Anda di halaman 1dari 12

1.

Ikterus neonatorium
Masalah yang Lazim Muncul
1. Kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan, dan diare
2. Ketidakefektifan termoregulasi b. d efek fototherapi
3. Ikterus neonates b.d hiperbilirubin tak terkonjugasi didalam sirkulasi
4. Kerusakan integritas kulit b.d hiperbilirubinemia dan diare
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflek hisap menurun
6. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d diskontinuitas pemberianASI (indikasi fototerapi),
reflex menghisap menurun
7. Resiko cidera b.d efek fototerapi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1. Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravascular, interstisial, dan/  Hydration - Timbang
atau intraseluler. Ini mengacu  Nutritional Status : Food popok/pembalut
pada dehidrasi, kehilangan cairan and Fluid Intake jika diperlukan
saat tanpa perubahan pada Kriteria hasil : - Pertahankan
natrium  Mempertahankan urine catatan intake dan
Batasan karakteristik output output yang akurat
 Perubahan status mental sesuai dengan usia dan - Monitor status
 Penurunan TD BB, BJ urine normal, HT hidrasi
 Penurunan tekanan nadi normal (kelembaban
 Penurunan volume nadi  Tekanan darah, nadi, membrane
 Penurunan turgor kulit suhu tubuh dalam batas mukosa, nadi
 Penurunan turgor lidah normal adekuat, TD
 Penuruna haluaran urine  Tidak ada tanda-tanda ortostatik), jika
dehidrasi, Elastisitas diperlukan
 Penurunan pengisian vena
turgor kulit baik, - Monitor vital sign
 Membrane mukosa kering
membrane mukosa - Monitor masukan
 Kulit kering
lembab, tidak ada rasa makanan/cairan
 Peningkatan hematokrit
haus yang berlebihan dan hitung intake
 Peningkatan suhu tubuh
kalori harian
 Peningkatan frekuensu nadi
- Kolaborasikan
 Peningkatan konsentrasi urine pemberian cairan
 Penurunan berat badan IV
 Tiba-tiba (kecuali pada ruang - Monitor status
ketiga) nutrisi
 Haus - Berikan cairan IV
 Kelemahan pada suhu ruangan
Factor yang berhubungan - Dorong masukan
 Kehilangan cairan aktif oral
 Kegagalan mekanisme regulasi - Berikan pengganti
nesogatrik sesuai
output
- Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan
dokter
- Atur kemungkinan
tranfusi
- Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
- Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb
dan hematoktrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
- Monitor berat
badan
- Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan
IV, monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya
tanda dan gejala
ginjal

2. Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC


Definisi : Fruktuasi suhu diantara  Hidration Temperature
hipotermi dan hipertermi  Adherence behavior regulation
Batasan Karakteristik  Immune status (pengaturan suhu)
 Dasar kuku sianostik  Risk control - Monitor suhu
 Fruktuasi suhu tubuh diatas  Risk detection minimal 2 jam
dan dibawah kisaran normal Kriteria hasil : - Rencanakan
 Kulit kemerahan  Keseimbangan antara monitoring suhu
 Hipertensi produksi panas, panas secara kontinyu
 Peningkatan suhu tubuh yang diterima, - Monitor TD, nadi,
diatas kisaran normal dankehilangan panas dan RR
 Peningkatan frekuensi  Seimbang antara - Monitor warna dan
pernapasan produksi panas, panas suhu kulit
 Sedikit menggigil, kejang yang diterima, dan - Monitor tanda-
kehilangan panas tanda hipertermi
 Pucat sedang
selama 28 hari pertama dan hipotermi
 Piloereksi
kehidupan - Tingkatkan intake
 Penurunan suhu tubuh
 Keseimbangan asam cairan dan nutrisi
dibawah kisaran normal
basa bayi baru lahir - Selimuti pasien
 Kulit dingin, kulit hangat
 Temperature stabil : untuk mencegah
 Pengisian ulang kapiler yang
36,5-37 0C hilangnya
lambat
 Tidak ada kejang kehangatan tubuh
 Takikardi  Tidak ada perubahan - Ajarkan pada
Factor yang berhubungan warna kulit pasien cara
 Usia yang ekstrem  Glukosa darah stabil mencegah
 Fruktuasi suhu lingkungan  Pengendalian risiko : keletihan akibat
 Penyakit hipertermia panas
 trauma  Pengendalian risiko : - Diskusikan tentang
hypothermia pentingnya
 Pengendalian risiko : pengatuan suhu
proses menular dan kemungkinan
Pengendalian risiko : efek negative dari
paparan sinar matahari kedinginan
- Beritahu tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan antipiretik
jika perlu
3. Ikterus neonates NOC NIC
Definisi : Kulit dan membrane  Breasfeeding Inefektif Phothoterapy :
mukosa neonatus berwarna  Breasfeeding Interupted Neonate
kuning yang terjadi setelah 24  Liver Function, Risk of - Meninjau sejarah
jam kehidupan sebagai akibat Impaired ibu dan bayi untuk
bilirubin tak-terkonjugasi ada  Blood Glucose, Risk for factor resiko untuk
didalam sirkulasi Unstable hiperbilirubin (mis.,
Batasan karakteristik Kriteria hasil : ketidakcocokan Rh
 Profil darah abnormal  Menyusui secara atau ABO,
(hemolisis; bilirubin serum mandiri polisitemia, sepsis,
total > 2 mg/dl, bilirubin serum  Tetap mempertahankan prematuritas, mal
total pada rentang resiko tinggi laktasi presentasi)
menurut usia pada nomogram  Pertumbuhan dan - Amati tanda-tanda
spesifik-waktu) perkembangan bayi ikterus
 Memar kulit abnormal dalam batas normal - Agar serum
 Membrane mukosa kuning  Mengetahui tanda-tanda bilirubin tingkat
 Kulit kuning sampai orange penurunan suplai ASI sebagai protocol
 Sclera kuning  Ibu mampu per yang sesuai
Factor yang berhubungan mengumpulkan dan atau permintaan
 Penurunan BB abnormal (>7- menyimpan ASI secara praktisi primer
8% pada BBL yang menyusui aman - Melaporkan nilai
ASI; 15% pada bayi cukup  Penyapihan pemberian laboratorium untuk
bulan) ASI dikonstinuitas praktisi primer
 Pola makan tidak ditetapkan progresif pemberian ASI - Tempat bayi di
dengan baik  Kemampuan penyedia Isolette
perawatan untuk - Instruksikan
 Bayi menunjukkan kesulitan
mencairkan, keluarga pada
dalam transisi ke kehidupan
menghangatkan, dan prosedur fototerapi
ekstrauterin
menyimpan ASI secara dan perawatan
 Usia neonates 1-7 hari
aman - Terapkan tambalan
 Feses (mekonium) terlambat
 Menunjukkan teknik untuk menutup
keluar
dalam memompa ASI kedua mata,
 BB bayi = masa tubuh menghindari
 Tidak ada respon alergi tekanan yang
sistemik berlebihan
 Respirasi status : jalan - Hapus tambalan
napas, pertukaran gas, mata setiap 4 jam
dan ventilasi napas bayi atau ketika lampu
adekuat mati untuk kontak
 Tanda-tanda vital bayi orang tua dan
dalam batas normal makan
 Penerimaan : kondisi - Memantau mata
kesehatan untuk edema,
 Dapat mengontrol kadar drainase, dan
glukosa darah warna
 Dapat memanajemen - Tempat fototerapi
dan mencegah penyakit lampu diatas bayi
semakin parah pada ketinggian
 Tihngkat pemahaman yang sesuai
untuk dan pencegahan - Periksa intensitas
komplikasi lampu sehari-hari
 Dapat meningkatkan - Memonitor tanda-
istirahat tanda vital per
 Status nutrisi adekuat protokol atau
 Kontrol resiko proses permintaan praktisi
infeksi - Mengevaluasi
status neurologis
setiap 4 jam atau
per protocol
- Amati tanda-tanda
dehidrasi (mis.,
depresi fontanel,
turgor kulit
mengerut,
kehilangan BB)
- Timbang setiap
hari
- Mendorong 8 X
menyusui per hari
- Dorong keluarga
untuk berpartisipasi
dalam terapi
cahaya
- Instruksikan
keluarga pada
fototerapi di rumah
yang sesuai

