Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR KECURIGAAN EFEK SAMPING OBAT

Nama :
Tgl Lahir :
No. Rekam Medis :
1. Obat Yang Dicurigai
NO NAMA OBAT (NAMA DAGANG/GENERIK) BENTUK SEDIAAN KEKUATAN

2. Tanggal Mulai Terjadi


A. Hari/ Tanggal :
B. Tempat :

3. Manifestasi Efek Samping Obat:


 Pusing Atau Sakit Kepala
 Gangguan Pendengaran
 Gangguan Penglihtan
 Sesak Nafas, Nyeri Dada, Berdebar Debar
 Gangguan Gastrointestinal(Nyeri Epigastrik, Mual, Muntah, Rasa Tidak
Nyaman, Diare)
 Gatal Dan Kemerahan Kulit
 Lainnya. . .
Beri Tanda (√) Untuk Yang Dipilih

Madiun,.............
.
Tanda Tanggan Pelapor

.........................................
REKONSILI OBAT
Nama :
Tgl lahir:
No. Rekam medis:
Pilihlah dengan memberi tanda (√)
 Tidak tahu ada alergi
 Tidak ada alergi
A. Riwayat Alergi Obat
No. Nama Obat Bentuk Reaksi

Pilihlah dengan memberi tanda (√)


 Saat ini tidak mengkonsumsi obat
 Membawa obat dari rumah
B. Riwayat penggunaan obat awal masuk
No. Nama Obat Aturan Pakai Jml Lanjut ? *) (√)
YA TIDAK

*) YA : dikelola oleh petugas farmasi


Fisik obat diserahkan kepada dokter/ perawat/ farmasi, Kepada : Nama :................
Tgl:................
C. Riwayat Terapi Pindah Ruangan
Tgl Asal Ruang Nama Obat Jml Aturan Pakai
D. Obat Pulang

NO Nama Obat Jml Aturan Pakai