1 Data Proyek a. Profil Perusahaan b. Gambaran umum dan lingkup kerja proyek c. Surat kesanggupan untuk melengkapi dokumen pendukung yang habis masa berlakunya setelah penetapan pemenang
2 HSE Policy & Objective Contractor
a. Memiliki kebijakan HSE secara tertulis 1 b Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan dicantumkan 1 0 tanggal c. Kebijakan mencakup seluruh aspek HSSE 1 0 d. Memiliki sasaran/objective 1 0 4 5% 0 0.0% 3 Drug & Alcohol Policy a. Memiliki kebijakan Drug & Alcohol secara tertulis 1 0 b. Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang berwenang 1 0 2 5% 0 0.0% 4 Struktur Organisasi Proyek a. Memiliki struktur organisasi proyek yang disahkan oleh pimpinan perusahaan 2 0 b. Job description masing - masing jabatan sesuai dengan struktur organisasi proyek 2 0 c. Melampirkan surat penunjukan Manager Proyek yang ditandatangani pimpinan 2 0 tertinggi d. Penanggung jawab HSE sudah ditentukan 2 8 5% 0 0.0% 5 HSE Performance Indicator (KPI) a. Memiliki KPI yang disetujui oleh pimpinan perusahan atau Manager Proyek yang 1 ditunjuk b. Sesuai format Pertamina 1 c. Menetapkan target leading indicator 1 d. Menetapkan target lagging indicator 1 4 5% 0 0.0% 6 Work Site Hazard & Risk Assessment a. Perencanaan dan program kerja proyek (S-Curve) 1 b. Terdapat tahapan proyek 2 c. Terdapat analisa bahaya tiap tahapan 2 d. Terdapat mitigasi yang tepat, meliputi : - peralatan 2 - prosedur 2 - pelatihan 2 - perijinan 2 - pengawasan 2 - alat pelindung diri 2 - fire protection 2 e. Kelengkapan data peralatan kerja 2 f. Perijinan peralatan kerja 2 g. Penanganan zat kimia 2 h. Matriks kebutuhan APD 2 i. Daftar dan jumlah APD 2 j. Daftar peralatan penanggulangan kebakaran 2 31 25% 0 0.0% 7 Transport Safety Management a. Memiliki data kebutuhan kendaraan yang dioperasikan selama proyek 1 b. Semua kendaraan memiliki surat ijin yang masih berlaku 1 c. Semua pekerja yang mengoperasikan kendaraan harus memilki surat ijin yang 1 masih berlaku d. Mempunyai checklist pemeriksaan kelayakan kendaraan 1 4 5% 0 0.0% 8 Prosedur Operasi & Standard Keselamatan a. Kelengkapan prosedur kerja sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan 2 b. Prosedur penggunaan APAR 2 c. Prosedur penggunaan APD 2 d. Prosedur P3K 2 e. Daftar standar yang digunakan 1 9 10% 0 0.0% 9 Kompetensi Pekerja yang Terlibat a. Penanggung jawab HSE mempunyai sertifikat nasional atau internasional yang 2 masih berlaku b. Safetyman mempunyai sertifikat dari Migas/Disnaker/AK3 2 c. Tenaga kerja ahli mempunyai sertifikasi sesuai kompetensi (welder, pekerjaan 2 teknik bawah air, operator alat berat, dll) d. Terdapat program pelatihan pekerja 1 7 10% 0 0.0% 10 HSE Audit / Inspection a. Prosedur Audit 2 b. Prosedur Inspeksi 2 c. Program inspeksi 1 d. Program audit 1 6 5% 0 0.0% 11 Prosedur Pelaporan & Investigasi Kecelakaan a. Prosedur pelaporan insiden sesuai organisasi dan lokasi proyek yang 2 ditandatangani oleh pimpinan perusahaan / manager proyek b. Terdapat alur pelaporan kepada Direksi Pekerjaan Pertamina 2 c. Prosedur Investigasi Kecelakaan 2 d. Prosedur sesuai dengan kondisi di lapangan 2 8 5% 0 0.0% 12 Emergency Response & Procedure a. Prosedur keadaan darurat 2 b. Terdapat organisasi keadaan darurat 2 c. Daftar nomor kontak emergency 1 d. Data peralatan P3K sesuai standar 1 6 5% 0 0.0% 13 HSE Communication a. Terdapat program komunikasi HSE 1 b. Item program sesuai KPI 1 2 5% 0 0.0% 14 Pengelolaan Sub Kontraktor a. Manajemen Sub Kontraktor 1 b. Kompetensi Sub Kontraktor 1 c. Aspek HSE Sub Kontraktor 1 3 5% 0.0% 15 Pemeriksaan Kesehatan a. Program Medical Check Up (MCU) pekerja 2 b. Program Daily Check Up (DCU) pekerja 2 c. Melampirkan hasil MCU (proyek > 6 bulan) atau surat keterangan sehat (proyek < 6 2 bulan) 6 5% 0 0.0% 100 100% 0% % Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan
% Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan Y
Bobot HSE Plan yang ditentukan dalam Evaluasi Penawaran (10% - 30%) Z
% Pencapaian Bobot Evaluasi HSE Plan dalam Evaluasi Dokumen Penawaran Kontraktor (YxZ)