RT/F/I/PK/15
1. Supervisor
2. Ketua RT REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Kader Pendata
TINGKAT RT
RT :
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
l Jumlah Laki-laki
4. Jumlah PUS
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :
l Peserta KB Supervisor,
l Bukan Peserta KB
( .............................................. )
Lembar :
1. Manager Desa/Kelurahan
REK.DUS/F/I/PK/15
2. Kepala Dusun/Ketua RW
3. Supervisor
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DUSUN/RW
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
TINGKAT DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No DUSUN/RW JUMLAH RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
DESA/ JUMLAH
No JUMLAH RT
KELURAHAN DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
JUMLAH
No KECAMATAN DESA/KELU JUMLAH RT
DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
RAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH