Epilepsi pada Populasi Usia Lanjut: Klasifikasi, Etiologi,

Resistensi Obat
Abstrak
Tujuan: Untuk menggambarkan epilepsi pada populasi lansia dan mendeskripsikan
prevalensi epilepsi yang resistan terhadap obat (DRE) menggunakan kriteria International
League Against Epilepsy (ILAE) yang divalidasi baru-baru ini.
Metode: Menggunakan desain case-control, 72 pasien berusia 60 tahun dan lebih tua (kasus)
dan 223 pasien di bawah usia 60 (kontrol) diidentifikasi dari database Program Saskatchewan
Epilepsi. Grafik pasien ditinjau secara retrospektif. Analisis bivariat dan regresi logistik
ganda dilakukan untuk mengidentifikasi variabel yang berhubungan dengan epilepsi pada
pasien usia lanjut.
Hasil: Empat puluh tujuh pasien lanjut usia (65%) memiliki epilepsi fokal, sementara 9
(13%) memiliki epilepsi umum. Etiologi yang paling umum pada pasien usia lanjut dengan
epilepsi tidak diketahui pada 30 (48%) pasien. Etiologi yang diidentifikasi lainnya termasuk
tumor otak di 14 (19,4%), genetik di 6 (8%), penyakit degeneratif di 4 (5%), stroke di 6 (8%)
dan cedera kepala di 3 (4%). Secara signifikan lebih sedikit pasien lansia yang memenuhi
kriteria untuk DRE dibandingkan dengan pasien non-lansia (26% vs 51%, p = 0,001). Dalam
analisis regresi logistik berganda, pasien usia lanjut dengan epilepsi lebih cenderung
mengalami stroke, komorbiditas psikiatrik dan menjalani monoterapi.
Kesimpulan: Dalam sampel kami, pasien usia lanjut dengan epilepsi lebih cenderung
mengalami kejang akibat tumor otak dan stroke, dan lebih kecil kemungkinannya mengalami
DRE dibandingkan pasien yang tidak lanjut usia. Gejala unik dari pasien lansia ini sangat
menyarankan bahwa pedoman praktik klinis diperlukan untuk memfasilitasi perawatan
berkualitas tinggi pada pasien lansia dengan epilepsi.

Distribusi usia bimodal epilepsi sudah diketahui dengan baik, dengan insidensi paling
tinggi pada anak-anak dan orang tua. Meskipun prevalensi tertinggi epilepsi pada pasien usia
lanjut. Gambaran unik epilepsi pada kelompok usia ini belum diteliti secara luas. Investigasi
awal telah menemukan bahwa faktor risiko etiologis untuk kejang pada pasien usia lanjut
sering berbeda dari pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih muda. Pasien lanjut usia
juga menghadapi tantangan pengobatan khusus karena tingginya tingkat kondisi komorbiditas
somatik dan psikiatris, perubahan metabolisme, dan peningkatan risiko interaksi obat-obat.
Akibat Gambaran unik pada pasien lansia ini, dbutuhkan pertimbangan pada populasi ini
secara terpisah dalam penelitian di masa depan dan pedoman praktik klinis. Saat ini tidak ada
ambang batas usia standar yang digunakan untuk mendefinisikan epilepsi pada lansia. Studi
sebelumnya telah menggunakan definisi mulai dari pasien yang lebih tua dari 50-70 tahun

Sementara penelitian sebelumnya hanya berfokus pada epilepsi onset lansia atau epilepsi
yang diselidiki pada lansia tanpa non-lansia kontrol, beberapa penelitian telah menilai seluruh
populasi pasien usia lanjut dengan epilepsi — yaitu, tidak dipilih berdasarkan usia timbulnya
epilepsi — dibandingkan dengan pasien epilepsi yang tidak lanjut usia. . Selain itu, meskipun
bukti bahwa resistensi obat dipengaruhi oleh usia, prevalensi epilepsi yang resistan terhadap
obat (DRE) pada pasien usia lanjut belum diteliti secara luas. Tujuan dari penelitian kami
adalah untuk mengidentifikasi gambaran epilepsi pada pasien usia lanjut, termasuk
klasifikasi kejang dan etiologi, dan untuk menggambarkan prevalensi DRE sebagaimana
didefinisikan oleh International League Against Epilepsy (ILAE). Desain studi kasus terpusat
dan tunggal. Pasien lansia dibandingkan dengan kelompok pasien kontrol non-lansia yang
sebelumnya dijelaskan oleh kelompok kami.

