Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT RETINOPATI DIABETIK


DI RUANG POLI MATA RSD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Ners


Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
Trio Febri Diyan Pinuji Lulusno Robin, S. Kep.
NIM 052311101026

PROGRAM PENDIDIKAN NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT RETINOPATI DIABETIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi

PATOFISIOLOGI RETINOPATI DIABETIK

Pengertian Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa


mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan mikro vaskular pada retina
dengan gejala penurunan atau perubahan penglihatan secara perlahan.1

Gejala Retinopati Diabetik

• Pandangan kabur

• Floaters (benda yang melayang-layang pada penglihatan) 2-4

Vision of normal and diabetic people

Tanda Retinopati Diabetik

Den gan pemeriksaan funduskopi didapatkan

– Mikroaneurisma
– Edema makula

– Perdarahan retina

– Neovaskularisasi

– Proliferasi jaringan fibrosis retina 2-4

SKEMA PATOFISIOLOGI RETINOPATI DIABETIK

Patofisiologi Retinopati Diabetik

Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan


bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ.
Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang
adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada
retina itu sendiri. Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia
kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik, antara lain:

1) Akumulasi Sorbitol

Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur
poliol terjadi karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada
jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat
hiperglikemi kronis. Sorbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak
dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang
banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat
hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses osmotik.

Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga menurunkan


uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol
untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi syaraf. Secara singkat,
akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf.
Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase (sorbinil)
yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau
memperlambat terjadinya retinopatik diabetik. Namun uji klinik pada manusia belum
menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati. 3, 5, 6

2) Pembentukan protein kinase C (PKC)

Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular
meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan
suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap
agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi.
Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetika, dengan
mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina.

Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi


plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan
peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya
trombosis. Selain itu, sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan
proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk jaringan
fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular, ditambah dengan
aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin
menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan, hingga akhirnya
menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina. 3, 7

3) Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)

Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik.
Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek dari
AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan
permeabilitas vaskular, sintesis growth factor, aktivasi endotelin 1 sekaligus
menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel. Proses tersebut tentunya akan
meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina. 3, 8

AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi
AGE mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM
daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit saja kenaikan
glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak, dan akumulasi ini
lebih cepat pada intrasel daripada ekstrasel. 8

4) Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)


ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang
menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2), superokside (O2-). Pembentukan ROS
meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE.
Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang
menambah kerusakan sel. 3, 8

SKEMA 2 PATOFISIOLOGI RETINOPATI DIABETIK (lanjutan)

Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia
kronis terjadi pada jaringan saraf (saraf optik dan retina), vaskular retina dan lensa.
Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan
fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian
impuls listrik ke otak. Proses ini akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik
dengan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur. Pandangan kabur juga dapat
disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi plasma di retina, yang
ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi. 2-4

Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena


angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnya
disebut Vascular Endothelial Growt Factor (VEGF). Sedangkan kelemahan dinding
vaksular terjadi karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan
penyokong dinding vaskular. Sebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan pada
dinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga
tampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi. Beberapa
mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat pecah hingga
terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada funduskopi.
Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters atau
benda yang melayang-layang pada penglihatan. 2-4, 9

Gambaran retina penderita DM

Kebutaan pada Retinopati Diabetik

Penyebab kebutaan pada retinopati diabetik dapat terjadi karena 4 proses berikut,
antara lain:

1) Retinal Detachment (Ablasio Retina)

Peningkatan sintesis growth factor pada retinopati diabetik juga akan menyebabkan
peningkatan jaringan fibrosa pada retina dan corpus vitreus. Suatu saat jaringan
fibrosis ini dapat tertarik karena berkontraksi, sehingga retina juga ikut tertarik dan
terlepas dari tempat melekatnya di koroid. Proses inilah yang menyebabkan
terjadinya ablasio retina pada retinopati diabetik.3
2) Oklusi vaskular retina

Penyempitan lumen vaskular dan trombosis sebagai efek dari proses biokimiawi
akibat hiperglikemia kronis pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya oklusi
vaskular retina. Oklusi vena sentralis retina akan menyebabkan terjadinya vena
berkelok-kelok apabila oklusi terjadi parsial, namun apabila terjadi oklusi total akan
didapatkan perdarahan pada retina dan vitreus sehingga mengganggu tajam
penglihatan penderitanya. Apabila terjadi perdarahan luas, maka tajam penglihatan
penderitanya dapat sangat buruk hingga mengalami kebutaan. Perdarahan luas ini
biasanya didapatkan pada retinopati diabetik dengan oklusi vena sentral, karena
banyaknya dinding vaskular yang lemah. 3, 4

Selain oklusi vena, dapat juga terjadi oklusi arteri sentralis retina. Arteri yang
mengalami penyumbatan tidak akan dapat memberikan suplai darah yang berisi
nutrisi dan oksigen ke retina, sehingga retina mengalami hipoksia dan terganggu
fungsinya. Oklusi arteri retina sentralis akan menyebabkan penderitanya mengeluh
penglihatan yang tiba-tiba gelap tanpa terlihatnya kelainan pada mata bagian luar.
Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat seluruh retina berwarna pucat. 3, 4

3) Glaukoma

Mekanisme terjadinya glaukoma pada retinopati diabetik masih belum jelas.


