Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

SEORANG WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN VERTIGO BERAT DAN


DISPEPSIA VOMITUS

Disusun oleh:
dr. Asilia Sukma Yanthi

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2018
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN VERTIGO BERAT DAN
DISPEPSIA VOMITUS

Diajukan untuk memenuhi tugas


Program Internship Dokter Indonesia
Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui
Pada tanggal: 12 Febuari 2019

Disusun oleh:

dr. Asilia Sukma Yanthi

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

2
BAB I
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. M
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Karanggayam, Kebumen
No. RM : 72607
Tanggal masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng : 11 Februari 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pusing berputar dan rasa panas di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan pusing berputar dan rasa
panas di ulu hati sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin
memberat. Keluhan lain seperti mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), nyeri pada daerah
telinga (-). Riwayat trauma kepala sebelumnya juga disangkal. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan batuk ± 1 minggu SMRS, dahak (-), pilek (-), demam (-).

3
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan


Pasien mengaku akhir-akhir ini nafsu makan berkurang. Riwayat merokok (-), konsumsi
alkohol (-), olahraga (-).

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,5 oC (aksila)
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Kesan gizi baik
 Kepala : mesocephal
 Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil
langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik
(-/-).

4
 Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung
(-)
 Mulut : lidah basah, tidak hiperemis.
 Telinga : deformitas (-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
 Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
 KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
 Kulit : tidak ada kelainan.
 Toraks : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-)
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
 Pulmo
Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi
napas vesikuler, rhonki basah halus basal paru (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Simetris, datar, lemas. Nyeri tekan epigastrik (+), massa (-), hati tidak teraba, limpa
tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal
 Alat Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa

5
 Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot
(-/-), turgor baik.
 Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi
otot (-/-), turgor baik.
 Status Neurologis
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4 V5 M6
- Nervus cranialis
- N. I : Normal
- N. II : Visus tidak dilakukan, lapang pandang dalam batas normal.
- N. III, IV, VI : Ptosis (-/-), pupil 3mm/3mm, bulat, isokor, reflek cahaya tidak
dilakukan.
- N. V : gerakan motorik dan sensibilitas tidak ada kelainan.
- N. VII : tidak ada kelainan.
- N. VIII : pendengaran dalam batas normal, nistagmus (-/-)
- N. IX, X : tidak ada kelainan.
- N. XI : tidak ada kelainan.
- N. XII : tidak ada kelainan.
- Motorik : eutrofi, normotonus, refleks fisiologis & patologis tidak
dilakukan
Kekuatan motorik
5 5
5 5
- Sensorik : tidak ada kelainan.
- Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-), lassegue (-), kernig (-), Brudzinski I (-),
Brudzinzki II (-).

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 11 Februari 2019


HASIL NILAI UNIT
HEMATOLOGI RUJUKAN
Hemoglobin 12,8 14-18 gr/l
Leukosit 12.000 3,600-11,000 /mm3
Trombosit 121.000 150,000-500,000 /mm3
HCT 37 37.0-50.0 [%]
Eritrosit 4,42 4,4 – 5,9 Juta/mm3
GDS 102 70-120 mg/dl
SGOT 66 0 - 35 U/I
SGPT 28 0 - 35 U/I

RESUME

Pasien datang ke dengan keluhan pusing berputar dan rasa panas di ulu hati sejak 2 minggu
SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin memberat. Mual (+), batuk(+) ± 1 minggu
SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini nafsu makan berkurang. Pemeriksaan fisik ditemukan
nyeri tekan epigastric (+), status neurologis tidak ada kelainan. Hasil laboratorium dalam batas
normal.

DIAGNOSIS

Vertigo berat dengan dispepsia vomitus

TATALAKSANA

1. Rawat Inap bangsal biasa

7
2. Inf. RL 20 tpm
3. Inj. Ondansetron 2 x 1 A
4. Inj. Ranitidin 2 x 1 A
5. Syr. Antasyd 3 x 2 cth
6. Tab. Betahistin 3 x 1
7. Syr. OBH 3 X 2 CTH

FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
30/1/18 Sesak Sens: CM Asma bronkial  O2 3 – 4 lpm
menurun TD: 100/70mmHg  Infus RL 20 tpm
HR:80x/menit  Inj. Aminophilin 1
RR:26x/menit amp/24 jam
Suhu : 36 oC (aksila)  Nebulizer flexotic +
Ventolin/ 8jam (bila
Kepala: Mata: sesak)
anemis (-/-) ikterik (-  Salbutamol 3 x 2 mg
/-)  Cefixime 2 x 100 mg
Leher: TVJ (R+2  Ambroxol 3 x 1
cmH20)
 Metil prednisolon 3 x 4
Thorax:
mg
Cor : S1, S2 (+)
 Diet Nasi TKTP
regular,
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (+/+),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,

8
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

31/1/18 Sesak Sens: CM Asma bronkial  O2 3 – 4 lpm


menurun, TD: 100/80mmHg  Infus RL 20 tpm
dan batuk HR:80x/menit  Inj. Aminophilin 1
RR:22x/menit amp/24 jam
Suhu : 36 oC (aksila)  Nebulizer flexotic +
Ventolin/ 8jam (bila
Kepala: Mata: sesak)
anemis (-/-) ikterik (-  Salbutamol 3 x 2 mg
/-)  Cefixime 2 x 100 mg
Leher: TVJ (R+2  Ambroxol 3 x 1
cmH20)
 Metil prednisolon 3 x 4
Thorax:
mg
Cor : S1, S2 (+)
 Observasi sesak
regular,
 Diet Nasi TKTP
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (+/+),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

1/2/18 Sesak (-) Sens: CM Asma bronkial BLPL


TD: 110/70mmHg Obat pulang :
HR:88x/menit  Cefixime 2 x 100 mg
RR:20x/menit  Aminofilin 150 mg
Suhu : 36 oC (aksila) Salbutamol 1 mg
GG 100 mg

9
Kepala: Mata: (Caps 2 x 1)
anemis (-/-) ikterik (-  Metil prednisolon 2 x 4
/-) mg
Leher: TVJ (R+2
cmH20)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular,
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (-/-),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

10