2. Metode
2.1 Populasi penelitian
Program Epilepsi Saskatchewan (SEP) adalah satu-satunya pusat epilepsi di provinsi
Saskatchewan, Kanada. Pusat ini berfungsi sebagai daerah tangkapan air bagi 1,1 juta orang
dan digunakan untuk menilai epilepsi awal baru dan kasus kompleks. Database 1000 pasien
dari program ini diminta untuk mengidentifikasi semua pasien epilepsi yang berusia 60
tahun dan lebih tua pada saat penilaian terakhir mereka oleh seorang epileptologis.
Semua pasien berturut-turut dinilai di SEP sejak 2007 dimasukkan dalam penelitian ini.
Kasus didefinisikan sebagai pasien berusia 60 atau lebih dengan diagnosis epilepsi. Subjek
kontrol adalah pasien yang lebih muda dari 60 yang merupakan bagian dari kelompok yang
sebelumnya diterbitkan oleh kelompok kami. Dalam penelitian sebelumnya ini, 223 pasien
dipilih secara acak dari database yang sama dari 1000 pasien untuk memvalidasi definisi
ILAE atau DRE dan menilai tingkat DRE di institusi kami. Semua diagnosis epilepsi
ditetapkan oleh seorang epileptologis menggunakan kriteria ILAE. Studi ini disetujui oleh
dewan etika penelitian lembaga kami.

2.2. Variabel dan definisi

Semua grafik pasien, termasuk surat rujukan dan konsultasi dan hasil investigasi yang
tersedia (EEG rutin dan rawat jalan; telemetri EEG video; neuropatologi; CT, MR, dan
pencitraan PET / CT) ditinjau secara manual. Usia saat didiagnosis epilepsi, evolusi
selama bertahun-tahun, frekuensi kejang per bulan, durasi interval kejang, riwayat
status epileptikus, obat anti-epilepsi pertama (AED) yang digunakan, respons terhadap
AED pertama, riwayat keluarga epilepsi, riwayat medis masa lalu riwayat, diagnosis
keterlambatan perkembangan dan komorbiditas psikiatrik dicatat untuk setiap pasien.
Profil kejang diklasifikasikan dan dicatat sesuai dengan kriteria ILAE 1985 (Komisi,
1985).
Etiologi epilepsi, ketika diketahui, dikategorikan sebagai berikut: genetik (epilepsi familial),
gangguan perinatal (yaitu asfiksia selama kelahiran, infeksi virus intrauterin, atau
komplikasi kehamilan lainnya), malformasi kongenital, trauma kranial, neoplasma otak
jinak, toksik atau kelainan metabolisme, stroke, lesi degeneratif primer, infeksi otak,
displasia kortikal, sclerosis temporal mesial (MTS), atau idiopatik.
Sindrom epilepsi diklasifikasikan sebagai idiopatik, simtomatik atau kriptogenik
(Commission, 1985). Sindrom epilepsi spesifik termasuk, tetapi tidak terbatas pada sindrom
Barat, sindrom Lennox-Gastaut, epilepsi absen masa kanak-kanak, epilepsi mioklonik
remaja, penyakit mitokondria, dan ensefalitis Rasmussen didokumentasikan.
Semua AED saat ini dan sebelumnya dicatat, dosis, frekuensi, durasi penggunaan, dan
alasan penghentian (termasuk, tetapi tidak terbatas pada efek samping, kontrol kejang tidak
memuaskan, kebebasan kejang jangka panjang, kehamilan, mangkir, finansial masalah, atau
preferensi pasien / pengasuh).
Kriteria ILAE untuk DRE diterapkan pada setiap pasien berdasarkan status pada pertemuan
tindak lanjut terbaru mereka sebagai berikut: kegagalan uji coba yang memadai dari dua
jadwal obat antiepilepsi yang ditoleransi, dipilih secara tepat dan digunakan (baik
sebagai monoterapi atau dalam kombinasi) untuk mencapai bebas kejang
Semua pasien yang dimasukkan memiliki setidaknya 12 bulan masa tindak lanjut, sehingga
definisi ILAE dapat diterapkan.
2.3. Analisis statistik
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS Statistics versi 24.0 (IBM, Armonk,
NY). Statistik deskriptif, termasuk rata-rata, frekuensi dan distribusi, ditentukan. Analisis
bivariat digunakan untuk menentukan variabel yang terkait dengan epilepsi pada pasien usia
lanjut. Perbandingan antara pasien lansia dan non-lansia diuji menggunakan Student's T-test
/ Mann Whitney U test atau Chi-squared test untuk variabel kontinu dan kategoris.
Nilai p kurang
dari 0,05 dianggap signifikan selama analisis kami.
