ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S
PARTUS NORMAL DENGAN INDIKASI KPD
DI RUANG MELATI RSU SUNAN KALIJAGA DEMAK

DI SUSUN OLEH :
NAMA : AGUS RIYANTO
NIM : N520184238

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
 PENGKAJIAN ANTENATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : AGUS RIYANTO NIM : N520184238

Tempat Praktek : R. MELATI Tgl : 01-11-2018

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. S
2. Usia : 25 th
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SMP

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis persalinan Penolong Keadaan bayi lahir Masalah
kehamilan
1 2016 Spontan, Bidan Normal, sehat Tidak ada
Normal

C. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada riwayat kista dan miom
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : 27-01-2018
2. Taksiran Partus : 04-11-2018
3. BB sebelum hamil : 50 kg
4. TD sebelum hamil : 100/60 mmhg
Tgl TD TB/BB TFU Presentase DJJ Usia Keluhan Data
janin gestasi lain
01- 100/60 152cm/ 30cm Kepala 146 39 Kenceng- -
11- mmhg 60 kg sudah x/menit minggu kenceng
2018 masuk pap

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT lNI

1. Status Obsentri : G: 2 P: 1 A: 0 H: 39 minggu
2. Keadaan umum : Baik, His (+) jarang DJJ(+) gerak anak (+)
3. Kesadaran : Composmentis TB: 152 cm BB: 60 kg
4. Tanda vital : TD : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/ menit
S : 36,5 C Rr : 20 x/menit
5. Kepala dan Leher
a. Kepala : bentuk mesochepal, bersih,rambut berwarna hitam
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Hidung : bersih tidak ada sekret
d. Mulut : bersih, mukosa lembab tidak cyanosis
e. Telinga : bersih tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Dada:
a. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Pekak di intercosta 5
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
b. Paru
I : Simetris kanan kiri, postur normal
P : Vokal premitus kanan kiri sama
P : Sonor kanan kiri
A : Suara vesikuler
c. Payudara : simetris, tidak ada benjolan kanan kiri
d. Putting susu : putting susu di kedua mamae menonjol ke luar
e. Pengeluaran ASI : ASI belum keluar, colustrum keluar
7. Eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK : Pasien BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih
b. BAB : Kebiasaan BAB : Pasien BAB 1 kali dengan konsistensi feses lunak
8. Istirahat dan kenyamanan
 a. Pola tidur : Sebelum masuk RS pasien mengatakan biasa tidur siang, pada
jam 21.00 wib pasien sudah tidur malam dan bangun jam 05.00 wib, lama : 8-9
jam
b. Pola tidur saat ini : Setelah opname di RS, pasien mengatakan pola istirahat
tidurnya terganggu karena nyeri kenceng-kenceng yang dirasakan
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya , lokasi : abdomen
Sifat : nyeri kenceng-kenceng Intensitas: jarang
9. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Pasien dianjurkan posisi tidur miring ke kiri
b. Latihan senam : Ya, pada kehamilan trimester I pasien suka joging.
Pada kehamilan trimester II pasien senang berjalan kaki. Pada kehamilan
trimester III pasien mengikuti senam kelas ibu hamil yang diadakan oleh bidan
desa
10. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan nutrisi : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam asupan
nutrisi, pasien makan 3 kali sehari dengan lauk, sayur dan buah yang dibeli di
pasar. Nafsu makan : baik
b. Asupan cairan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam asupan
cairannya, pasien minum dalam sehari habis 3-4 liter air. Asupan cairan : cukup
11 . Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : Ny. S mengatakan dirinya lulusan SMP dan
suami lulusan SMP. Informasi tentang umur kehamilan dan perkiraan kelahiran,
Ny. S peroleh dari bidan ketika periksa/kontrol rutin. Ny. S mengatakan tidak
pernah membaca buku tentang ibu hamil, maupun buku pink (pemeriksaan
antenatal). Ny. S mengatakan sudah mempersiapkan persalinannya, pasien
merasa takut dan khawatir akan kelahirannya tidak lancar dan takut anaknya
terjadi apa-apa
b. Penerimaan thd kehamilan : Ny. S mengatakan keluarga sangat menantikan
kehamilan ini, serta berharap bayinya sehat dan selamat saat melahirkan nanti.
Ny. S mengatakan saat dirumah sangat berhati-hati ketika melakukan aktivitas,
dan tidak melakukan pekerjaan yang berat-berat. Suami sangat membatasi
aktivitas Ny. S karena takut terjadi sesuatu dengan bayi dan ibunya. Ny. S
mengatakan khawatir akan kondisi bayinya sehingga selalu rutin periksa ke
bidan
12. Abdomen
a. Uterus
1) Tinggi Fundus Uteri : 30 cm
 2) Kontraksi : Ya
3) Leopold I : TFU 30 cm, lunak
4) Leopold II : teraba punggung kanan
5) Leopold lll : kepala
6) Leopold lV: sudah masuk PAP
b. Pigmentasi
1) Linea Nigra : ada
2) Striae : ada
3) Fungsi Pencernaan : baik
13. Perineum dan genital
a. Vagina : varises : Tidak
b. Kebersihan : bersih
c. Keputihan : tidak
1) Jenis warna :-
2) Konsistensi :-
3) Hemorhoid :-
14. Eksktremitas
a. Ekstremitas atas
1) Edema : tidak
2) Varises : tidak
b. Ekstremitas bawah
1) Edema : tidak
2) Varises : tidak
3) Reflex patella : (+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,2 g/dL
Hematokrit : 30,2
Lekosit : 8,5
Trombosit : 221
Eritrosit : 4,01
Netrofil : 72,4
Limfosit : 14,1
Monosit : 7,3
Eosinofil : 0.6
Basofil : 0,3
MCH : 23,5
MCHC : 31,1
MCV : 75,3
RDW : 16,2
MPV : 10,1
PDW : 12,0
GDS : 80
HIV : NR
HbsAg : NR
Siphilis : NR
VCT : NR
PH Urine : 5,0
Protein Urine : 1+

G. KESIMPULAN
G: 2 P: 1 A: 0 H : 39 minggu Janin tunggal, Hidup, Intra uterin, pres kep, puka
 PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : AGUS RIYANTO NIM : N520184238

Tempat Praktik : R. MELATI Tgl : 01-11-2018

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 25 tahun
3. Alamat : Demak
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMP

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ berat badan : 152 cm/ 60 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan :-
6. Diet khusus :-
7. Menggunakan : tidak menggunakan gigi tiruan /kacamata,
/lensa kontak,/alat bantu dengar)
8. Lain- lain :-
9. Frekuensi BAK (masalah) : tidak ada masalah, pasien BAK 5-6 kali
sehari, warna kuning jernih
10. Frekuensi BAB (masalah) : tidak ada masalah, pasien BAB 1 kali dengan
konsistensi feses lunak
11. Kebiasaan waktu tidur : pasien mengatakan pola istirahat tidurnya
terganggu karena nyeri kenceng-kenceng yang dirasakan

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetri : G: 2 P: 1 A: 0 Usia Kehamilan: 39 minggu
3. HPHT : 27-01-2018 Taksiran partus: 04-11-2018
 4. Jumlah anak yang ada: 1

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 Laki-laki Spontan, 3000 gr Sehat, normal 2 th

