Anda di halaman 1dari 12

ANALISA DATA

Nama Klien :Ny. m Ruangan/kamar : bougenvile/p2


Umur :49 thn No. RM : 6362xx

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH


10/12/2018 DS: Klien mengeluh batuk, sesak Bahan leusinogenik Ketidakefektifan
10.00 WIB DO:-klien tampak batuk mengendap bersihan jalan nafas
TTV: 138/90mmHg,N: 95x/m,S:
37oC, RR: 24x/m Perubahan Epitel
Pemerikaan fisik Thorax
-Terdapat suara tambahan Ronchi Hyperplasia
-Terdapat dahak berwarna putih kental
-Terpasang selang o2 4 lpm nasal kanul Kanker paru
Adenoearsinoma

Mengandung mucus
berlebih
Menyumbat jalan
nafas
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

10/12/2018 DS:klien mengatakan nyeri dada kiri Agen Cidera Nyeri Kronis
10.10 WIB P: Nyeri dada biologis
Q: Seperti di tusuk tusuk Memegang area
R: Dada kiri nyeri Kronis
S: Skala 7
T:Nyeri saat batuk
DO:Ku: lemah,Klien tampak meringis,
klien memegan area nyeri
TTV:130/90mmHg,N:95x/m,S:370c,RR:
24x/m Batuk Produktif
12/12/2018 DS : klien mengatakan sering terbangun Gangguan pola tidur
10.20 WIB saat malam hari Terjadi peningkatan
DO: Ku:lemah, terdapat lingkar hitam di dimalam hari
kantung mata Klien sering
-tidur siang :13.00-14.00 terbangun
-tidur malam:23.00-03.00 jumlah tidur 6
jam Gnguan rasa nyman
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
Nama Klien : Ny. M Ruangan/kamar : bougenville
Umur :49 tahun No. RM :6362xx

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF


10/12/2018 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
10.20 WIB mokus berlebih di tandai dengan klien mnegluh saat batuk,
sesak, terdapat suara ronchi, terdapat dahak kental RR.24
x/m
10/12/2018 Nyeri Kronis berhubungan dengan agen cidera biologis
10.25 WIB ditandai dengan klien mengatakan seperti di tusuk tusuk,
skala 7, nyeri saat batuk
10/12/2018 Gangguan pola tidur berhubungan dengan klien sering batuk,
10.30 WIB terdapat lingkar hitam, jumlah jam tidur 6 jam
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF


JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
10/12/18 Ketidakefektifan Tujuan: setelah tindakan Manajemen jalan nafas 6. tehnik untuk
10.35WIB bersihan jalan nafas keperawatan 3x24 jam masalah 1. intruksikan bagaimana agar bias mengeluarkan secret yang
kepatenan jalan nafas dapat melakukan batuk efektif susah keluar
teratasi 2. motivasi klien untuk nafas dalam, 7. teknik mengeluarkan
Kriteria hasil: pelan , batuk secret dengan batuk
-Kemampuan mngeluarkan 3. monitor tanda tanda vital efektif
Sekret(5) 4. posisikan klien semi fowler 8. melancarkan jalan nafas
-Batuk(5) 5. kolaborasikan terkait pemberian obat 9. semi fowler posisi
sesuai indicator nyaman, melonggarkan
jalan nafas
10. pemberian obat diberikan
untuk mempercepat
kesembuhan
klien/mengeluarkan sekret
19/11/18 Nyeri Kronis Tujuan: setelah dilakukan Manajemen nyeri:
tindakan keperawatan selama 1. ajarkan prinsip-prinsip manajemen 1. mengajarkan dan keluarga
3x24 jam masalah teratasi nyeri tentang manajeman nyeri
Kriteria hasil: 2. dukung istirahat/tidur yang adekuat 2. istirahat/tidur membantu
-nyeri yang dilaporkan(5) untuk membantu penurunan nyeri tuk penuruna yeri
-Eksperesi nyeri wajah(5) 3. pastikan perawatan analgesic bagi 3. pemberian analgesic
-Menggerang dan meringis(5) pasien dilakukan dengan pemantauan untuk mengurangi nyeri
yang ketat yang di rasakan
4. berikan informasi mengenai nyeri 4. pasien dapat
seperti penyebab nyeri dirasakan dan memahamipenyebab dari
antispasi dari ketidaknyamanan akibat nyeri yang di rasakan
prosedur 5. dapat mengetahui tanda-
5. monitor tanda-tanda vital tanda vital