4. Kerusakan integritas kulit NOC NIC


Definisi : perubahan/gangguan  Tissue Integrity : Skin an Pressure
epidermis dan/atau dermis Mucous Management
Batasan karakteristik :  Membranes - Anjurkan pasien
 Kerusakan lapisan kulit  Hemodyalis akses untuk
(dermis) Kriteria hasil : menggunakan
 Gangguan permukaan kulit  Integritas kulit yang baik pakaian yang
(epidermis) bisa dipertahankan longgar
 Invasi struktur tubuh (sensasi ellastisitas, - Hindari kerutan
Faktor yang berhubungan : temperatus, hidrasi, pada tempat tidur
 Eksternal : pigmentasi) - Jaga kebersihan
- Zat kimia, radiasi  Tidak ada luka/lesi pada kulit agar tetap
- Usia yang ekstrem kulit bersih dan kering
- Kelembapan  Perfusi jaringan baik - Mobilisasi pasien
- Hipertermia, hipotermia  Menunjukkan (ubah posisi
- Faktor mekanik (mis., pemahaman dalam pasien) setiap 2
gaya gunting (shearing forces) proses perbaikan kulit jam sekali
- Medikasi dan mencegah - Monitor kulit akan
- Lembab terjadinya cedera adanya kemerahan
- Imobilitasi fisik berulang - Oleskan lotion atau
 Internal  Mampu melindungi kulit minyak/baby oil
- Perubahan status cairan dan mempertahankan pada daerah yang
- Perubahan pigmentasi kelembaban kulit dan tertekan
- Perubahan turgor perawatan alami - Monitor aktivitas
- Faktor perkembangan dan mobilisasi
- Kondisi pasien
ketidakseimbangan nutrisi - Monitor status
(mis., obesitas, emasiasi) nutrisi pasien
- Penurunan imunologis - Memandikan
- Penurunan sirkulasi pasien dengan
- Kondisi gangguan sabun dan air
metabolic hangat
- Gangguan metabolic Insision site care
- Gangguan sensasi - Membersihkan,
- Tonjolan tulang memantau dan
meningkatkan
proses
penyembuhan
pada luka yang
ditutup dengan
jahitan, klip atau
straples
- Monitor proses
kesembuhan area
insisi
- Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
- Bersihkan area
sekitar jahitan atau
staples,
menggunakan lidi
kapas steril
- Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
- Dialysis Acces
Maintenance

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC


dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Coping
Definisi : asupan nutrisi tidak  Nutritional Status : food Enhanchement
cukup untuk memenuhi and fluid intake - Kaji adanya alergi
kebutuhan metabolic  Nutritional Status : makanan
Batasan karakteristik : nutrient intake - Kolaborasi dengan
 Kram abdomen  Weight control ahli gizi untuk
 Nyeri abdomen menentukan kalori
Kriteria hasil :
 Menghindari makanan dan nutrisi yang
 Adanya peningkatan
 Berat badan 20% atau lebih dibutuhkan pasien
berat badan sesuai - Berikan substansi
dibawah berat badan ideal
dengan tujuan gula
 Kerapuhan kapiler
 Berat badan ideal sesuai - Berikan makanan
 Diare dengan tinggi badan
 Kehilangan rambut berlebihan yang terpilih
 Mampu mengidentifikasi - Monitor jumlah
 Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi nutrisi dan
 Kurang makanan  Tidak ada tanda-tanda kandungan kalori
 Kurang informasi malnutrisi - Berikan informasi
 Kurang minat pada makanan Menunjukan peningkatan
tentang kebutuhan
 Penurunan berat badan
nutrisi
dengan asupan makanan
- Kaji kemamouan
adekuat
pasien untuk
 Kesalahan konsepsi
mendapatkan nutrisi
 Kesalahan informasi yang dibutuhkan
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan Nutrition Monitoring
makanan - BB pasien dalam
 Tonus otot menurun batas normal
 Mengeluh gangguan sensasi - Monitor adanya
rasa penurunan BB
 Mengeluh asupan makanan - Monitor tipe dan
kurang dari RDA jumlah aktivitas
9recommended daily yang biasa
allowance) dilakukan
 Cepat kenyang setelah makan - Monitor interaksi
 Sariawan rongga mulut anak atau orang tua
 Steatorea selama makan
 Kelemahan otot pengunyah - Monitor lingkungan
 Kelemahan otot untuk selama makan
menelan - Jadwalkan
Faktor-faktor yang berhubungan : pengobatan dan
 Faktor biologis tindakan tidak
 Faktor ekonomi selama jam makan
 Ketidakmampuan untuk - Monitor kulit kering
mengabsorbsi nutrient dan perubahan
pigmentasi
 Ketidakmampuan untuk
- Monitor turgor kulit
mencerna makanan
- Monitor mual
 Ketidakmampuan menelan
muntah
makanan
- Monitor kadar
 Faktor psikologis
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjuctiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

