TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 1. Otak
b. Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak
neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran
koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada
informasi somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak
dibandingkan output. Cerebellum terdiri dari tiga bagian fungsional
yang berbeda yang menerima dan menyampaikan informasi ke bagian
lain dari sistem saraf pusat. Mengendalikan kontraksi otot-otot
volunter secara optimal. Bagian-bagian dari cerebellum adalah lobus
anterior, lobus medialis dan lobus fluccolonodularis (Purves, 2004).
c. Brainstem
Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur seluruh
proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan diensefalon
diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Struktur-struktur
fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden dan
desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan bagian-
bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial. Secara
garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu mesensefalon,
pons dan medulla oblongata. Batang otak terdiri dari tiga bagian
menurut Puspitawati (2009) sebagai berikut:
1) Mesencephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian teratas
dari batang otak yang menghubungkan cerebrum dan cerebelum.
Mesencephalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan,
gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh,
dan fungsi pendengaran.
2) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari
sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga
sebaliknya. Medulla oblongata mengontrol fungsi involunter otak
(fungsi otak secara tidak sadar) seperti detak jantung, sirkulasi
darah, pernafasan, dan pencernaan.
3) Pons disebut juga sebagai jembatan atau bridge merupakan serabut
yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta
menghubungkan midbrain disebelah atas dengan medula
oblongata. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan
pernapasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI (abdusen),
dan VII (fasialis) terdapat pada bagian ini.
Gambar 4. Brainstem
d. Sistem limbik
Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang
mencakup komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon.
Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-hal sebagai
berikut:
1) Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada
tingkah laku individu.
2) Suatu respon sadar terhadap lingkungan.
3) Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri secara
tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara otomatis untuk
merespon keadaan.
4) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali
simpanan memori yang diperlukan.
5) Merespon suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati, terutama
reaksi takut, marah, dan emosi yang berhubungan dengan perilaku
seksual.
a) Meninges
Otak merupakan bagian tubuh yang sangat penting yang
dilindungi oleh tulang tengkorak yang keras, jaringan
pelindung, dan cairan otak. Dua macam jaringan pelindung
utama yaitu meninges dan sistem ventrikular. Meninges terdiri
dari tiga lapisan yaitu:
- Durameter
Durameter merupakan lapisan paling luar yang tebal,
keras, dan fleksibel tetapi tidak dapat diregangkan
(unstrechable).
- Arachnoid membran
Arachnoid membran merupakan lapisan bagian tengah
yang bentuknya seperti jaringan laba-laba. Sifat lapisan ini
lembut, berongga-rongga, dan terletak dibawah lapisan
durameter.
- Piameter
Piameter merupakan lapisan pelindung yang terletak pada
lapisan paling bawah (paling dekat dengan otak, sumsum
tulang belakang, dan melindungi jaringan-jaringan saraf
lain). Lapisan ini mengandung pembuluh darah yang
mengalir di otak dan sumsum tulang belakang. Antara
piameter dan membran arachnoid terdapat bagian yang
disebut dengan subarachnoid space (ruang sub-arachnoid)
yang dipenuhi oleh cairan serebrospinal (CSS)
(Puspitawati, 2009).
b) Sistem ventrikulus
Otak sangat lembut dan kenyal sehingga sangat mudah rusak.
Selain lapisan meninges, otak juga dilindungi oleh cairan
serebrospinal (CSS) di subarachnoid space. Cairan ini
menyebabkan otak dapat mengapung sehingga mengurangi
tekanan pada bagian bawah otak yang dipengaruhi oleh
gravitasi dan juga meilndungi otak dari guncangan yang
mungkin terjadi. CSS ini terletak dalarn ruang-ruang yang
saling berhubungan satu dengan yang lain. Ruang-ruang ini
disebut dengan ventrikel (ventricles). Ventrikel berhubungan
dengan bagian subarachnoid dan juga berhubungan dengan
bentuk tabung pada canal pusat (central canal) dari tulang
belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama ada pada
pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle). Ventrikel lateral
berhubungan dengan ventrikel ketiga (third ventricle) yang
terletak di otak bagian tengah (midbrain). Ventrikel ketiga
dihubungkan ke ventrikel keempat oleh cerebral aqueduct
yang menghubungkan ujung caudal ventrikel keempat dengan
central canal. Ventrikel lateral juga membentuk ventrikel
pertama dan ventrikel kedua (Puspitawati, 2009).
CSS merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah yang
diproduksi oleh choroid plexus yang terdapat dalam keempat
ventrikel tersebut. Sirkulasi CSS dimulai dalam ventrikel
lateral ke ventrikel ketiga, kemudian mengalir ke cerebral
aqueduct ke ventrikel keempat. Dari ventrikel keempat
mengalir ke lubang-lubang subarachnoid yang melindungi
keseluruhan SSP. Volume total CSS sekitar 125 ml dan daya
tahan hidupnya (waktu yang dibutuhkan oleh sebagian CSS
untuk berada pada sistem ventrikel agar diganti oleh cairan
yang baru) sekitar 3 jam. Apabila aliran CSS ini terganggu,
misalnya karena cerebral aqueduct diblokir oleh tumor dapat
menyebabkan tekanan pada ventrikel karena dipaksa untuk
mengurangi cairan yang terus menerus diproduksi oleh
choroid plexus sementara alirannya untuk keluar terhambat.