Normal

5. Mengikuti kelas prenatal : Ya

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 9 kali
7. Masalah kehamilan yg lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : KPD
9. Rencana KB : Ya, KB suntik 3 bulan
10. Makanan bayi sebelumnya
: Ya,/Tidak, metode : Ya, metode ASI eksklusif
: ASI/PASI/lainnya : ASI eksklusif
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Penkes perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : jam 11.00 WIB HIS (+)
DJJ(+) keluar lendir campur darah (+)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 kali
dalam 10 menit 45 detik
3. Frekuensi dan kualitas DJJ : 146 x/menit, 11-12-11 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
b. Tanda vital :TD : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,5 oC RR : 20 x/menit
c. Kepala/leher : kepala normal bentuk mesochepal
d. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Pekak di intercosta 5
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
e. Paru
I : Simetris kanan kiri, postur normal
P : Vokal premitus kanan kiri sama
 P : Sonor kanan kiri
A : Suara vesikuler
f. Payudara : simetris, tidak ada benjolan kanan kiri
g. Abdomen (secara umum dan pemerikaan obstetric) : tidak ada luka bekas
operasi, bentuk abdomen simetris cembung
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 14.00 oleh bidan
6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah : sudah
7. Pemeriksaan penunjang : Hb : 10,2 gr/dl

E. KALA III
1. Tanda dan gejala : Perubahan ukuran dan bentuk uterus dan tali pusat memanjang
2. Plasenta lahir jam : 17.10 WIB
3. Karakteristik plasenta : Diameter 20 cm, tebal 2 cm berat 500 gr
4. Perdarahan 400 ml, karakteristik cair
5. Tindakan : Injeksi oksitosin
6. Pengobatan : -

F. KALA IV
1. Mulai jam : 18.00 WIB
2. Tanda Vital : TD: 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,5 oC RR : 20 x/menit
3. Keadaan uterus : Satu jari setinggi pusat
4. Perdarahan : Ya, 400 cc
5. Bonding ibu dan bayi : Ya
6. Tindakan : Memeriksa TFU
G. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograp):
 CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 02-11-2018
2- Nama bidan : Ambarwati
3. Tempat persalinan :
( - ) rumah ibu ( - ) Puskesmas ( - ) Polindes
(V) RS ( - ) Klinik swasta ( - ) Lainya
4. Alamat tempat persalinan : RSUD Sunan Kalijaga Demak
5. Catatan : ( - ) Rujuk, kala l/ ll/ llI/ lV
6. Alasan merujuk :-
7. Tempat rujukan :-
8. Pendamping pada saat merujuk :
( - ) bidan ( - ) suami ( - ) teman ( - ) tidak ada
( - ) keluarga ( - ) keluarga ( - ) dukun

KALA I :
9. Partogram melewati garis waspada : Tidak
10. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
11. Penatalaksanaan masalah tsb : -
12. Hasilnya : -
KALA II :
13. Episiotomy : ( - ) Ya
14. Pendamping pada saat persalinan :
( V )suami ( - ) keluarga ( - ) teman ( - )dukun
( - ) tidak ada
15. Gawat janin :
( - )Ya,
( V ) Tidak
( V ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala ll, hasil : 130
16. Distosia bahu :
( V ) Tidak
17. Masalah lain, sebutkan : -
18. Penatalaksanaan masalah tersebut :
19. Hasilnya : -

KALA III :
20. Lama kala lll : 10 menit
21. Pemberian oksitosin 10 ui?
( V )Ya, waktu : 1 menit pertama sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( - ) Tidak
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
( - ) Ya, alasan : tidak ada
( V )Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali?
( V )Ya
( - ) Tidak, alasan : -
24. Massase fundus uteri?
 ( V )Ya ( -) Tidak, alasan : -
25. Plasenta lahir lengkap (Ya), jika lengkap,tindakan yang dilakukan:
a. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan
utuh
b. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri
c. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam ke dua pasca persalinan
26. Plasenta tidak lahir >30 menit : Ya/Tidak: Tidak
27. Laserasi : (V ) Ya, dimana: Mukosa vagina, komisura posterior kulit perineum
( - ) Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : II
Tindakan : ( V ) penjahitan tanpa anestesi
29. Antoni uteri : Tidak
30. Jumlah perdarahan : 400 ml
31. Masalah lain, sebutkan : -
32. Penatalaksanaan masalah tsb : -
33. Hasilnya : -

KALA IV:
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kdg
uterus kemih

1. 18.00 100/60 80 36,5 C satu jari Keras Kosong

mmhg x/menit setinggi
pusat

BAYI BARU LAHIR:

34. Berat badan : 3100 gram panjang : 52 cm
35. Lingkar kepala : 31 cm lingkar dada : 32 cm
36. Jenis kelamin : Laki-laki
37. Penilaian bayi baru lahir : Baik
38. Bayi lahir:
(V) normal
(V) mengeringkan
(V) menghangatkan
(V) rangsang taktil
(V) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
(V) tindakan pencegahan Infeksi mata
( -) asphyxia/ pucat biru/ lemas,tindakan : -
(V) mengeringkan (V) bebaskan jalan lahir
(V) rangsang taktil (V) menghangatkan
(V) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
 PENGKAJIAN POSTNATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : AGUS RIYANTO NIM : N520184238

Tempal Praktek : R. MELATI TGL : 02-11-2018

1. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Cabean 5/3 Demak
Inisial suami : Tn. A
Usia suami : 28 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu
No Tahun Type Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
persalinan kelamin lahir by br nifas
lahir

1 2016 Spontan, Bidan Laki-laki 3000 Sehat, -

Normal gram menangis
kuat

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 1 tahun

B. Riwayat Kehamilan Saat lni
1. Berapa kali periksa hamil : 9 kali
2. Masalah kehamilan : KPD
C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi
1. Jenis persalinan : Spontan (atas indikasi) : KPD
Tanggal/jam : 02-11-2018/ 15.55
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB: 3100 gr PB: 50 cm
3. Perdarahan : Ya, 400 ml
4. Masalah dalam persalinan : KPD
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak mempunyai riwayat kista dan miom
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G : 2 P : 1 A : 0 H : 39 minggu Bayi rawat gabung : Ya
B. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 60 kg TB : 152 cm
Tanda vital : TD : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit
S : 36,5 oC RR : 20 x/menit
C. Kepala Leher
a. Kepala : bentuk mesochepal, bersih,rambut berwarna hitam
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Hidung : bersih tidak ada sekret
d. Mulut : bersih, mukosa lembab tidak cyanosis
e. Telinga : bersih tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Masalah khusus : -
D. Dada
a. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Pekak di intercosta 5
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
b. Paru
I : Simetris kanan kiri, postur normal
P : Vokal premitus kanan kiri sama
P : Sonor kanan kiri
A : Suara vesikuler
3. Payudara : simetris, tidak ada benjolan kanan kiri
4. Putting susu : putting susu di kedua mamae menonjol ke luar
E. Abdomen
1. Involusi uterus : satu jari setinggi pusat
2. Kandung kemih : kosong
3. Diastasis rektum : normal tidak ada masalah
4. Fungsi pencernaan : baik
5. Masalah khusus :-
F. Perineum dan genital
1. Vagina : integritas kulit : baik Edem :V
Memar : - Hematom :-
2. Perineum : utuh
Tanda REEDA :
R : kemerahan : tidak
