………………………….. …………………………
NIP. NIP.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Status
Anak Mendapat :
Belum /
No. (ak) / Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja Atau
Nama Pernah KETERANGAN
Urut (at) / Lahir Kuliah pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Kawin
(aa) / 2. Ikatan Dinas
1)
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusa Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
KP4 DICETAK DALAM SATU
LEMBAR, DEPAN BELAKANG