Beberapa literatur menyebutkan bahwa glaukoma dapat terjadi pada retinopati
diabetik sehubungan dengan neovaskularisasi yang terbentuk sehingga menambah
tekanan intraokular. 3, 9

PATOFISIOLOGI KATARAK DIABETIK


Katarak diabetik merupakan salah satu penyebab gangguan penglihatan yang utama
pada pasien diabetes melitus selain retinopati diabetik. Patofisiologi terjadinya
katarak diabetik berhubungan dengan akumulasi sorbitol di lensa dan terjadinya
denaturasi protein lensa. 4, 10

Katararak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat
hidrasi (penambahan cairan) lensa, atau akibat denaturasi protein lensa. Pada
diabetes melitus terjadi akumulasi sorbitol pada lensa yang akan meningkatkan
tekanan osmotik dan menyebabkan cairan bertambah dalam lensa. Sedangkan
denaturasi protein terjadi karena stres oksidatif oleh ROS yang mengoksidasi protein
lensa (kristalin). 4, 10

Penulis Asli: dr. Ansari Rahman

Daftar Pustaka

1. Lubis, Rodiah Rahmawati. 2008. Diabetik Retinopati. Universitas Sumatra


Utara: Medan.

2. Bhavsar AR & Drouilhet JH. 2009. Retinopathy, Diabetic, Background dalam


http://emedicine.medscape.com/ (online). Diakses tanggal 26 Oktober 2010.
Pemutakhiran data terakhir tanggal 6 Oktober 2009.

3. Pandelaki K. 2007. Retinopati Diabetik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit


Dalam. Edisi IV Jilid III. Editor: Aru W. Sudoyo dkk. Departemen ilmu penyakit
dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

4. Ilyas S. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas


Indonesia: Jakarta.

5. Mitchell PP & Foran S. 2008. Guidelines for the Management of Diabetic


Retinopathy. Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing:
Australia.

6. Reddy GB, Satyanarayana A, Balakrishna N, Ayyagari R, Padma M,


Viswanath K, Petrash JM. 2008. Erythrocyte Aldose Reductase Activity and Sorbitol
Levels in Diabetic Retinopathy dalam www.molvis.org/molvis (online).Diakses
tanggal 26 Oktober 2010. Pemutakhiran data terakhir tanggal 24 Maret 2008.

7. Roy MS. 2000. Diabetic Retinopathy in African Americans with Type 1


Diabetes dalam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10636422 (online). Diakses
tanggal 26 Oktober 2010. Pemutakhiran data terakhir Januari 2000.
8. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. 2003. Diabetic Retinopathy and Diabetic
Macular Edema, Pathophysiology, Screening, and Novel Therapies dalam
http://care.diabetesjournals.org/content (online). Diakses tanggal 26 Oktober 2010.
Pemutakhiran data terakhir tanggal 11 Mei 2003.

9. James B dkk. 2006. Oftalmologi, Lecture Notes, Edisi ke-9. Erlangga:


Jakarta.

10. Pollreisz A & Erfurth US. 2009. Diabetic Cataract-Pathogenesis,


Epidemiology and Treatment dalam http://downloads.hindawi.com/journals (online).
Diakses tanggal 26 Oktober 2010. Pemutakhiran data terakhir tanggal 11 Desember
2009.

Jumat, 24 Juli 2009


RETINOPATI DIABETES JURNAL
RETINOPATI DIABETES

Jurnal ADA (American Diabetes Association)

Tahun 2006

David A. Antonetti1,2, Alistair J. Barber1,2, Sarah K. Bronson1, Willard M. Freeman1,

Thomas W. Gardner1,2, Leonard S. Jefferson1, Mark Kester4, Scot R. Kimball1, J. Kyle


Krady3, Kathryn F. LaNoue1, Christopher C. Norbury1, Patrick G. Quinn1, Lakshman

Sandirasegarane4, Ian A. Simpson3 for the JDRF Diabetic Retinopathy Center Group

1 Department of Cellular and Molecular Physiology, Penn State College of Medicine,

Hershey, Pennsylvania

2 Department of Ophthalmology, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania

3 Department of Neural and Behavioral Sciences, Penn State College of Medicine, Hershey,

Pennsylvania

4 Department of Pharmacology, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania

ABSTRAK

Retinopati diabetes merupakan komplikasi penyakit Diabetes mellitus yang cukup ditakuti

pasien dan memusingkan dokter yang merawat. Penghilangan retina yang rusak dengan

cara fotokoagulasi merupakan terapi utama sejak dikenalkannya 50 tahun yang lalu.

Pandemic diabetes mellitus yang diperkirakan terjadi kapan saja membutuhkan

pengetahuan untuk mengerti patofisiologi dan meningkatkan deteksi, pencegahan dan

pengobatan retinopati. Jurnal ini menjelaskan uniknya anatomi dan fisiologi retina yang

memungkinkan terjadi kerusakan karena stress metabolic yang diakibatkan oleh penyakit

diabetes. Efek perubahan persarafan di retina dan kerusakan aksi insulin di retina dalam

patogenesis awal retinopati dan mekanisme kebutaan dijelaskan disini. Cara potensial

dengan menggunakan penelitian pada binatang dan test diagnostic juga dijelaskan. Hasil

terapi yang telah diuji cobakan untuk memanage retinopati ditegaskan.