6. Ketidakefektifan pemberian ASI NOC NIC


Definisi : ketidakpuasan atau  Breastfeeding Breastfeeding
kesulitan ibu, bayi, atau anak ineffective Assistenca
menjalani proses pemberian ASI  Breathing Pattern - Evaluasi pola
Batasan karakteristik Ineffective menghisap/menela
 Ketidakadekuatan suplai ASI  Breasfeeding n bayi
 Bayi melengkung interrupted - Tentukan
menyesuaikan diri dengan Kriteria hasil : keinginan dan
payudara  Kemantapan motivasi ibu untuk
 Bayi menangis pada payudara pemberian ASI : Bayi : menyusui
 Bayi menangis dalam jam perlekatan bayi yang - Evaluasi
pertama setelah menyusu sesuai pada dan pemahaman ibu
 Bayi rewel dalam jam pertama proses menghisap dari tentang isyarat
menyusu payudara ibu untuk menyusui dari bayi
 Ketidakmampuan bayi untuk memperoleh nutrisi (reflex rooting,
latch-on pada payudara ibu selama 3 minggu menghisap dan
secara tepat pertama pemberian terjaga)
 Menolak latch-on ASI - Kaji kemampuan
 Tidak responsive terhadap  Kemantapan bayi untuk latch on
kenyamanan lain pemberian ASI : Ibu : dan menghisap
kemantapan ibu untuk secara efektif
 Ketidakcukupan pengosongan
membuat bayi melekat - Pantau
setiap payudara setelah
dengan tepat dan keterampilan ibu
menyusui
menyusu dari dalam
 Ketidakcukupan kesempatan
payudara ibu untuk menempelkan bayi
untuk mengisap payudara
memperoleh nutrisi ke putting
 Kurang menambah BB bayi
selama 3 minggu - Pantau integritas
 Tidak tampak tanda pelepasan
pertama pemberian kulit putting ibu
ositosin
ASI - Evaluasi
 Tampak ketidakadekuatan
 Pemeliharaan pemahaman
asupan susu
pemberian ASI : tentang sumbatan
 Luka putting yang menetap keberlangsungan kelenjar susu dan
setelah minggu pertama pemberian ASI untuk mastitis
menyusui menyediakan nutrisi - Pantau
 Penurunan BB bayi terus bagi bayi/todler kemampuan untuk
menerus  Penyapihan pemberian mengurangi
 Tidak mengisap pyudara terus ASI kongesti payudara
menerus  Diskontinutas progresif dengan benar
Faktor yang berhubungan pemberian ASI - Pantau BB dan
 Deficit pengetahuan  Pengetahuan pola eliminasi bayi
 Anomaly bayi pemberian ASI : Breast Examination
 Bayi menerima makanan tingkat pemahaman Lactation
tambahan dengan putting yang ditunjukkan Supresion
buatan mengenai laktasi dan - Fasilitasi proses
 Diskontinuitas pemberian ASI pemberian makan bayi bantuan interaktif
 Ambivalen ibu melalui proses untuk membantu
 Ansietas ibu pemberian ASI mempertahankan
 Anomaly payudara ibu  Ibu mengenali isyarat keberhasilan
 Keluarga tidak mendukung lapar dari bayi dengan proses pemberian
 Pasangan tidak mendukung segera ASI
 Reflek mengisap buruk  Ibu mengindikasikan - Sediakan informasi
 Prematuritas kepuasan terhadap tentang laktasi dan
 Pembedahan payudara pemberian ASI teknik memompa
sebelumnya  Ibu tidak mengalami ASI (secara
 Riwayat kegagalan menyusui nyeri tekan pada manual atau
sebelumnya outing dengan pompa
Mengenali tanda-tanda elektrik) cara
penurunan suplai ASI mengumpulkan
dan menyimpan
ASI
- Ajarkan pengasuh
bayi mengenai
topic-topik, seperti
penyimpanan dan
pencairan ASI dan
penghindaran
memberi susu
botol pada dua jam
sebelum ibu pulang
- Ajarkan orang tua
mempersiapakan,
menyimpan,
mengahangatkan
dan kemungkinan
pemberian
tambahan susu
formula
- Apabila
penyapihan
diperlukan,
informasikan ibu
mengenai
kembalinya proses
ovulasi dan seputar
alat kontrasepsi
yang sesuai
Lactation Counseling
- Sediakan informasi
tentang
keuntungan dan
kerugian
pemberian ASI
- Demonstrasikan
latihan menghisap,
jika perlu
- Diskusikan metode
alternative
pemberian makan
bayi

