A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Identitas Anak
Nama : ………………………………………….……………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………………...
Usia saat ini : ………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………….......................
Anak ke : ………………… dari ………………..saudara
ANAMNESA
Sumber Informasi : Keluarga Lain-lain
1. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………
4. Riwayat Natal
a. Proses Kelahiran :
b. Skor Apgar :
c. Berat lahir: ………….gram Panjang lahir: ………………….. cm
d. Tindakan Resusitasi :
B. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital
Suhu : suhu axilar.....0 C
Nadi : ....................... x/menit
Pernafasan : ....................... x/menit
4. Pengukuran antropometri
Berat badan : .......................gram
Panjang badan : .......................cm
Status gizi:………………………………………………………………………………
5. Kepala
a. Lingkar kepala: …………. Cm
b. Rambut :
c. Mata :
d. Wajah :
e. Telinga :
f. Hidung :
g. Mulut :
6. Leher :
7. Thorak :
Gerak nafas :
Bentuk :
Irama nafas :
Bunyi nafas :
Jantung :
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk :
Acites :
Tali pusat :
Palpasi : Massa :
Fecalit :
Distensi :
Pembesaran Hepar :
Perkusi :
Auskultasi : Peristaltik usus............x/menit
9. Genetalia
Labia :
Scrotum :
Anus :
10. Ekstremitas
Atas :
Bawah :
11. Neurologi :
Kaku Kuduk :
Muntah :
Kejang :
Panas :
C. ANALISIS :
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
D. PENATALAKSANAAN :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Kediri, ……………………..
………………………………. ….………………………….
NIP. NIM.
Dosen Pembimbing
….……………………………..
NIP.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :…………………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………………….
No. Reg :………………………………………………………………………………….