Analisis regresi logistik ganda dilakukan. Variabel dependen adalah status DRE. Variabel
independen adalaha usia saat diagnosis epilepsi, jumlah AED yang dikonsumsi,
monoterapi, adanya komorbiditas kejiwaan dan keterlambatan perkembangan,
diagnosis stroke, tumor, atau MTS; tipe epilepsi; dan diagnosis DRE.
Variabel independen yang mencapai signifikansi statistik dimasukkan dalam analisis
multivariat. Strategi pemodelan seleksi yang sengaja digunakan, dengan pertimbangan bukti
dan teori masa lalu, serta kriteria statistik (uji rasio kemungkinan), dalam pemilihan kovariat.
Estimasi efek yang disajikan mencakup odds ratio yang disesuaikan dengan interval
kepercayaan 95%.

3. Hasil
3.1. Deskripsi pasien lansia (kasus)
Kelompok pasien lansia terdiri dari 72 pasien, 38 (53%) di antaranya laki-laki dan 34 (47%)
di antaranya perempuan. Usia rata-rata adalah 70,7 (+6,8) dengan usia rata-rata saat diagnosis
epilepsi 61 tahun (2-81) dan tahun rata-rata evolusi delapan tahun (0-84). Pasien 80 tahun
(39%) menggunakan monoterapi.
AED pertama yang diresepkan untuk 35 (48%) dari pasien adalah fenitoin, sedangkan 13
(18%) pasien pertama kali diresepkan lamotrigin. Tiga puluh tujuh (60%) memiliki respons
yang baik terhadap AED pertama yang mereka resepkan. Secara keseluruhan, 15 pasien
lansia memenuhi kriteria untuk DRE, memberikan prevalensi untuk DRE pada lansia sebesar
20,8% (95% CI: 12,9-31,7). Mengenai etiologi kejang, etiologi yang paling umum tidak
diketahui pada 30 (48%) pasien. Etiologi yang diidentifikasi lainnya termasuk tumor otak
pada 14 (19,4%), genetik pada 6 (8%), penyakit degeneratif pada 4 (5%), stroke pada 6 (8%)
dan cedera kepala pada 3 (4%); etiologi lain ditampilkan pada Tabel 1. Empat puluh tujuh
(65%) pasien lansia memiliki epilepsi fokal, 9 (13%) telah digeneralisasi dan 16 (22%) tidak
diketahui.
3.2. Deskripsi pasien yang lebih muda (kontrol)
Kelompok pasien yang lebih muda terdiri dari 223 pasien, 106 (47,5%) di antaranya adalah
perempuan. Usia rata-rata adalah 33,4 (± 11,5) tahun dan usia rata-rata saat diagnosis epilepsi
adalah 16,9 (13,6). Empat puluh satu pasien (18%) menggunakan monoterapi. Secara
keseluruhan, 114 (51%) pasien kontrol memenuhi kriteria untuk DRE. Mengenai etiologi
kejang, etiologi yang paling umum tidak diketahui pada 125 (56%) pasien. Etiologi
teridentifikasi lainnya termasuk MTS pada 27 pasien (12%), displasia kortikal pada 21 pasien
(9,4%) dan tumor otak pada 12 pasien (5%); etiologi lain ditampilkan pada Tabel 2. Seratus
dua puluh satu pasien kontrol (54%) memiliki epilepsi fokal, 55 (25%) telah
menggeneralisasi dan 47 (21%) tidak diketahui.
3.3. Analisis bivariat
Usia rata-rata kelompok pasien lansia dan non-lansia berbeda secara signifikan (70,7 vs 33,4,
p <0,001), serta usia rata-rata saat diagnosis epilepsi (61 vs 8, p <0,001). Pasien usia lanjut
lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami keterlambatan perkembangan dibandingkan
dengan kelompok kontrol (4% vs 20%, p = 0,001). Namun, mereka lebih cenderung
mengalami kejang akibat stroke (6% vs 0,4%, p = 0,008) atau tumor (18% vs 6%, p = 0,001)
dibandingkan pasien yang tidak lanjut usia. Pasien usia lanjut memakai AED yang jauh lebih
sedikit daripada pasien non-lanjut usia (2,4 vs 3,6, p = 0,001). Ada juga secara signifikan
lebih banyak pasien lansia yang menjalani monoterapi (n = 28; 39%), dibandingkan dengan
pasien non-manula (n = 41; 18%, p <0,001). Secara signifikan lebih sedikit pasien lansia
yang memenuhi kriteria untuk DRE dibandingkan dengan pasien non-lansia (26% vs 51%, p
= 0,001). Dalam analisis bivariat, variabel-variabel berikut dikaitkan dengan epilepsi pada
lansia: usia rata-rata saat diagnosis epilepsi (p = <0,001), pengobatan dengan monoterapi (OR
2,8, CI 1,5-5,

p = 0.001), stroke (atau 20.2, CI 2.4-170, p = 0.001), tumor (4.2, CI 1.89.7, p = 0.001) dan
penyakit degeneratif (CI 4.3, CI 3.4-5.3, p = 0.001.) Variabel berikut dikaitkan dengan
penduduk muda: kehadiran setiap tingkat keterlambatan perkembangan (atau 0.17, CI 0,05-
0,57, p = 0.001), MTS (atau 0.10, CI 0,01-0,8, p = 0.01) dan kehadiran DRE (atau 0.34, CI
0,18-0,65, p = 0.001.).
