FORM AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Tanggal :

Ruangan : Auditor :

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan dan SPO penggunaan
alat pelindung diri
2 Tersedia masker di ruangan
perawatan, intensif tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan non steril dan
steril di ruangan, ruang intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan,
ruang intensif dan ruang tindakan
sesuai kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal / sepatu( yang tertutup
bagian depan ) di ruang tindakan

Berikan tanda ( v ) pada kotak Ya atau Tidak

Score : Total Jumlah Ya x 100

Total Ya dan Tidak
 FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI ( APD )

Petugas : Tanggal :

Ruangan : Tindakan :

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1 Topi

2 Googles

3 Masker

4 Apron

5 Sarung tangan

6 Sepatu

Berikan tanda ( v ) pada kotak Ya atau Tidak

Score : Total Jumlah Ya x 100
Total Ya dan Tidak