10/12/18 Gangguan pola tidur Tujuan: Setelah dilakukan peningkatan tidur


tindakan 3x24jam gangguan 1. ajarkan untuk tidur malam 1. menambah jam tidur
pola tidur dapat teratasi 2. sesuaikan lingkunga(missal cahaya pasien
Kriteria hasil: kebisingan, suhu kamar) 2. teknik untuk
-jam tidur(5) 3. monitor pola tidur dan jam tidur meningkatkan tidur
-kualitas tidur (5) pasien 3. mengetahui jam tidur dan
4. diskusikan dengan pasien dan kualitas tidur
keluarga pasien mengenai teknik 4. keluarga dapat membantu
peningkatan tidur meningkatkan jam tidur
klien
NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF
1. ketidak 10/12/18 .10.50 WIB 1. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
efektifan R/ klien melakukan batuk efektif
bersihan 2. Memotifasi klien untuk bernafas dalam, pelan, dan batuk
jalan R/ klienmengambil nafas dalam perlahan dan batuk
nafas 3. Memotifasi klien untuk membuang/membersihkan sekret
R/ saat klien batuk dahak yang di keluarkan di buang menggunakan tisue
4. Memonitor tanda tanda vital
R/ TD: 130/90 mmhg, S: 370c, N:95x/m, RR:24x/m
5. Mengkolaborasikan terkait pemberian obar yang sesuai indikasi
R/klien di berikan terapi dexamitasone

2.nyeri kronis 19/11/18. 11.15 1. Mengajarkan prinsip prinsip manajemen nyeri


R/ kloien kooperatif
2. Mendukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
R/ jumlah jam tidur 6 jam
3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien di lakukan dengan pemantauan yang ketat
R/klien di berikan injeksi cetorolac
4. Memberikan infirmasi mengenai nyeri sperti penyebab nyeri di rasakan dan antisipsi dari ketidak
nyamanan
R/keluaga klien kooperatif

2. gangguan 19/11/18.11.25 1. Menganjurkan untuk tidur malam


pola tidur R/tidur siang13.0-14.00. tidur malam 23.00-03.00 jumlah jam tidur 6jam
2. Menyesuaikan lingkungan (mis; cahaya, kabisingan suhu lingkungan )
R/klien kesulitan tidur karena cahaya yang terang
3. Monitor pola tidur dengan kualitasa tidur
R/ klien sering terbangun
4. Mendiskusikan dengan klien dan mengani tehinik untuk mningkatkan tidur
R/klien mematikan lampu sebelum tidur
EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF


Ketidakefektifan 10/12/18 S:Klien mengatakan sering batuk disertai dahak kental
bersihan jalan O:Ku: Lemah
nafas -TD:130/90,N:95x/m,S: 370c,RR:24x/m
-Terpasang selang oksigen 4lpm nasal kanul
A:Masalah teratasi sebagian
P:Melanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
Nyeri Kronis 10/12/18 S:Klien mengatakan mengeluh nyeri dada
O:Ku lemah, Klien tampak meringis
P: nyeri dada
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: Skala 6
T: Nyeri saat batuk
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Melanjutkan Intervensi 1,2,3,4
Gangguan Pola 10/12/18 S:Klien Mengatakan sering terbangun
Tidur O:Ku lemah
-terdapat lingkar hitam di bawah mata
-tidur siang 13.00-14.00, tidur malam 23.00-03.00 jumlah jam tidur 6 jam
A:Masalah teratasi sebagian
P:Melanjutkan intervensi 1,2,3,4
IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF


1.Ketidakefektifan 11/12/18/09.30 1. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
bersihan jalan R/ klien melakukan batuk efektif
nafas 2. Memotifasi klien untuk bernafas dalam, pelan, dan batuk
R/ klienmengambil nafas dalam perlahan dan batuk
3. Memotifasi klien untuk membuang/membersihkan sekret
R/ saat klien batuk dahak yang di keluarkan di buang menggunakan tisue
4. Memonitor tanda tanda vital
R/ TD: 136/79 mmhg, S: 36,70c, N:86x/m, RR:23x/m
5. Mengkolaborasikan terkait pemberian obar yang sesuai indikasi
R/klien di berikan terapi dexamitasone

2.Nyeri Kronis 11/12/18. 1. Mengajarkan prinsip prinsip manajemen nyeri


R/ klien kooperatif
2. Mendukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
R/ jumlah jam tidur 9 jam
3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien di lakukan dengan pemantauan yang ketat
R/klien di berikan injeksi ketorolac
4. Memberikan informasi mengenai nyeri sperti penyebab nyeri di rasakan dan antisipsi dari ketidak
nyamanan
R/keluaga klien kooperatif
3.Gangguan Pola 11/12/18 1. Menganjurkan untuk tidur malam
Tidur R/tidur siang13.0-15.00. tidur malam 21.00-04.00 jumlah jam tidur 9 jam
2. Menyesuaikan lingkungan (mis; cahaya, kabisingan suhu lingkungan )
R/klien kesulitan tidur karena cahaya yang terang
3. Monitor pola tidur dengan kualitas tidur
R/ klien dapat tidur
4. Mendiskusikan dengan klien dan mengani tehinik untuk mningkatkan tidur
R/klien mematikan lampu sebelum tidur
EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF


1. Ketidakefektifan 11/12/18/13.00 S:Klien mengatakan batuk berkurang
bersihan jalan O:Ku: naik
nafas -TD:136/72,N:86x/m,S: 36,70c,RR:23x/m
-Terpasang selang oksigen 4lpm nasal kanul
A:Masalah teratasi sebagian
P:Melanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
2. Nyeri Kronis 11/12/18 S:Klien mengatakan sakitnya berkurang
O:Ku baik, Klien tampak meringis
P: nyeri dada
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: Skala 4
T: Nyeri saat batuk
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Melanjutkan Intervensi 1,2,3,4
3. Gangguan Pola 11/12/18 S:Klien Mengatakan sering terbangun
tidur O:Ku lemah
-terdapat lingkar hitam di bawah mata
-tidur siang 13.00-15.00, tidur malam 21.00-04.00 jumlah jam tidur 9 jam
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan intervensi
IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF


1.Ketidakefektifan 12/12/18/09.30 1. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
bersihan jalan R/ klien melakukan batuk efektif
nafas 2. Memotifasi klien untuk bernafas dalam, pelan, dan batuk
R/ klienmengambil nafas dalam perlahan dan batuk
3. Memotifasi klien untuk membuang/membersihkan sekret
R/ saat klien batuk dahak yang di keluarkan di buang menggunakan tisue
4. Memonitor tanda tanda vital
R/ TD: 136/79 mmhg, S: 36,70c, N:86x/m, RR:23x/m
5. Mengkolaborasikan terkait pemberian obar yang sesuai indikasi
R/klien di berikan terapi dexamitasone
2.Nyeri Kronis 12/12/18. 1. Mengajarkan prinsip prinsip manajemen nyeri
R/ klien kooperatif
2. Mendukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
R/ jumlah jam tidur 9 jam
3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien di lakukan dengan pemantauan yang ketat
R/klien di berikan injeksi ketorolac
4. Memberikan informasi mengenai nyeri sperti penyebab nyeri di rasakan dan antisipsi dari ketidak
nyamanan
R/keluaga klien kooperatif
EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF


1. Ketidakefektifan 12/12/18/13.00 S:Klien mengatakan sudah tidak batuk
bersihan jalan O:Ku: naik
nafas -TD:138/79,N:100x/m,S: 360c,RR:23x/m
-Terpasang selang oksigen 4lpm nasal kanul
A:Masalah teratasi
P:Klien KRS( hentikan intervensi)
2. Nyeri Kronis 12/12/18 S:Klien mengatakan tidak nyeri lagi saat batuk
O:Ku baik, Klien tampak meringis
A: Masalah Teratasi
P: Klien KRS(Hentikan Intervensi)

Anda mungkin juga menyukai