PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat : Dk. Ngaliyan – Pelem Simo Boyolali Telp. (0276) 3331070

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. : / / 182 / 2019

DASAR : Program RPK BOK Tahun 2019

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. N a m a : Siti Nuryati
NIP : 197205152006042025
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/ IId
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : 1. Mengadakan perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Maksud dan tujuan : Kunjungan rumah keluarga rawan.
b. Tempat Tujuan : Desa Walen
c. Untuk Selama : 1 (satu) hari
Berangkat Tanggal : 2019
Kembali Tanggal : 2019
2. Melaporkan Kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut
3. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat Pemberi Tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Simo
Pada tanggal : 2019

Kepala Puskesmas Simo

drg. Ninuk Sri Sunarsih

NIP : 196406131992032006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat : Dk. Ngaliyan – Pelem Simo Boyolali Telp. ( 0276 ) 3287421

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : / / 182 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Simo

Kabupaten Boyolali
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Nuryati
NIP : 197205152006042025
3 a. Pangkat dan golongan Pengatur Tk.I/ IId
b. Jabatan Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah keluarga rawan.
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Simo
b. Tempat tujuan Desa Walen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 2019
c. Tanggal harus kembali 2019
8 Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi UPT Puskesmas Simo
b. Mata Anggaran BOK
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Boyolali
Pada tanggal : 2019

Kepala UPT Puskesmas Simo

drg. NINUK SRI SUNARSIH.

NIP. 196406131992032006
 I SPPD No. : / /182/2019
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : UPT Puskesmas Simo
Pada tanggal : 2019
Ke : Desa Walen

II Tiba di : Desa Walen Berangkat dari: Desa Walen

Pada Tanggal : 2019 Ke : UPT Puskesmas Simo

Pada tanggal : 2019

III Tiba di :………………………… Berangkat dari :……………………………

Pada tanggal :………………………… Ke :……………………………
Kepala Pada Tanggal :............................................
Kepala

IV Tiba di :………………………… Berangkat dari :……………………………

Pada tanggal :………………………… Ke :……………………………
Kepala Pada Tanggal :...........................................
Kepala

V Tiba kembali di : UPT Puskesmas Simo

Pada tanggal : 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Simo

drg. NINUK SRI SUNARSIH.

NIP. 196406131992032006

VI CATATAN LAIN – LAIN

VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.