusahaan, Peraturan Keselamatan Kerja dan tidak
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD), maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
6. Apabila terjadi kerusakan salah satu atau semua Alat Pelindung Diri (APD) pada saat bekerja,
maka saya akan melaporkan hal tersebut ke Divisi K3L. Apabila terjadi kehilangan, maka saya
bersedia untuk menggantinya berupa barang/uang yang setara dengan nilai barang yang
hilang tersebut.
7. Apabila perjanjian kerja/kontrak kerja telah selesai, maka semua APD yang disediakan oleh
perusahaan, akan dikembalikan. Apabila terjadi kehilangan, maka saya bersedia untuk
menggantinya berupa barang/uang yang setara dengan masa sekarang.
8. Bila saya melihat atau mengetahui adanya tindakan dan kondisi yang berbahayabagi diri saya
maupun orang lain, maka saya berkewajiban untuk segera melaporkan ke Divisi K3L atau
segera mengadakan tindakan perbaikan dan pencegahan agar tidak membahayakan dan
menimbulkan kecelakaan bagi diri saya sendiri maupun orang lain.
9. Demikian surat perjanjian ini telah saya baca, mengerti dan memahami sepenuhnya dan saya
tanda-tangani tanpa paksaan dari pihak manapun, disaksikan oleh pihak Divisi K3L.

Cilegon, _______________

______________________ _____________________
Yang membuat Pernyataan HSE PT. PCM