Yang bertanda tangan dibawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Tipar Kidul Kecamatan Kecamatan Ajibarang Kab.Banyumas,JawaTengah
Nama Lengkap : Sri Pujiati
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 20 Maret 2018
Alamat Lengkap : Tipar Kidul RT 01/03 Kecamatan Ajibarang
Kab. Banyumas, Jawa TengahAgama : Islam
Agama : Islam
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Menjalankan syariat agama yang saya peluk.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapa pun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.