3.4. multiple regresi logistik
Dalam analisis regresi logistik, stroke (p = 0.01) dan tumor (p = 0,007) tetap signifikan
sebagai faktor risiko etiologi untuk epilepsi pada pasien usia lanjut. temuan penurunan DRE
pada pasien usia lanjut juga tetap significant (p = 0.01) (Tabel 3).
4. Pembahasan
Penelitian ini menyoroti berbagai fitur yang membuat epilepsi pada pasien usia lanjut entitas
klinis yang unik. Meningkatkan pemahaman kita tentang epilepsi pada populasi ini penting,
karena beberapa alasan. Populasi lansia dunia tumbuh: jumlah orang yang atas usia 60 telah
meningkat dalam kebanyakan secara signifikan dan demensia (Sillanpää et al., 2006).
Pengobatan kejang pasien usia lanjutseringkali sangat rumit oleh tingginya tingkat penyakit
seiring dan Polifarmasi, bersama dengan obat berubah clearance karena metabolik perubahan
(Werhahn et al., 2015). Ada juga masalah meningkat
kerentanan untuk jatuh dan patah tulang pada pasien dengan usia dengan bukti menunjukkan
bahwa AED mengurangi kepadatan mineral tulang dan dapat menyebabkan pusing atau
ataksia di pasien yang lebih tua (Leppik et al., 2012). Meskipun pasien usia lanjut melakukan
tidak differ secara signifikan dari muda pasien sehubungan dengan sindrom kejang, mereka
memang menunjukkan kecenderungan menuju peningkatan tingkat fokus epilepsi (60%)
dibandingkan dengan Umum (37%). Persentase besar pasien lanjut usia dengan kejang yang
tidak diketahui etiologi adalah temuan yang tak terduga, yang diberikan sebelumnya bukti
bahwa stroke dan demensia
Apakah etiologi faktor risiko untuk pasien-pasien ini (Stefan et al., 2014; Huang et al., 2016).
Namun, persentase pasien dengan kejang yang tidak diketahui etiologi adalah lebih tinggi
dalam pengendalian muda kelompok, menunjukkan bahwa pasien usia lanjut memiliki
etiologi kejang yang teridentifikasi. temuan pasien usia lanjut yang kurang cenderung
memiliki kejang yang dihasilkan dari MTS juga konsisten dengan penelitian sebelumnya
(Stefan et al., 2014). Kesepakatan ini temuan etiologi dengan yang sudah ada penelitian
menunjukkan bahwa data kami dapat pada populasi lain. Sebagai bukti lebih lanjut dari klaim
ini, tingkat DRE yang secara signifikan lebih rendah pada pasien usia lanjut kami dari kontrol
yang lebih muda. Penelitian ini menunjukkan bahwa kejadian kejang pada pasien usia lanjut
lebih sering terkontrol dengan dosis rendah AED (Ferlazzo et al., 2016). Orang tua mendasari
mekanisme pasien kejang peningkatan kontrol tidak sepenuhnya dipahami. perubahan
Metabolisme, termasuk mengurangi eliminasi obat dan mengubah distribusi (Mauri Llerda et
al., 2015), dapat meningkatkan efektivitas AED di populasi ini. Hal ini juga mungkin bahwa
kontrol penyitaan lebih mudah untuk mendapatkan untuk kejang fokal, yang biasanya terjadi
pada tingkat yang lebih tinggi pada orang tua. Penyitaan terjadi paska stroke juga mungkin
lebih mudah untuk mengontrol daripada akibat dari penyebab lain. Stroke fitur termasuk
kortikal lokasi, keparahan, transformasi hemoragik dan gliotic parut influence kemungkinan
pengembangan kejang dan, berpotensi, efikasi AED (Menon dan Shorvon, 2009). Pasien
dengan kejang yang dihasilkan dari tumor ganas otak mungkin memiliki tingkat lebih rendah
dari DRE karena mereka sering diterminasi dengan tindakan reseksi bedah saraf.