Kasus retinopati diabetes adalah kasus yang paling banyak pada penderita usia 20-74 tahun

yang mengalami kebutaan. Hampir semua pasien diabetes tipe 1 dan >60% pasien diabetes
tipe 2 menderita retinopati. Meskipun sudah bertahun-tahun diketahui secara klinis dan

dalam penelitian laboratorium, retinopati diabetes menyebabkan gangguan penglihatan

dan kebutaan pada pekerja, namun secara mendasar penyebabnya masih belum diyakini.

Fotokoagulasi retina untuk mengurangi neovaskularisasi dan edema macula telah

dikembangkan sejak tahun 1950 dan masih merupakan standar dalam perawatan utama.

Jumlah penduduk yang mempunyai factor resiko untuk menderita gangguan penglihatan

karena diabetes diperkirakan akan meningkat dua kali lipat 30 tahun yang akan datang.

Penting sekali untuk mengembangkan cara untuk mengidentifikasi, pencegahan, dan

pengobatan retinopati pada stadium awal daripada menunggu sampai munculnya

kerusakan pada penglihatan. Hal ini membutuhkan kemajuan dalam mengerti masalah ini

yang meliputi pemahaman pada prinsip neurobiology yang bisa menerangkan tentang

kerusakan pada mata, pengetahuan tentang metabolisme, proses peradangan dan

pengobatan.

Pembahasan ini akan mendiskusikan anatomi dan fisiologi yang unik dari retina sehingga

membuatnya mudah diserang sebab gangguan metabolic karena diabetes dan akhirnya

menyebabkan gangguan penglihatan. Maksud dari pendekatan yang tidak biasa ini

diharapkan akan mendorong kesadaran untuk meneliti lebih lanjut mengenai retinopati

diabetes ini.

STRUKTUR NORMAL RETINA DAN FISIOLOGINYA

A. Topografi Sel Retina

Pemahaman mengenai retinopati diabetes sebaiknya dimulai dengan pemahaman

mengenai retina secara fisiologis untuk bisa mengerti efek dari diabetes. Retina

adalah lapisan yang transparan tersusun dari jaringan saraf yang terletak antara

lapisan epitel berpigmen di retina dan humor vitreus. Fungsi penglihatan normal
tergantung pada komunikasi utuh antara persarafan, glial, mikroglial, vaskular dan

epitel berpigmen dari retina. Fungsi dasar retina adalah menangkap foton,

mengubah energi fotokimia menjadi energi listrik, menggabungkan potensial aksi

dan mengirimnya ke lobus oksipital otak dimana potensial aksi tersebut akan

dibaca dan diterjemahkan menjadi gambar yang dimengerti. Retina disekat dari

sistem sirkulasi oleh sistem perdarahan retina dan barier cairan retina dan

mendapat supply nutrisi dari sirkulasi retina dan khoroid dan juga dari ciliary body

dengan cara difusi melalui vitreous gel. Fungsi ini merupakan keunikan dari retina

secara anatomi dan fisiologi yang menyebabkannya secara efisien menyangga

keadaan stres metabolik.

Gambar 1. gambar retina normal memperlihatkan makula, fovea dan foveola pada

lingkaran yang berurutan semakin kecil dari retina (A). Struktur lamellar retina

memperlihatkan neuron, astrocyte, sel Muller dan sel mikroglial juga lapisan epitel

retina berpigmen (B).

Makula terdiri dari fotoreseptor sel kerucut dan sel batang, bagian tengah makula

terdapat fovea (pit) dimana terdapat dominansi sel kerucut, bagian foveola tengah

khusus untuk ruang dengan resolusi tinggi. Foveola hanya terdapat fotoreseptor sel

kerucut dan bagian tengah retina digantikan sehingga tidak mencampuri transmisi

cahaya. Bagian luar fovea, terdapat dominansi sel batang dan sel saraf urutan

kedua dan tiga (bipolar, amacrine dan sel ganglion).

Stuktur lamelar sel retina bergantian antara bagian luar dan dalam dan 2 lapisan

plexiform dimana neuron-neuron berhubungan pada sinap antara dendrit dan

antara axon dan dendrit. Retina mencakup 5 tipe sel utama yang berfungsi sebagai
sensori, regulatori, nutrisi dan imunomodulatori. Neuron-neuron (fotoreseptor,

bipolar, horizontal, amacrine dan sel ganglion) berfungsi sebagai sensori dan

membedakan persepsi warna, resolusi ruang dan perbedaan kontras.

Sel Muller dan astrocyte, 2 tipe sel glial menyediakan nutrisi dan menyokong

pengaturan sel saraf. Sel Muller menjangkau retina dari epithel berpigmen sampai

membran batas dalam, dasar membran terbentuk end-feet sel Muller yang

berhadapan dengan vitreous gel. Sel Muller menghubungkan neuron dan pembuluh

darah pada plexiform dan lapisan serat saraf dan astrocyte menyelubungi

pembuluh darah pada serat saraf dan lapisan sel ganglion dan menghubungkan sel

ganglion dengan sel amacrine. Sel Muller dan astrocyte membawa substrat meliputi

laktat dan asam amino dari sirkulasi ke neuron dan mengatur barier darah di retina

dan fungsi sinaps. Sel Muller juga menyimpan glikogen untuk pengubahan menjadi

laktat, sintesis asam retinoid dari retinol, mengatur ion extracellular untuk

memodulasi polarisasi/ depolarisasi membran plasma, bersama dengan neuron

pada siklus glutamat/ glutamin untuk mengontrol neurotransmisi dan melindungi

neuron dari excitotoxicity glutamat. Sel glial berhadapan antara neuron dan

vasculature dan merupakan kunci pengaturan nutrisi neuron dan metabolisme.