E : bengkak : Tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak : kosong
Kebersihan: bersih
3. Lokia
Jumlah : < 500 ml
Jenis/ warna : rubra/ merah
Konsistensi : cair
4. Hemoroid
Derajat :- Lokasi :-
Berapa lama :- Nyeri /tidak : -
5. Masalah khusus :-
G. Ekstremitas
1. Eksremitas atas : Edema : tidak
2. Eksremitas : Nyeri : tidak
Varises
Tanda Homan (Homan's Sign) : +
3. Masalah khusus :-
Ya/tidak, lokasi : tidak
Nyeri/tidak : nyeri daerah perineum
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK : sebelum persalinan pasien BAK 5-6 kali
sehari, warna kuning jernih
BAK saat ini : BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih
2 BAB : Kebiasaan BAB : sebelum persalinan pasien BAB 1 kali
dengan konsistensi feses lunak
Setelah persalinan : Belum BAB selama 2 hari
Konstipasi : Ya, saat ini pasien belum BAB
I. Istirahat dan kenyamanan
 1. Pola tidur : Kebiasaan sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur 8-9 jam per
hari, pasien terbiasa tidur siang
Pola tidur saat ini : Pasien tidur 4-5 jam dan sering terbangun
2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak. Lokasi bagian perineum, intensitas
sering
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : baik
2. Latihan senam : belum
3. Masalah khusus :-
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : nafsu makan baik
2. Asupan cairan : cukup, Infus RL 20 tpm
3. Masalah khusus :-
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : A. Bonding : Sangat positif
B. Taking In : Berorientasi pada diri sendiri
C. Taking Hold : Pasien tertarik pada bayinya
D. Letting Go : Pasien mampu merawat dirinya
sendiri
Post Partum Blues : Pasien merasa nyeri di daerah genetalia dan perineum, skala
4 ( 1-10 ), frekuensi ketika duduk
2. Penerimaan terhadap bayi: Ya, dengan baik
3. Masalah khusus :-
M. Kemampuan Menyusui : Pasien sudah memberikan ASI kepada bayinya
N. Obat- obatan :-
O. Keadaan umum ibu : Baik
Tanda vital :
TD: 100/60 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,5 oC RR : 20 x/menit
P. Jenis Persalinan : Normal dengan indikasi KPD
Q. Proses Persalinan : Kala I : 6 Jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 1 jam
R. Komplikasi Persalinan : Ibu : tidak ada Janin : tidak ada
S.Lamanya ketuban pecah : 6 menit
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir tanggal : 02-11-2018
B. Kelahiran :Tunggal
C. Tindakan resusitasi : -
D. Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat: panjang : 50 cm
Ukuran : diameter : 20 cm tebal 2 cm
Kelainan : tidak ada
NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2 9
Denyut jantung ( - ) tidak ada ( - ) < 100 ( V ) > 100 2
Usaha nafas ( - ) tidak ada ( - ) Lambat ( V ) menangis 2
kuat
Tonus otot ( - ) lumpuh ( - ) ekstremits ( V ) gerakan 2
flexi sedikit aktif
Reflek ( - ) tdk beraksi ( - ) gerakan ( V ) reaksi 2
sedikit melawan
Warna ( - ) biru pucat ( V ) tubuh (V) 1
kemerahan kemerahan