Selain itu, pengobatan steroid dan khemoterapi seperti temozolomide dapat berkontribusi
untuk mengontrol kejang (Koekkoek et al., 2015). Meskipun ini temuan awal, penelitian lebih
lanjut jelas diperlukan untuk menyelidiki mekanisme mendasari kejang kontrol pada orang
tua.
Pengamatan yang menarik dalam studi kami adalah berapa banyak pasien usia lanjut
menanggapi baik AED, kemudian beberapa orang tua pasien tetap pada monoterapi.
Penjelasan yang paling mungkin untuk ini temuan adalah bahwa meskipun mencapai kejang
baik kontrol terhadap monoterapi, pasien mengalami signifikan efek samping obat dan harus
beralih ke lainnya AED, sering dalam rejimen obat multi.
Salah satu potensi batasan studi kami adalah bahwa semua pasien direkrut dari klinik epilepsi
spesialisasi, yang mengarah ke pilihan potensi bias untuk peserta dengan epilepsi yang
terbukti difficult untuk mengelola. Selain itu, karena tidak ada standar definition dari tua
pasien, ambang batas usia 60 tahun dipilih sewenang-wenang; ini mungkin batas
keterbandingan antara studi. Karena usia onset epilepsi tidak digunakan sebagai kriteria
inklusi atau pengecualian untuk grup tua, kita tidak dapat menarik kesimpulan pada gangguan
specific tua-onset epilepsi; Namun, dalam klinis praktek tantangan pengobatan untuk pasien
lebih tua dari 60 sama terlepas dari apakah mereka mengembangkan epilepsi sebelumnya
atau kemudian hari. Menurut pendapat kami, secara efektif studi ini mencirikan epilepsi di
sebuah kohort tua yang umum.
Batasan lain dari penelitian kami adalah ukuran relatif kecil sampel tua pasien dengan
epilepsi. Dalam masa depan yang studi perbandingan antara insiden (didiagnosis dengan
epilepsi setelah 60) dan lazim kasus (didiagnosis sebelum 60) akan membantu untuk
memberikan gambaran profile dari different pasien dengan epilepsi pada orang tua.
Pembatasan final adalah metodologi kami studi (cross sectional), sebagai epilepsi mengikuti
kambuh- kursus yang timbul. Tidak termasuk tindak-lanjut calon pasien kami mungkin
memiliki affected beberapa hasil diukur. Salah satu kekuatan penelitian kami adalah kualitas
tinggi dikumpulkan data pasien melalui Saskatchewan epilepsi Program database. Sebagai
Pusat Pengobatan tunggal epilepsi di provinsi ini, mayoritas pasien memiliki luas tindak
lanjut, menyediakan kami dengan data yang memadai untuk secara akurat mengidentifikasi
jenis kejang, etiologi dan Respon untuk perawatan mereka.
Pasien di pusat pengobatan selalu terlihat oleh yang berpengalaman epileptologist, yang
merupakan kekuatan yang lain kita belajar. Kami juga percaya yang dimasukkannya insiden
dan kasus-kasus yang lazim di pasien usia lanjut Group adalah kekuatan yang membuat kita
temuan sangat digeneralisasikan untuk klinik lain epilepsi dan neurologi. Dalam Umum ahli
saraf dan epileptologists mengobati pasien lanjut usia dengan epilepsi onset baru, tetapi juga
Ikuti dan mengobati pasien yang selamat dari usia muda seperti pasien dengan sindrom
epilepsi pediatrik.
Tujuan utama studi ini adalah untuk menandai epilepsi usia lanjut pasien dari database kami
program Provinsi epilepsi untuk meningkatkan pemahaman kita mengenai epilepsi 's
presentasi pada pasien usia lanjut. Kami menemukan bahwa pasien usia lanjut lebih sering
memiliki kejang yang berkaitan sebelumnya stroke atau tumor otak, sementara pasien yang
lebih muda lebih sering punya kejang yang berasal dari pasien usia lanjut MTS. penyitaan
lebih baik Control, dengan tingkat yang lebih rendah dari DRE daripada pasien yang lebih
muda. Alasan mendasari kontrol kejang unggul ini masih belum jelas, dan menjamin
investigasi lebih lanjut. Praktek klinis petunjuk mengenai manajemen epilepsi pada pasien
usia lanjut yang diperlukan untuk memfasilitasi kualitas perawatan pasien lanjut usia dengan
epilepsi.