Lapisan sel epitel berpigmen juga merupakan saluran yang menyalurkan substrat

dari barier darah retina luar dan melakukan difusi oksigen dari koroid ke luar retina.

Keadaan ini menyebabkan pengeluaran asam laktat retinal dan fagositosis

melepaskan fotoreseptor sebelah luar segmen, meliputi barier darah retina luar,

menyerap cahaya, mengeluarkan faktor trophic, dengan fotoreseptor bekerja sama

dalam siklus vitamin A isoform retinol dan retinal. Lapisan epithel ini memainkan
peran penting dalam penglihatan, meski peran ini dalam retinopati diabetes belum

jelas.

Fungsi imunomodulatori dilakukan sel kelas 4 yaitu mikroglia. Sel ini bentuk dari

makrofag lokal yang memonitor lingkungan lokal dengan berinteraksi dengan

neuron, glia, dan endothelium dan yang bereaksi pada stres, meliputi jika adanya

infeksi, trauma, pelepasan proinflammatori sitokin dan pembersihan sel nekrotik

dan apoptosis melalui fagositosis. Sel mikroglia menjadi aktif dan membantu

mengatasi luka, tetapi stres yang berlebihan menyebabkan respon inflamasi

menetap.

Sel kelas 5 meliputi sel endothelial dan pericyte. Sel-sel ini menyediakan nutrisi dan

membuang produk-produk yang tidak terpakai dari dalam retina dan sel-sel ini

menjadi fokus penelitian dalam penyakit retinopati diabetes. Sepertinya fungsi sel-

sel ini tergantung dari sinyal yang dikeluarkan dari neural retina. Pembuluh darah

adalah satu-satunya struktur retina yang bisa dilihat dengan pemeriksaan karena

pembuluh darah membawa eritrosit yang mengandung pigmen hemoglobin yang

terlihat. Walaupun penampakan ini terlihat dengan pemeriksaan klinik, sistem

pembuluh darah ini kurang dari 5% bagian retina, sehingga retina lebih banyak

jaringan saraf.

B. Fisiologi Retina yang Menyebabkannya Mudah Menjadi Komplikasi Diabetes

Struktur retina yang unik memberi fungsi fisiologi yang unik jika dibandingkan

dengan sistem saraf yang lain karena kebutuhan akan “transparency“ dan

kebutuhan ini ada hubungannya dengan diabetes. Sebagai contoh, axon retina tidak

dilapisi myelin, karena myelin adalah opak dan menghalangi transmisi cahaya. Saraf

yang tidak bermyelin membutuhkan energi lebih banyak untuk menjaga potensial
membran. Kedua, kepadatan pembuluh darah dalam menyerap cahaya rendah,

sehingga tekanan oksigen dalam retina relatif hipoksia dengan pO2 hanya 25 mm.

pO2 retina menurun dari luar retina ke dalam. Ketiga, bagian dalam retina

mempunyai mitokondria lebih sedikit yang mengandung penyerap cahaya heme-

based protein sitokrom dari rantai transport elektron. Sel Muller relatif kaya

mitokondria dan ditemukan di daerah pO2 yang lebih tinggi di lapisan plexiform dan

sel ganglion tetapi tidak banyak di lapisan nuclear. Bagian dalam retina

menggunakan glikolisis, cara yang kurang efisien menghasilkan ATP dibandingkan

fosforilasi oksidatif yang dominan di bagian luar retina dimana pO2 adalah 80

mmHg. Walaupun vaskularisasi jarang dan pO2 rendah, retina memiliki permintaan

metabolic yang tinggi. ATP dibutuhkan untuk fototransduksi dalam menjaga

gradien ion melintasi sel membran, untuk neurotransmisi sinap, untuk mengisi

fotoreseptor bagian luar segmen membran dan untuk transport protein dan

neurotransmiter anterograde dan retrograde melalui axon ke saraf optik dan badan

lateral genikulat thalamus. Kombinasi permintaan metabolik yang tinggi dan

minimalnya vaskularisasi menyebabkan terbatasnya kemampuan bagian dalam

retina dalam adaptasi terhadap stres metabolik diabetes. Bagian luar retina

menerima oksigen dan nutrien dengan cara difusi dari koroid melalui epithel

berpigmen dan secara relatif jarang terkena pada awal diabetes.

Fungsi metabolik hampir sama dengan otak yang terbagi glia dan neuron. Di glia

bagian dalam retina, metabolisme glukosa terjadi melalui glikolisis dimana sel-sel di

luar retina secara penuh melalui fosforilasi oksidative. Di bagian dalam retina,

substrat metabolik seperti glukosa mengalir dari endothelium pembuluh ke

astrocyte melalui neuron. Di bagian luar retina substrat menjangkau sel Muller dan

fotoreseptor dari koroid melalui epithel berpigmen. Sel glial penting dalam fungsi
neuronal karena sel ini mengubah glukosa yang tersirkulasi ke retina untuk

produksi ATP dan menyediakan senyawa-senyawa perantara seperti laktat. Fungsi

anatomi retina diilustrasikan pada gambar 2:

Gambar 2. fungsi anatomi retina. Interaksi metabolik di retina antara pembuluh

darah (merah), astrocyte (kuning), sel Muller (ungu) dan sel saraf glutamatergic

(biru). Glukosa (hijau) dapat melewati secara langsung dari pembuluh darah ke

neuron. Bagaimanapun juga glukosa tidak dioksidasi di astrocyte dan sel Muller

tetapi diubah menjadi laktat yang ditransport keluar glia ke neuron untuk oksidasi.