Dalam kondisi ini, dinding-dinding ventrikel akan
mengembang dan menyebabkan kondisi hydrocephalus. Bila
kondisi ini berlangsung terus menerus, pembuluh darah juga
akan mengalami penyempitan dan dapat menyebabkan
kerusakan otak (Puspitawati, 2009).
e. Nervus Cranialis
1) Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
2) Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
3) Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola
mata) menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk
melayani otot siliaris dan otot iris.
4) Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata
yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5) Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga
buah cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini
merupakan saraf otak besar, sarafnya yaitu:
- Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala
bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata
dan bola mata.
- Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir
atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus
maksilaris.
- Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
6) Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai
saraf penggoyang sisi mata.
7) Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis)
untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah
untuk menghantarkan rasa pengecap.
8) Nervus auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan
dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
9) Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil
dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus fagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan
dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.
11) Nervus asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
12) Nervus hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah.
Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
f. Anatomi peredaran darah otak
Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya yang
diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak
sangat mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus
terus dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu
jalinan pembuluh-pembuluh darah yang bercabang-cabang,
berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat menjamin
suplai darah yang adekuat untuk sel. Otak memiliki kurang lebih 15
miliar neuron yang membangun substansia alba dan substansia grisea.
Otak merupakan organ yang sangat kompleks dan sensitife. Fungsinya
sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas, seperti : gerakan
motorik, sensasi, berpikir, dan emosi. Sel-sel otak bekerja bersama-
sama dan berkomunikasi melalui signal-signal listrik. Kadang- kadang
dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak teratur dari
sekelompok sel yang menghasilkan serangan. Darah merupakan
sarana transportasi oksigen, nutrisi, dan bahan-bahan lain yang sangat
diperlukan untuk mempertahankan fungsi penting jaringan otak dan
mengangkat sisa metabolit. Kehilangan kesadaran terjadi bila aliran
darah ke otak berhenti 10 detik atau kurang. Kerusakan jaringan otak
yang permanen terjadi bila aliran darah ke otak berhenti dalam waktu
5 menit.
1) Peredaran darah arteri
Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri
vertebralis dan arteri karotis interna, yang bercabang dan
beranastosmosis membentuk circulus willisi. Arteri karotis interna
dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis yang berakhir
pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial. Di dekat akhir
arteri karotis interna, dari pembuluh darah ini keluar arteri
communicans posterior yang bersatu kearah kaudal dengan arteri
serebri posterior. Arteri serebri anterior saling berhubungan
melalui arteri communicans anterior. Arteri vertebralis kiri dan
kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri
subklavia kanan merupakan cabang dari arteria inominata,
sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari
aorta. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua
arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris.
2.1.2 Pengertian
Skull defect merupakan suatu kelainan pada kepala ketika tidak
adanya tulang cranium/tulang tengkorak Skull defect menjadi suatu
masalah sejak awal periode kehidupan manusia. Skull defect sudah dapat
ditemukan pada jaman neolitikum.. Skull effect adalah adanya pengikisan
pada tulang cranium yang disebabkan oleh adanya pengikisan yang
disebabkan massa ekstrakranial atau intrakranial, atau juga bisa berasal
dari dalam tulang (Burgener & Kormano, 1997). Skull defect dapat terjadi
dari lahir atau kongenital pada bayi yang biasanya disebut dengan
anenchephaly dan juga skull defect yang dilakukan secara sengaja untuk
membantu pengeluaran cairan atau pendarahan atau massa yang ada di
kepala atau otak.
2.1.3 Etiologi
Penyebab terjadinya skull defect diantara lain:
a. Fraktur cranium
b. Tumor
c. Penipisan tulang
d. Kelainan kongenital (enchephalocele)
e. Pengikisan massa ekstrakranial atau intrakranial
f. Post op trepanasi (Burgener & Kormano, 1997)
g. Trauma parah pada tengkorak dan tulang wajah
h. Reseksi tumor tengkorak
i. Hilangnya tulang akibat osteomyelitis (Ramamurthi, et al, 2007)
SKULL DEFECT
DEFISIT
PENGETAHUAN
2.1.6 Manifestasi Klinik
Gejala yang nampak pada pasien skull defect dapat berupa:
a. Bentuk kepala asimetris
b. Pada bagian yang tidak tertutup tulang teraba lunak
c. Pada bagian yang tidak tertutup tulang dapat dilihat adanya denyutan
atau fontanela
Sedangkan manifestasi klinis dari cedera kepala tergantung dari
berat ringannya cedera kepala yaitu berupa:
a. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive
yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS (Glasgow Coma Scale).
Pada cedera kepala berat nilai GCS nya 3-8.
b. Peningkatan TIK yang mempunyai trias klasik seperti: nyeri kepala
karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang
disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah
seringkali proyektil.
c. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia
disritmia).
d. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas
berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi), gurgling.
2.1.9 Komplikasi
1. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut coma.
