Anda di halaman 1dari 10

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL RI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No. 37 Telp./Fax (0331) 323450 Jember

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU


DI UPT PSLU DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu/ 21 Desember 2011 Pukul : 10.00 WIB
Oleh : Ikfi Khasbiya Habibi, S.Kep.

I. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn. K
Umur : 67 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Tempat & Tanggal Lahir :
Pendidikan terahkir : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Pekerjaan Lalu : Pedagang
Pekerjaan Sekarang :-
Alamat : Jl. Bagon Desa Kasiyan Timur - Jember
Hobby : Berdagang
Orang yang mudah dihubungi : Ny. R
Alamat & Telepon : Jl. Bagon Desa Kasiyan Timur - Jember

II. Riwayat Kesehatan


a. Penyakit yang pernah diderita (kapan, sebab kambuh)
Klien mengatakan tidak pernah sakit parah sebelumnya namun tiba-tiba saja klien
tidak bisa berjalan seperti saat ini
b. Status kesehatan setahun lalu
Klien mengatakan setahun yang lalu sudah tidak bisa berjalan sejak tahun 1951
c. Status kesehatan 5 tahun lalu
Klien mengatakan lupa

III. Status Kesehatan


a. Keluhan/masalah kesehatan saat ini :
Klien mengatakan bahwa kaki dan tangannya terasa kaku
b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya :
Klien mengatakan tidak mengetahui cara menanganinya, klien hanya bisa berjalan
dengan duduk
IV. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang
dideritanya saat ini, hipertensi, kencing manis atauasam urat.
V. Kebiasaan Sehari-hari
a. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam/ hari dan tidur malam 6-7 jam dari jam
09.00-05.00 WIB.
b. Nutrisi (Makan dan Minum)
Klien mengatakan makan 3x sehari, klien kadang menghabiskan ¾ porsi yang
disediakan tiap kali makan. Minum ± 1liter dalam sehari.
c. Kebersihan diri
Mandi : klien mengatakan mampu mandi sendiri namun terkadang
membutuhkan bantuan orang lain jika jalannya licin dan jika air di bak terlalu
dalam sehingga klien tidak mampu mengambilnya
Gosok gigi : klien mengatakan gosok gigi 1x sehari kadang dengan pasta gigi
jika ada
Keramas : klien mengatakan keramas setiap hari
Potong kuku : klien mengatakan dapat memotong kuku secara mandiri namun
klien mengaku jarang memotong kukunya jika tidak diingatkan
VI. Psikososial
Klien mampu mengenal teman sekamarnya dan teman berbeda kamar, terkadang
tampak klien berbincang di depan kamarnya. Klien tampak mampu bersosialisasi
dengan lansia yang lain walaupun kondisi tubuhnya kurang mendukung.
VII. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, klien mengaku rutin beribadah 5 waktu walaupun
dengan keadaan duduk. Klien mengatakan kaki dan tangannya tidak bisa bergerak
karena disantet oleh perempuan asal Banyuwangi yang menyukainya saat bekerja di
Bali.
VIII. Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda-Tanda Vital : TD= 130/80 mmHg, N= 97 x/mnt, RR= 21x/mnt, S= 37,2 0C.
Head to toe
a. Kepala
I : simetris, distribusi rambut tidak merata, lesi (-), rabas (-), pembengkakan
(-), kulit kepala bersih, tidak ada kutu rambut.
P : nyeri tekan (-)
b. Mata-Telinga-Hidung
- Penglihatan: sekret (-), reflek cahaya (+/+), isokor (+), konjungtiva
anemis (-), jarak lihat 4-5 meter, nyeri tekan mata (-).
- Pendengaran: serumen (+), lesi (-), jarak dengan < 1 meter, nyeri tekan
telinga (-).
- Penciuman: fungsi pembau masih berfungsi dengan baik, secret (-),
septum nasi (+), polip (-), lesi (-), nyeri tekan hidung (-), nyeri tekan sinus
(-).
c. Leher
Kulit leher tampak keriput, distensi vena jugularis (-), nyeri tekan (-),
pembesaran tiroid (-).
d. Mulut dan Lidah
Gigi rata warna kuning, lidah bersih, bibir pecah-pecah (-).
e. Dada & Punggung
Paru-paru :
I : dada simetris, otot bantu nafas (-), retraksi dada (-).
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), taktil fremitus +/+
P : sonor di semua lapang paru, fraktur costae (-)
A : vesikuler (+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung :
I : kontur kulit menurun, ictus cordis tidak tampak
P : nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
P : suara jantung dulnes, pekak di ICS 4-6
A : S1S2 tunggal reguler
f. Abdomen:
I : distensi (-), acites (-)
A : bising usus (+)
P : nyeri tekan (-), pembesaran hepar/lien (-)
P : timpani kuadran kiri atas, pekak di kuadran kanan atas
g. Ekstremitas atas dan bawah
Deformitas (+), lesi (-), akral hangat , odem (-), kekuatan otot ,
tampak bekas garukan pada tangan dan kakinya, kontraktur , atrofi