Glutamat dan glutamin diubah di glia dan neuron.

RETINOPATI DIABETES: DI SISI LAIN, GLUKOSA MENYEBABKAN PENYAKIT MIKROVASKULER

Banyak peneliti menganjurkan dalam patogenesis retinopati diabetes sebaiknya disertakan

glukosa memediasi kerusakan mikrovaskuler. Sebelumnya melibatkan jalur yang

menghubungkan kelebihan glukosa meliputi stres oksidative, aktivasi protein kinase C(PKC)

dan aktivasi glycasi lebih lanjut dari produk akhir dan reseptor. Mekanisme kerusakan

vaskuler meliputi peningkatan permeabilitas vaskuler. Penelitian ini memberi pengertian

mengenai terapi yang potensial meliputi inhibitor PKC, kortikosteroid dan reseptor yang

dapat dipecahkan yang dibutuhkan untuk glikasi lebih lanjut inhibisi produk akhir.

Penelitian-penelitian menyarankan dalam tiap penelitian retinopati diabetes juga meneliti

sistem saraf retina dan aksi insulin di retina.

A. Bukti keterlibatan Persarafan Retina Pada Retinopati Diabetes

Pertama, meskipun perubahan mikrovaskuler tidak dapat disangkal pada kejadian

retinopati, retina divaskularisasi jaringan saraf, bukan pembuluh darah. Penelitian


histopatologi menegaskan hilangnya sel saraf pada penderita retinopati diabetes

>40 tahun yang lalu. Sejak itulah banyak laporan yang menggunakan penelitian

elektroretinografi, adaptasi gelap, sensitifitas kontras dan tes warna dilakukan

untuk menilai fungsi retina. Kenyataannya, hilangnya potensi oscillatory pada

electroretinogram diperkirakan merupakan awal retinopati proliferatif daripada

melihat lesi vaskuler dengan funduskopi atau pemeriksaan nonperfusi kapiler

dengan fluorosensi angiogram. Elektroretinogram dan tes psikofisik biasanya

digunakan dalam penelitian tetapi laporan terbaru menggunakan tes yang

dimodifikasi lapang pandang (short wave automated perimetry and frequency

doubling perimetry) menyatakan defek lapang pandang pada pasien dengan sedikit

atau tidak adanya retinopati vaskular dan lapang pandang ini memperkirakan

derajat keparahan retinopati daripada ketajaman penglihatan. Tes fungsional

intinya lebih sensitive sebagai indikator retina daripada dengan menggunakan

fotografi fundus atau tomografi optikal yang koheren.

Pada tingkat seluler diabetes mengubah fungsi dan struktur sel retina. Pada

manusia dengan adanya retinopati akan mempercepat apoptosis di sel ganglion.

Pada studi binatang memperlihatkan percepatan apoptosis sel saraf retina, aktivasi

glial, gangguan metabolisme sel dan aktivasi sel mikroglial.

Penelitian ini masih meninggalkan keraguan jika defek retina ini akan sulit dinilai

pada awal retinopati. Tidak ada bukti pada awal retinopati ditemukan defek pada

sel vaskuler yang cukup menyebabkan retinopati diabetes. Lebih jelas lagi, sangat

penting jika menerapi baik dari sistem vaskuler dan sistem saraf. Konsep ini

selanjutnya akan menjadi paradigma baru dalam mengerti mekanisme kerusakan

penglihatan pada diabetes dan untuk menyediakan terapi yang pas.


B. Konsep Umpan Balik Retinopati Diabetes Melalui Sistem Saraf dan Vaskuler

Secara umum, penghancuran diri akut sel seperti infeksi bakteri akut dan infeksi

virus membawa pada keadaan respon inflamasi adaptasi fisiologi yang

memungkinkan penyembuhan. Sebaliknya penyakit kronis seperti hepatitis atau

tuberkulosis, artritis reumatoid, atau diabetes menyebabkan respon inflamasi yang

tidak bisa diadaptasi.

Jika diabetes mengakibatkan kerusakan sel vaskuler dan meningkatkan

permeabilitas atau oklusi vaskular, neuronal dan integriti sel glia akan terlihat

dengan ditemukannya makrofag, antibodi, sitokin inflamasi/ chemokin,

pengeluaran asam amino atau asam lemak di retina. Dengan kata lain, jika diabetes

terutama mempengaruhi saraf retina, bisa mempengaruhi keutuhan vaskuler

dengan hilangnya barier yang normal dan menyebabkan hilangnya fungsi sel glia

atau peningkatan induksi sitokin proinflamasi atau oksigen reaktif yang akan

menyebabkan kebocoran vaskuler. Belum diketahui mana yang lebih dahulu terjadi

dari kerusakan neuronal atau vaskuler, diperkirakan ini saling berkaitan. Diajukan

konsep yang menjelaskan adanya umpan balik disfungsi vaskuler-neural yang mulai

cepat setelah awal diabetes dan meningkat sejalan waktu menyebabkan kerusakan

retina lebih lanjut. Kerusakan yang terakumulasi akan menyebabkan kegagalan

perbaikan sel dan berlanjut menjadi retinopati diabetes.