7. Risiko cidera NIC


Definisi : Beresiko mengalami NOC Environment
cedera sebagai akibat kondisi  Risk Kontrol Management
lingkungan yang berinteraksi Kriteria hasil : (manajemen
dengan sumber adaptif dan  Klien terbebas dari Lingkungan)
sumber defensif individu cedera - Sediakan
Faktor resiko :  Klien mampu lingkungan yang
 Eksternal menjelaskan aman untuk pasien
- Biologis (mis., tingkat cara/metode untuk - Identifikasi
imunisasi komunitas, mencegah injury/cedera kebutuhan
mikroorganisme)  Klien mampu keamanan pasien
- Zat kimia (mis., racun, menjelaskan factor sesuai dengan
polutan, obat, agenens resiko dari kondisi fisik dan
farmasi, alcohol, nikotin, lingkungan/perilaku fungsi kognitif
pengawet, kosmetik, personal pasien dan riwayat
pewarna)  Mampu memodifikasi penyakit terdahulu
- Manusia (mis., agens gaya hidup untuk pasien
nasakomial, pola mencegah injury - Menghindarkan
ketegangan, atau factor  Menggunakan fasilitas lingkungan yang
kognitif, afektif, dan kesehatan yang ada berbahaya (mis.,
psikomotor)  Mampu mengenali memindahkan
- Cara pemindahan/transpor perubahan status perabotan)
- Nutrisi (mis., desain, struktur, kesehatan - Memasang side rail
dan pengaturan komunitas, tempat tidur
bangunan, dan/atau - Menyediakan
peralatan) tempat tidur yang
Internal nyaman dan bersih
- Profl darah yang abnormal - Menempatkan
(mis., saklar lampu
leukositosis/leukopenia, ditempat yang
gangguan factor koagulasi, mudah dijangkau
trombositopenia, sel sabit, pasien
talasemia, penurunan - Membatasi
hemoglobin) pengunjang
- Disfungsi biokimia - Menganjurkan
- Usia perkembangan keluarga untuk
(fisiologis, psikososial) menemani pasien
- Disfungsi efektor - Mengontrol
- Disfungsi imun-autoimun lingkungan dari
- Disfungsi integrative kebisingan
- Malnutrisi - Memindahkan
- Fisik (mis., integritas kulit barang-barang
tidak utuh, gangguan yang dapat
mobilitas) membahayakan
- Psikologis (orientasi afektif) Berikan penjelasan
- Disfungsi sensorik pada pasien dan
Hipoksia jaringan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyabab penyakit`