IX. Pemeriksaan Khusus


a. Pemeriksaan status mental
Status mental klien mendapatkan skor 23 = pendidikan rendah.
b. Pemeriksaan status fungsional
Status fungsional klien dalam kriteria tergantung sebagian (tidak dapat
melakukan kemandirian dalam fungsi berpindah)
c. Pemeriksaan status kognitif
Status kognitif klien berada dalam gangguan intelektual ringan.
d. Pemeriksaan status sosial
Status sosial klien mendapat skor total 5.
X. Data Penunjang
a. Laboratorium :-
b. Radiologi :-
c. EKG :-
d. USG :-
e. CT-Scan :-
f. Obat-obatan :
Puger, 21 Desember 2011
Mahasiswa yang Mengkaji

Ikfi Khasbiya Habibi, S.Kep.


NIM 052311101045
C. Analisis Data
NO Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)
1 DS : Penurunan kekuatan Resiko cedera
Klien mengatakan bahwa kaki dan otot
tangannya terasa kaku
DO :
- usia 67 th
- kekuatan otot
- deformitas (+)
- atrofi
- kontraktur
2 DS: Gangguan mental Gangguan proses
klien mengatakan kaki dan tangannya organik (waham fikir
tidak bisa bergerak karena disantet somatik)
oleh perempuan asal Banyuwangi
yang menyukainya saat bekerja di
Bali.
DO:
- TD= 130/80 mmHg, N= 97 x/mnt,
RR= 21x/mnt, S= 37,2 0C.
- Klien percaya bahwa santet itu ada
- Deformitas (+)
- Kontraktur
3 DS : Kurangnya paparan Kurang Pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengetahui informasi
cara menanganinya, klien hanya bisa
berjalan dengan duduk
DO :
Klien tampak bingung

D. Diagnosis keperawatan
1. Resiko cedera dengan adanya faktor resiko penurunan kekuatan otot
2. Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan mental organik (waham
somatik)
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
E. Prioritas Masalah Keperawatan
1. Resiko cedera dengan adanya faktor resiko penurunan kekuatan otot
2. Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan mental organik (waham
somatik)
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi

F. Perencanaan Keperawatan
n Diagnosis Tujuan Umum Tujuan Khusus Rencana
o
1 Resiko cedera Setelah Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor yang
dengan adanya dilakukan askep askep, diharapkan menyebabkan cedera
faktor resiko selama 3x6 jam, resiko cedera tidak 2. Hindarkan barang yang
penurunan diharapkan tidak terjadi, dengan KH: menyebabkan cedera
kekuatan otot terjadi resiko a. Mempertahanka 3. Dekatkan barang yang dibutuhkan
cedera n posisi klien
fungsional 4. Ajarkan latihan fisik RIM aktif
b. Menggerakan
untuk meningkatkan kekuatan otot
otot
klien
c. Mengenali
5. Jaga agar lantai tidak licin dan tetap
resiko cedera
kering
2 Gangguan proses Setelah Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi kognitif menggunakan
fikir b.d dilakukan askep askep, diharapkan alat pengkajian baku
2. Berikan lingkungan dengan
gangguan mental selama 3x6 jam, gangguan proses
stimulasi sedikit
organik (waham diharapkan berpikir teratasi,
3. Persiapkan berinteraksi dengan
somatik). gangguan proses dengan KH:
sentuhan dan kontak mata.
pikir tidak a. klien mampu 4. Bicara dengan intonasi yang jelas,
terjadi atau menunjukkan perlahan, hangat dan penuh
berkurang. proses pikir yang perhatian.
5. Batasi jumlah pilihan yang harus
logis
b. berespon dengan dibuat pasien agar tidak
benar terhadap menyebabkan ansietas.
isyarat
komunikasi
3 Kurang Setelah Setelah dilakukan 1. Memberikan penilaian tentang
pengetahuan dilakukan askep askep, diharapkan tingkat pengetahuan pasien
berhubungan selama 3x6 jam, kurang 2. Sediakan informasi pada klien
dengan diharapkan klien pengetahuan tentang kondisi dengan cara yang
kurangnya mengetahui teratasi, dengan tepat
paparan tentang KH: 3. Hindari harapan yang kosong
informasi penyakitnya a. Klien menyata 4. Diskusikan pilihan terapi untuk
kan pemahaman penanganan
tentang penyakit 5. Dorong klien untuk melakukan
nya dan penanganan dengan benar
penatalaksanaan
nya
b. Klien mampu
melakukan
prosedur yang
dijelaskan
dengan benar
c. Klien mampu
menjelaskan
kembaliapa
yang
dijelaskan
perawat

G. Tindakan Keperawatan
1. Intervensi keperawatan
2. Terapi alternative/komplementer
3. Terapi Modalitas
H. Catatan Keperawatan
NO Tanggal Diagnosis Pelaksanaan Evaluasi Tanda
ke Tangan

Jember,
Perawat/Mahasiswa yang mengkaji