Gambar 3. konsep umpan balik retinopati diabetes. Pada keadaan normal (A)

pembuluh darah mensupply nutrisi jaringan saraf. Sebaliknya sel saraf

memproduksi faktor-faktor yang menyebabkan barier darah retina dapat


mengontrol lingkungan biokimia lokal dan melindungi retina dari antobodi yang

tersirkulasi, sel inflamasi dan asam amino. Pada diabetes (B)stimuli probarier

normal dari neural retina terpengaruhi, menyebabkan elemen yang terdapat di

darah masuk ke retina dan membahayakan sel saraf melalui proses inflamasi

kronik. Neurodegenerasi menyebabkan induksi faktor pertumbuhan (growth factor:

VEGF) dan hilangnya faktor probarier, kerusakan diri vaskuler, meliputi sumbatan

kapiler dan permeabilitas. Lingkaran yang terjadi karena kerusakan vaskuler dan

saraf retina menyebabkan kerusakan mata.

C. Inflamasi pada Retinopati Diabetes

Inflamasi adalah yang mencolok terlihat pada suatu penyakit, meliputi degenerasi

primer retina, resistensi insulin dan diabetes. Retinopati diabetes diistilahkan

dengan retinitis diabetes sebelumnya meski sudah tidak lagi sejak tahun 1970 an.

Inflamasi kronis muncul dengan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler,

edema, infiltrasi sel inflamasi, sitokin dan pengeluaran chemokine, perusakan

jaringan, neovaskularisasi dan usaha perbaikan. Retinopati diabetes memunculkan

keadaan ini. Mikroglia berhubungan dekat dengan neuron yang mengendalikan

molekul-molekul seperti CXCL1 (fractalkine) dan CD200 yang secara negatif

mengatur aktivasi mikrogli melalui reseptor-reseptornya. Kekacauan pengaturan

reseptor selama stres mengaktivasi mikroglia untuk memproduksi sitokin

proinflamasi untuk mendapatkan bentuk yang teraktivasi. Mikroglia yang

teraktivasi akan memproduksi chemokin seperti monocyte chemoattractant

protein1 menyebabkan adhesi molekul yang membawa terjadinya leukostasis

neutrophil pada endothelium, dan secara potensial menyebabkan extravasasi

makrofag inflamasi.
TABEL 1 Inflamasi Pada Retinopati Diabetes

Meningkatnya aliran darah dan permeabilitas vaskuler Pros

es
Makular edema
perb
Percepatan kematian sel
aika

Infiltasi makrofag, aktivasi sel mikroglial n

fisiol
Peningkatan adhesi lukosit
ogis
Peningkatan expresi sitokin (VEGF, IGF-1, IL-1ß)
yang

Aktivasi komplemen, upregulasi ikatan FAS mem

bant
Respon akut expresi protein
u sel
Neovaskularisasi
retin

Proliferasi sel glial a

bert

ahan terhadap stress meliputi peningkatan expresi banyak growth factor dan

sitokin, meliputi VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), IGF-1, interleukin -1B

dan factor nekrosis tumor (TNF). Protein-protein yang terlibat dalam retinopati ini

juga menyediakan fungsi neurotropic untuk membantu sel retina bertahan.

Peningkatan sitokin/ expresi chemokine menyebabkan fungsi adaptasi untuk

menjaga fungsi neuronal tetapi kemudian akan menjadi tidak bisa adaptasi dengan

adanya kerusakan vaskuler yang progresif, akhirnya akan terjadi macular edema

dan neovaskularisasi. Proses umpan balik mengekalkan kerusakan baik vaskuler dan

neuronal dan puncaknya adalah retinopati diabetes.


Gambar 4. Diabetes mengganggu keseimbangan homeostasis retina. Pada kondisi

normal terdapat keseimbangan untuk pertahanan dan stimuli anti inflamasi pada

fungsi retina. Pada diabetes pertahanan (masukan neurotropik) berkurang dan

proinflamasi sitokin, chemokin dan respon selular meningkat. Proses-proses ini

mempercepat kematian sel retina dan meningkatkan permeabilitas vaskuler dan

sumbatan yang akan mengakibatkan terganggunya penglihatan. Penanganan

sebaiknya secara langsung menambah masukan neurotropik dan menurunkan

respon proinflamasi sehingga proses perbaikan bisa terjadi.

Bahasan ini tidak sebatas membahas jika diabetes mendorong proses inflamasi

retina, tetapi bagaimana respon inflamasi memberikan kontribusi pada inisiasi,

propagasi dan resolusi dari kerusakan. Gangguan penyembuhan luka adalah hal

yang telah diketahui pada diabetes, bukti penelitian pada hewan menunjukkan

gangguan pada perbaikan sistem saraf pusat karena stres. Contohnya, keadaan
hipoksia/ stres iskemi pada otak normal tikus akan meningkatkan pengeluaran gen

antiapoptotik bcl-2 dan blf-1 pada sel mikroglia. Pada tikus dengan diabetes respon

perbaikan ini tidak terjadi dan akan terjadi kerusakan otak infark. Respon inflamasi

normal diperlukan untuk meminimalisasi kerusakan jaringan dan diabetes

mengganggu kemampuan jaringan untuk merespon. Lebih lanjut lagi nantinya

diharapkan bisa dimengerti bagaimana cara untuk meminimalisasi kerusakan

jaringan di retina. Jika upregulasi growth factor dan sitokin seperti VEGF sudah

diketahui membantu sel bertahan pada diabetes, mungkin jika inhibisi dengan

menggunakan obat farmaka dapat mencegah kematian sel vaskuler dan kerusakan

saraf sehingga bisa mengontrol retinopati.