Pada situasi ini, secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau
minggu, setelah masa ini penderita akan terbangun, sedangkan
beberapa kasus lainya memasuki vegetative state atau mati penderita
pada masa vegetative statesering membuka matanya dan
mengerakkannya, menjerit atau menjukan respon reflek. Walaupun
demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan
sekitarnya. Penderita pada masa vegetative state lebih dari satu tahun
jarang sembuh.
2. Seizure
Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-
kurangnya sekali seizure pada masa minggu pertama setelah cedera.
Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.
3. Infeksi
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran
(meningen) sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini
biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk
menyebar ke sistem saraf yang lain.
4. Kerusakan saraf
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada
nervus facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot facialis atau
kerusakan dari saraf untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan
terjadinya penglihatan ganda.
5. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan
memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan
cedera kepala berat mengalami masalah kesadaran.
2.2 Proses Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1) Identitas pasien
Meliputi nama, jenis jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa
yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi
kesehatan, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit, dan diagnosis medis.
2) Riwayat penyakit sekarang
Merupakan rangkaian kejadian mulai dari terjadinya trauma
sehingga pasien masuk rumah sakit.
3) Riwayat penyakit dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita pasien dan
berhubungan dengan sistem persarafan
4) Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus skull defect adalah
penurunan tingkat kesadaran (GCS 9-12), pusing, sakit kepala,
gangguan motorik, kejang, gangguan sensorik dan gangguan
kesadaran. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah
pengumpulan data, penjabaran dari PQRST adalah:
P (provokatif/paliatif): Apa yang menjadi hal-hal yang meringankan
dan memperberat nyeri? Apa saja yang telah dilakukan untuk
mengobati nyeri?
Q (quality/quantity): Seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya?
Seberapa sering terjadinya?
R (regio/radiasi) : Dimanakah lokasi keluhan? Bagaimana
penyebarannya?
S (skala/severity): Dengan menggunakan GCS untuk gangguan
kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri.
T (Timing) : Kapan keluhan itu terasa? Seberapa sering keluhan itu
terasa?
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai oleh adanya Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
bukti nyeri, ekspresi wajah nyeri, fokus menyempit, keluhan tentang muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau yang
karakteristik nyeri, dan perilaku distraksi digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot the Study of
Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi.
1 2 3 4 5
Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
1 2 3 4 5
210224 Mengerinyit
210227 Mual
1400 Manajemen 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onsertataudurasi, Membantu pasien untuk
nyeri frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor pencetus. mengenal nyeri dan
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada merek yang mengurangi nyerinya
tidak dapat berkomunikasi secara efektif dalam bentuk
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemamtauan yang ketat nonfamakologis maupun
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri farmakologis.
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu
makan, performa kerja, perasaaan, pengertian, hubungan, tanggung jawab peran)
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan
antisipasi akan ketidaknyamanan akibat prosedur.
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis, relaksasi,bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panasataudingin dan
pijatan)
9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari dokter.
6482 Manajemen 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang Memanipulasi lingkungan
lingkungan: optimal. pasien untuk mendapatkan
kenyamanan 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat kenyamanan yang optimal
3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, posisi selang, balutan
yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
1. Risiko Cedera Definisi :Rentan mengalami cedera fisik aibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
1 2 3 4 5
191302 Memar
191323 Perdarahan
Risiko Infesksi Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan
6540 Kontrol 14. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien. Meminimalkan penerimaan
Infeksi 15. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai protokol institusi. dan transmisi agen infeksi
16. Isolasi orang yang terkena penyakit menular.
17. Batasi jumlah pengunjung
18. Anjurkan kepada klien menganai teknik cuci tangan yang tepat.
19. Cuci tangan sebelum dan setelah perawatan pasien.
20. Pakai sarung tangan steril yang tepat.
21. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
22. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
23. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pelayanan kesehatan.
24. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
6550 Perlindungan 21. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pencegahan dan deteksi dini
infeksi 22. Monitor kerentanan terhadap infeksi pada pasien berisiko
23. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
24. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu dengan imunitas yang
membahayakan.
25. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema
26. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, atau
drainase.
27. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
28. Anjurkan asupan cairan yang tepat.
29. Anjurkan istirahat.
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5
100403 Energi
100411 Hidrasi
1400 Manajemen 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi Menyediakan dan
nutrisi 2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien meningkatkan intake nutrisi
3. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (piramida makanan) yang seimbang
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi.
5. Berikan pilihan makanan dan bimbingan terhadap pilihan makanan.
6. Ciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat.
1120 Terapi nutrisi 1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan Membantu klien memilih
2. Monitor asupan makanan harian makanan yang mampu
3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan kolaborasi dengan ahli gizi metabolik.
4. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi, tinggi
protein, kalori dan mudah dikonsumsi serta sesuai kebutuhan
2.2.5 Evaluasi
1 . Tidak ada tanda peningkatan TIK
2 . Pasien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan
orientasi baik
3 . Peningkatan tingkat kesadaran (GCS 15, tidak ada gerakan involunter
4 . TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi 80-100x/mnt, Suhu
36,5-37,5oC)
5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
6 . Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
7. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
8 . Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang