ABCDEF

GH1H2H3H4H5H6
H7H8H9H10H11H1
2H13H14H15I J
Nama
Responden
Nama
Surveyor Kode
Responden
N
o
m
or Kont
ak

----------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
---------
KUESIO
N
ERJAJAK PE
N
DAPAT
ELEKTABILI
TASBAKAL
CALO
N
WALIKOTA/
WAKIL
WALIKOTA
YOGYAKART
ADALAM
PEMILIHA
N
KEPALA
DAERAH
2011
PETU
N
JUK PE
N
GISIA
N:

[Lingkari pilihan
responden
kemudian salinlah
angka yang
dilingkari itu ke
kolom yang
sesuai pada
lembar koding]
Nama
Responden
:
Kode
Responden:Alam
at Responden
:
A
. Jenis Kelamin
:
1.

L
aki-
laki 2. Perempuan
B
. Golongan Usia
:
1. 17-
35 tahun 2. 36-
50 tahun 3. 51-
65 tahun 4. > 65 t
ahun
C
. Tingkat
Pendidikan
:
1. Tak sekolah/
L
ulus SD 2. S
L
TP/sederajat 3. S
L
TA/sederajat
4.PT/Univ.
D
. Pekerjaan Pokok
:
1.
PNS/Pensiunan2.
Karyawan
Swasta3.
Wiraswasta/Peda
gang4.
Petani/Tukang/Pe
rajin5. Buruh
Tani/Bangunan/Pa
brik6.
L
ainnya sebutkan: ..
................................
E.
Agama
:
1. Islam 2. Kristen
3. Katolik 4. Hind
u 5. Budha 6.
L
ainnya
F.
AfiliasiPolitik
:
1. PDIP 2.
P Demokrat
3. PAN 4. P
Golkar. 5.
PKS 6. PKB 7.
P Gerindra8.
L
ainnya9.Non-
partisan
G. Apakah Sau
dara tahu bahw
a pada tahun 2
011ini Kota Yog
yakarta akan m
enyelenggaraka
nPemilihan
Walikota/Wakil
Walikota?
1.
Tahu
2
.

Tidak Tahu
JI
KA RESPONDEN
MEN
J
AWA
B
T
I
DAK TAHU ,
MAKA
PERTANYAAN T
I
DAK D
IL
AN
J
UTKAN!
JI
KA RESPONDEN
MEN
J
AWA
B
TAHU , MAKA
PERTANYAAN D
IL
AN
J
UTKAN
H.
J
ika Saudara
tahu akan
diselenggarakan
nya Pilkada
2011, Apakah
saudara
mengenal nama-
namaberikut ini
dalam kapasitas
sebagai bakal
calon WA
LI
KOTA/WAK
IL
WA
LI
KOTA? (Urut
abjad)
1.

Ahmad Hanafi Rai

s 1 Kenal 2 Tidak
kenal2.
Ahmad Charis Zu
bair 1 Kenal 2 Tid
ak kenal3.

Endang Dharmawa
n 1 Kenal 2 Tidak
Kenal4.
Hari Martono 1 Ke
nal 2 Tidak kenal5
.

Haryadi Suyuti 1
Kenal 2 Tidak ken
al6.
Imam Priyono 1 Ke
nal 2 Tidak kenal7
.

Indro Suseno (In

dro Kimpling) 1 Ke
nal 2 Tidak kenal8
.
Irsyad Thamrin 1
Kenal 2 Tidak ken
al9.

Kuwat Indriyanto
1 Kenal 2 Tidak ke
nal10.
Mego Purnomo Ho
nggowongso 1 Ken
al 2 Tidak kenal11.

Rufina Noor Fuad

1 Kenal 2 Tidak ke
nal12.
Sinarbiyat Nurjan
at 1 Kenal 2 Tidak
kenal13.

Syukri Fadholi 1 K
enal 2 Tidak kenal
14.
Zuhrif Hudaya 1 K
enal 2 Tidak kenal
15.

Lainnya sebutkan
: 1 Kenal 2 Tidak k
enal
I
.Di antara
nama-nama
yang Saudara
kenal tersebut,
menurut
pendapat
Saudara, siapa
yang
palingpantas
menjabat
sebagai WA
LI
KOTA
Yogyakarta
periode 2011-
2016?
J
.Di antara
nama-nama
yang Saudara
kenal tersebut,
menurut
pendapat
Saudara, siapa
yang
palingpantas
menjabat
sebagai WAK
IL
WA
LI
KOTA
Yogyakarta
periode 2011-
2016?Terima
kasih atas
partisipasi
Saudara