D. Bukti Gangguan Aksi Insulin pada Retinopati Diabetes

Kelebihan glukosa secara umum sudah diketahui menjadi tersangka utama

terjadinya retinopati diabetes. Diabetes mellitus secara klinis didefinisikan sebagai

gangguan metabolisme karbohidrat. Bagaimanapun juga gangguan pada lipid dan

metabolisme protein juga terjadi dan dihubungkan dengan biokomia abnormal

pusat pada gangguan aksi insulin. Penelitian sudah dilakukan pada binatang yaitu

meneliti tentang galaktosemia pada tikus dan anjing. Hewan ini mempunyai insulin

plasma normal sebelumnya dan akhirnya berkembang terjadi kerusakan vaskuler,

tetapi kerusakan neural retina tidak diperiksa.

Data dari Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) menunjukkan resiko lebih

rendah pada retinopati pada level A1C yang sama yang mendapatkan kontrol

intensive, yaitu euglikemia yang konsisten. Pada penelitian yang dilakukan DCCT

resiko akan berkurang didapat dengan memberi insulin lebih sering pada pasien

yang intensive daripada pasien yang dengan cara pemberian insulin biasa. DCCT
melaporkan adanya peningkatan dosis akan menyebabkan pengurangan resiko

terjadinya retinopati. Lebih jauh lagi secara klinis didapatkan resistensi insulin

sistemik adalah faktor resiko terjadinya retinopati diabetes pada pasien dengan

diabetes tipe 1.

Penelitian EURODIAB dan Pittsburggh Epidemiology of Diabetes Complication Study

pada diabetes tipe 2 defisiensi insulin juga merupakan faktor resiko munculnya

retinopati. Data ini menegaskan secara kuat peran klinis pada pemberian insulin

sistemik, retina juga merupakan target langsung insulin.

E. Kemampuan Reseptor Insulin Berkurang pada Diabetes

Di hati dan otot, insulin terikat pada reseptor tirosin kinase dan meningkatkan

fosforilasi protein dan lipid kinase unutk memproduksi respon spesifik biologi

jaringan. Hati dan otot kekurangan barier darah jaringan dan akan terjadi fluktuasi

jumlah insulin saat setelah makan dan jika dalam keadaan puasa. Tetapi retina

mempunyai sistem yang berbeda, retina dengan barier darahnya memiliki reseptor

insulin yang mempunyai aktivitas tirosin kinase basal yang equivalent dan tidak

berubah. Aktivitas ini konsisten pada keadaan yang membutuhkan metabolisme

tinggi pada retina yang normal.

Diabetes merusak persinyalan pada jaringan peripheral. Penelitian menunjukkan

diabetes menyebabkan hilangnya kemampuan mensinyal aktivitas reseptor insulin

kinase dan PI3-kinase p70S6 kinase secara progresif. Hal ini terjadi pada retina,

diabetes menyebabkan hilangnya persinyalan reseptor insulin pada retina. Retina

menjadi sensitif akan adanya kelebihan glukosa dan lipid.

F. Penurunan Aksi Insulin Berkembang Menjadi Neurodegenerasi


Di retina insulin menstimulasi IRS-2 (Insulin Receptor Substrat) tirosin fosforilasi.

Pada percobaa tikus dengan diabetes retinal IRS-2 nya menurun, penurunan IRS-2

menyebabkan degenerasi saraf retina dan fotoreseptornya. Neuron retina dan sel

vaskuler tergantung aktivitas reseptor insulin untuk bertahan, kedua sel tersebut

akan mati dan terjadi apoptosis pada manusia dan percobaan pada binatang. Maka

bisa diprediksikan gangguan dalam sinyal reseptor insulin akan mempercepat

kematian sel. Penelitian menyebutkan gangguan reseptor insulin bisa terjadi di

retina, otak, dan jaringan saraf dan merupakan suatu rangkaian kesatuan. Otot dan

jaringan lemak merespon secara akut terhadap fluktuasi insulin dan berubah secara

cepat pada awal diabetes, retina dan otak mempunyai set point yang lebih tinggi

dan merespon agak lebih lama kemudian setelah onset diabetes. Plasma insulin

menembus mata dan otak lebih lambat daripada jaringan peripheral.

G. Retinopati dan Hiperglikemia

Kelebihan glukosa tidak dapat menjelaskan semua aspek mengenai pathogenesis

retinal pada retinopati diabetes. Pada salah satu penelitian menjelaskan adanya

toleransi glukosa yang normal atau terganggu tetapi tidak terjadi hiperglikemia, dan

terjadi komplikasi retinopati proliferatif dan nefropati diabetes. Pada program

pencegahan diabetes, 8% dari pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-

diabetes), tetapi tanpa hiperglikemia, terjadi mikroaneurisma retina.

Gangguan aksi insulin, sebagai defek utama pada diabetes secara langsung

mempengaruhi retina dan mengakibatkan terjadinya disfungsi retina. Potensial

faktor yang mempengaruhi keseimbangan retinal adalah meliputi keseimbangan

glukosa, lipid, hipertensi, hormon lain seperti glukokortikoid, glukagon, adipokin,

dan juga inflamasi yang mempengaruhi resistensi insulin.


BAGAIMANA DIABETES BISA MENGGANGGU PENGLIHATAN ?

Gangguan penglihatan pada pasien dengan diabetes paling sering dihubungkan dengan

edema makular, iskemi makular, membran epiretinal yang mengubah atau menaikkan

makula, perdarahan vitreous yang mengaburkan media ocular. Sebagai contoh, kebocoran

kapiler retina akan menyebabkan edema makular dan diketahui secara klinis kebocoran ini

menyebabkan gangguan penglihatan. Bagaimana mekanisme seluler edema makular bisa

menyebabkan gangguan penglihatan belum bisa dijelaskan. Dari perspektif optik, sista

makular menghamburkan cahaya yang masuk ke retina tetapi tidak bisa fokus ke

fotoreseptornya, sehingga menurunkan kualitas image. Dari bahasan seluler, fungsi

penglihatan akan menurun jika cairan terakumulasi dalam retina. 1) mengubah konsentrasi

ion ekstraseluler membutuhkan potensial aksi, 2) secara fisik menekan neuron retina, 3)

pengaruh pertukaran glutamat dan glutamin secara normal antara sel glia dan neuron

membutuhkan neurotransmitter, 4) neuron semakin lemah terhadap adanya excitotoxicity

asam amino, antibodi, atau sel inflamasi yang mencapai retina karena adanya kebocoran.

Sumbatan kapiler dekat fovea juga menyebabkan neuron retina terjadi kerusakan iskemi.

TABEL 2 mekanisme gangguan penglihatan pada diabetes

Defek Seluler Gejala Klinis Efek pada fungsi penglihatan

Meningkatnya Gejala: menurunnya Cahaya menyebar dalam retina

permeabilitas ketajaman penglihatan ; mengaburkan gambar ; Light scattering

kapiler, non tanda: penebalan retinal, within retina blurs image; sista menekan
perfusi kapiler edema macular sistoid, neuron; kehilangan glutamate ; siklus

exudat lipid glutamine antara sel glial dan neuron ;

meningkatnya kerentanan neuron

terhadap plasma-derived toxic factor ;

iskemi neuron mungkin terjadi.

Gangguan primer Gejala: menurunnya Berkurangnya sensitivitas kontras,

neuronal penglihatan saat malam adaptasi gelap, pembedaan warna,

dan warna ; tanda:defek respon ERG

lapisan serat saraf, tanda

depresi retinal, kelihatan

retina yang masih normal

Kerusakan diabetes yang langsung ke sel glial atau metabolisme neuronal akan

secara langsung memberi dampak neurotransmisi dan juga terjadi apoptosis neuron

retinal dan defek lapang pandang. Lebih lanjut lagi, axon retinal hilang sebelum lesi

vaskuler terlihat. Penelitian yang terbaru juga memperlihatkan respon local yang

terganggu pada pemeriksaan electroretinogram diperkirakan merupakan

perkembangan dari lesi vaskuler. Penglihatan tergantung pada fungsi neuronal,

sehingga pada akhir analisis semua bentuk gangguan penglihatan dengan media

ocular (edema macular, iskemi macular, traksi retinal) terjadi disfungsi neuronal.

Lebih jauh lagi untuk membandingkan kerusakan di vaskuler, glial, mikroglial dan

interkasi sel neuronal mengurangi kualitas penglihatan.

KAPAN TERJADINYA RETINOPATI?


Retinopati didiagnosa secara klinis dengan tanda-tanda ophthalmoskopik seperti

mikroaneurisma, perdarahan dan spot cotton-wool, tetapi defek fungsional akan

muncul lebih dahulu.

KENDALA DAN KEUNTUNGAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN

Lesi vaskuler retinopati diabetes ditangani dengan fotokoagulasi panretinal dan

vitrektomi. Dibandingkan penyakit retinal kebanyakan (degenerasi makular, retinitis

pigmentosa dan retinopati diabetes), retinopati diabetes mempunyai intervensi

penanganan yang spesifik (terapi insulin intensif) yang diharapkan dapat

memperlama perkembangan dan progresinya.

Bahan vitreous dari pasien dengan retinopati proliferatif menunjukkan perubahan

yang lebih lanjut dan tidak bisa dideteksi saat awal. Terapi insulin intensif adalah

cara ideal untuk mencegah dan menangani retinopati ringan. Terapi selanjutnya

diharapkan dapat menjelaskan proses biologinya. Ada dua strategi yaitu 1)

identifikasi dan menambah jalur neurotropin. 2) mencegah jalur proinflamasi/

proapoptosis.

KESIMPULAN

Maksud dari jurnal ini adalah untuk mengumpulkan jadi satu temuan laboratorium

dan klinis dan untuk membedakan temuan terbaru untuk mendiagnosa dan menerapi

retinopati diabetes, dengan terapi pencegahan dan intervensi awal. Pengertian

mengenai biologi sistem retinopati diabetes membutuhkan penelitian lebih lanjut

pada binatang pada tingkat gen tikus, perbandingan hubungan antara vaskuler dan sel

saraf serta bukti-bukti pada percobaan binatang. Tambahan lagi yang dibutuhkan
adalah untuk mengetahui mekanisme seluler dan biokimiawi pada kerusakan retina

dan oleh karena respon stres yang mengakibatkan gangguan penglihatan, dan lagi

intervensi terapi pada komponen molekuler adalah menjadi target utama dan

bagaimana terapi dengan obat dapat meminimalkan kerusakan retina dan dengan

sedikit efek samping sistemik.

Anda mungkin juga menyukai