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 10,2 g/dL
Hematokrit : 30,2
Lekosit : 8,5
Trombosit : 221
Eritrosit : 4,01
Netrofil : 72,4
Limfosit : 14,1
Monosit : 7,3
Eosinofil : 0.6
Basofil : 0,3
MCH : 23,5
MCHC : 31,1
MCV : 75,3
RDW : 16,2
MPV : 10,1
PDW : 12,0
V. PERENCANAAN PULANG
Dari suami pasien mengatakan pada petugas jika kondisi istrinya sudah membaik,
besok minta pulang

PENGKAJlAN BAYI BARU LAHIR

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : AGUS RIYANTO NIM : N520184238
Tempat Praktek : R. MELATI Tanggal : 02-11-2018

Nama Ayah/ lbu : Tn. W/Ny. D

Alamat : Karangtowo 5/2 Demak
No Tahun L/P BB Keadaan Komp Jenis Tempat Ket
lahir bayi persalinan tgl lahir
1 2018 L 3100 Sehat, - Spontan RS -
gr Normal

RIWAYAT KELAHIRAN
Status Gravida lbu : G : 2 P : 1 A : 0 H : 39 minggu Bayi rawat gabung : Ya
Riwayat Persalinan : Spontan, normal
BB/TB Ibu : 60 kg TB : 152 cm
Tempat Persalinan : RS
Jenis Persalinan : Spontan, normal
Komplikasi Persalinan : KPD
Lama Pecahnya Ketuban: 6 jam
Proses Persalinan :
Kala I : 6 jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 1 jam
Keadaan bayi saat lahir : Normal
Lahir Tanggal : 02-11-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB/PB Lahir : 3100 gr PB: 50 cm
Nilai APGAR : 8 9 10
Plasenta
1. Berat : 500 gr
2. Kotiledon : lengkap
3. Ukuran : diameter 20 cm, tebal 2 cm
4. Kelainan :-
5. Insersi tali pusat : di tengah
Talipusat
1. Panjang : 50 cm
 2. Kelainan :-
Pemeriksaan Fisik Bayi
Umur : 0 hari Berat Badan : 3100 gr
Hari : ke 1 Panjang Badan : 50 cm
Jam : 20.00 WIB Lingkar Kepala : 31 cm
Suhu Badan : 37,2 C
Genitalia : Laki-laki
Anus : ada
Lingkar Dada : 32 cm Meconium : (+) warna kecoklatan
Ekstremitas : Normal atas bawah Bentuk : mesochepal
Jari Tangan : Ada, normal Molding : tidak ada
Jari Kaki : Ada, normal Caput : tidak ada
Pergerakan : baik
Chepal hematom : tidak ada
Ubun- ubun/ Sutura : keras
Reflek
Mata :+ Tendon :+
Telinga :+ Morro :+
Mulut :+ Rooting :+
Hidung :+ Sucking :+
Leher :+ Babinskin :+
Menggenggam :+
Dada
Menangis : kuat Jantung &paru : normal
Berjalan :- Bunyi nafas : vesikuler
Tonus Leher :- RR : 28 x/mnt
Denyut Jantung : 120 x/mnt
Kulit
Kelainan :-
Lanugo : ada, rambut kepala telah sempurna
Punggung
Keadaan punggung : tidak ada benjolan pada punggung
Kelainan :-
1. ASI/PASI : ASI
2. Kemampuan minum : Baik
Eliminasi
1. BAB pertama : + tanggal: 02-11-2018 jam: 18.30
 2. BAK pertama : + tanggal: 02-11-2018 jam: 18.35
Data lain
Laboratorium : -
Pemeriksaan penunjang : -

PENGKAJIAN
1.Analisa data
No Hari/Tgl/jam Data Problem Kemungkinan
penyebab
1 Jum’at, Ds : Pasien Nyeri akut Agen cedera
02-11-2018 mengatakan nyeri di biologis
daerah genetalia dan
sekitar perineum
Do: -Wajah tampak
meringis
-Skala nyeri 4
-Frekuensi ketika
duduk
-TD :100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 C
RR : 20 x/menit
2 Jum’at, Ds: pasien mengatakan Resiko infeksi Supresi respon
02-11-2018
terdapat luka jahit di inflamasi
sekitar perineum
Do: ada luka jahit di
daerah perineum
-edema pada genetalia

2.Diagnosa Keperawatan

No Tgl/Jam Dx keperawatan Ttd

1 Jum’at, Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan
02-11-2018 ekspresi wajah nyeri (Domain 12. Kelas 1. Kode
Jam 20.00 diagnosis 00132)
2 Jum’at, Resiko infeksi b.d supresi respon inflamasi ditandai
02-11-2018 dengan stasis cairan tubuh (Domain 11. Kelas 1.
 Jam 20.00 Kode diagnosis 00004)

3.Perencanaan

No Dx. Kep Tujuan dan Rencana Rasional Ttd

kriteria hasil tindakan
1 Nyeri akut b.d Setelah O: Melakukan 1.Mengetahui
agen cedera dilakukan manajemen nyeri: perkembangan
biologis ditandai tindakan kep P:Adanya luka di kondisi pasien
dengan ekspresi 3x24 jam sekitar perineum 2.Memberi
wajah nyeri diharapkan dan genetalia pengaruh
(Domain 12. tingkat nyeri Q:Nyeri seperti di terhadap
Kelas 1. Kode berkurang : iris penurunan tingkat
diagnosis 00132) 1.Manajemen R:Di daerah nyeri
3.Membantu
nyeri perineum
menentukan
2.Terapi S:Skala nyeri 4
pilihan intervensi
relaksasi T:Saat duduk
dan memberikan
3.Terapi N : Terapi
dasar untuk
autogenik autogenik
perbandingan dan
4.Pemberian E:Terapi relaksasi
evaluasi terhadap
analgesik C : Pemberian
terapi
obat analgesic
4.analgetik dapat
mengurangi rasa
nyeri yang
dirasakan klien
2 Resiko infeksi b.d Setelah O: Memonitor 1. Untuk
supresi respon dilakukan TTV: mengetahui
inflamasi ditandai tindakan kep TD: 100/60 keadaan luka dan
dengan stasis 3x24 jam mmHg perkembangannya
cairan tubuh diharapkan N : 80 x/mnt 2.Meminimalkan
(Domain 11. tidak terjadi S : 36,5 C resiko infeksi
Kelas 1. Kode keparahan RR: 20 x/mnt 3.Mengurangi
diagnosis 00004) infeksi : N: Melakukan mikroba bakteri
1.Monitor perawatan post yang dapat
TTV partum menyebabkan
2.Perawatan -pantau luka infeksi
post partum jahitan adanya 4.Pemberian
3.Perawatan kemerahan,cairan antibiotik untuk
 luka atau nanah mencegah
4.Pemberian -Berikan timbulnya infeksi
antibiotik pendidikan ke
pasien tentang
perawatan
payudara
E: Melakukan
perawatan luka
-Berikan
antiseptik
betadine
C: Memberikan
antibiotik

4.Pelaksanaan
Dx. Kep Tgl /jam Tindakan Respon Ttd
Nyeri akut b.d Sabtu, 1. Melakukan S: Pasien
agen cedera 03-11-2018 manajemen nyeri: mengatakan nyeri
biologis ditandai Jam: 20.00 P:Adanya luka jahit berkurang
dengan ekspresi wib sekitar perineum dengan diukur
wajah nyeri Q:Nyeri seperti di iris skala nyeri 2
(Domain 12. Kelas R:Di daerah perineum O: Ekspresi
1. Kode diagnosis S:Skala nyeri 2 wajah tidak
00132) T:Saat duduk meringis
2.Melakukan terapi -TD: 110/60
autogenik mmHg
3.Melakukan terapi N : 80 x/mnt
relaksasi: S : 36,5 C
-Genggam jari RR : 20 x/mnt
4.Memberikan obat -Pasien
analgesic melakukan terapi
relaksasi gengam
jari
-Memberikan
obat asam
mefenamat
Resiko infeksi b.d Sabtu, 1. Memonitor TTV: S: Pasien
supresi respon 03-11-2018 TD: 100/60 mmHg mengatakan luka
inflamasi ditandai Jam: 20.00 N: 86 x/mnt di sekitar
dengan stasis wib S: 36,5 C perineum tidak
cairan tubuh RR: 20 x/mnt bernanah
(Domain 11. Kelas 2.Melakukan perawatan O: Saat rawat
1. Kode diagnosis post partum luka tidah ada
00004) -Memantau luka jahit pus
adanya -Memberikan
kemerahan,cairan atau obat cefadroxil
nanah
-Mengajarkan tentang
manfaat ASI
3.Melakukan perawatan
luka dengan betadine
4.Memberikan antibiotik

5.Evaluasi

No Hari/tanggal Jam Catatan perkembangan Ttd

1 Senin, Jam 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri
05-11-2018 berkurang dengan diukur skala nyeri
2
O: Ekspresi wajah tidak meringis
-TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
RR : 20 x/mnt
-Pasien melakukan terapi relaksasi
genggam jari
-Memberikan obat asam mefenamat
A: Partus normal dengan indikasi
KPD
P: Lanjutkan intervensi
2 Senin, Jam 09.00 S: Pasien mengatakan luka disekitar
05-11-2018 perineum tidak bernanah
O: Saat di rawat luka terlihat bersih,
tidah ada pus
-Memberikan obat cefadroxil
A: Partus normal dengan indikasi
KPD
P: Lanjutkan intervensi